費(fèi)俊梁，蔣純志，王黎明，梁斌

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院骨科，江蘇南京 210006)

·論 著·

跟骨外側(cè)T形切口入路治療Sanders Ⅳ型跟骨骨折

費(fèi)俊梁，蔣純志，王黎明，梁斌

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院骨科，江蘇南京 210006)

目的：探討采用跟骨外側(cè)T形切口入路，結(jié)合跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定治療Sanders Ⅳ型跟骨骨折的臨床療效。方法:2012年1月至2014年6月采用經(jīng)跟骨外側(cè)T形切口治療Sanders Ⅳ型跟骨骨折，并收集同期采用改良外側(cè)L形入路病例進(jìn)行回顧性研究。其中外側(cè)T形入路、改良外側(cè)L形入路各44例；術(shù)后隨訪，X線復(fù)查，測量B?hler角和Gissane角并進(jìn)行比較，根據(jù)美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(AOFAS)踝與后足功能評分評價療效。結(jié)果:隨訪時間8 ～20個月，平均(14±3.2)個月。術(shù)后關(guān)節(jié)面復(fù)位良好， 跟骨B?hler角和Gissane角恢復(fù)滿意，無骨折不愈合、無內(nèi)固定物折斷等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后T形切口組發(fā)生3例皮膚壞死、1例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；L切口組發(fā)生4例皮膚壞死，3例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。術(shù)后6個月根據(jù)AOFAS踝與后足功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評分，T形切口組優(yōu)良率為87.8%，AOFAS評分為(88.2±9.1)分；L形切口組優(yōu)良率為78.7%，AOFAS評分為(80.1±7.6)分。兩組AOFAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.3，P<0.05)。結(jié)論:跟骨外側(cè)T形切口能很好暴露骨折部位，使關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意，利于跟骨解剖形態(tài)的恢復(fù)，傷口并發(fā)癥少，結(jié)合跟骨解剖鎖定鋼板牢固固定，是治療Sanders Ⅳ型跟骨骨折的一種較理想的方法。

T型切口； 跟骨； 骨折固定術(shù)； 鎖定鋼板； 手術(shù)后并發(fā)癥

隨著高能量損傷增多，Sanders Ⅳ型跟骨骨折的病例越來越常見，其關(guān)節(jié)面粉碎移位明顯，手術(shù)要求解剖復(fù)位，否則術(shù)后會出現(xiàn)負(fù)重行走時足跟部疼痛，嚴(yán)重患者將發(fā)生距下關(guān)節(jié)炎。因跟骨及周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，局部軟組織覆蓋差，故治療困難，且后遺癥多，預(yù)后較差[1]。Regazzoni和Benirschke等[2]提出的改良外側(cè)L形切口雖然減少了跟骨術(shù)后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生，但對顯露跟骰關(guān)節(jié)面及復(fù)雜的距下關(guān)節(jié)面損傷不具優(yōu)勢。2012年1月至2014年6月我們采用外側(cè)T形入路結(jié)合跟骨解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療Sanders Ⅳ型跟骨骨折，療效滿意。對獲得隨訪的患者資料進(jìn)行回顧性研究，并與同期采用改良外側(cè)L形入路者進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組Sanders Ⅳ型跟骨新鮮閉合骨折患者88例(96足)，年齡19～55歲，平均39.3歲。致傷原因：高處墜落傷70例，交通傷18例。其中外側(cè)T形入路組44例(49足)，男32例36足，女性12例13足，其中包括雙側(cè)跟骨骨折5例，左側(cè)21例，右側(cè)18例；改良外側(cè)L形入路44例(47足)，男30例33足，女14例14足，其中包括雙側(cè)跟骨骨折3例，左側(cè)21例，右側(cè)20例；術(shù)前常規(guī)攝跟骨側(cè)位、軸位X 線片和足部正位、斜位X 線片以及跟骨CT 三維重建。受傷至手術(shù)時間6～11 d，平均8 d。所有手術(shù)均由高年資副主任醫(yī)師及以上完成。

1.2 T型入路手術(shù)方法

跟骨外側(cè)T 形切口設(shè)計方法:切口垂直臂距跟腱前緣5 mm始于外踝尖止于足背皮膚與足底皮膚紅白交界處，水平臂位外踝尖與紅白交界處中點(diǎn)的水平線，遠(yuǎn)端略弧向跗骨竇，手術(shù)刀一次性切開全厚皮瓣。水平切口邊緣特別是T形交接處可適當(dāng)保留一部分跟骨骨膜，備皮膚壞死后直接植皮，近心端全層皮瓣向上方游離約2.5 cm，遠(yuǎn)端全層皮瓣向下方游離約2 cm，向近段銳性分離踇短伸肌止點(diǎn)，保護(hù)腓骨長短肌肌腱，手術(shù)中僅需齒拉鉤即可顯露跗骨竇，暴露跟骨外側(cè)壁及跟距、跟骰關(guān)節(jié)。撬起膨起的外側(cè)壁骨塊，撬撥頂起塌陷旋轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)面骨塊，跗骨竇處使用骨撬可看到內(nèi)側(cè)部分載距突，有利于載距突的解剖復(fù)位，并以距骨下關(guān)節(jié)面為模板復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面，恢復(fù)Gissane 角，克氏針臨時固定；于跟骨結(jié)節(jié)處插入施氏針，向下向后牽拉并縱向擠壓跟骨，恢復(fù)跟骨的高度和寬度，糾正B?hler角及內(nèi)翻畸形。復(fù)位跟骨外側(cè)壁，然后用C型臂X線機(jī)透視跟骨側(cè)位、軸位，確定復(fù)位滿意后選取合適的跟骨鎖定鋼板及螺釘固定，全層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

抬高患足，彈力繃帶適度加壓固定。術(shù)后2 d去除引流，14 d切口拆線，記錄早期并發(fā)癥。1周后開始踝關(guān)節(jié)的主動屈伸活動，3 周后開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)跖屈、 內(nèi)翻、外翻、背伸活動。8 周患足開始部分負(fù)重行走，X線復(fù)查骨折愈合后完全負(fù)重行走，采用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(AOFAS)踝與后足功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評分，并測量術(shù)后6個月跟骨B?hler角和Gissane角。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

隨訪時間8 ～20個月，平均(14±3.2)個月。術(shù)后復(fù)查X線：關(guān)節(jié)面復(fù)位良好， 跟骨B?hler角和Gissane角恢復(fù)滿意 ，無骨折不愈合、無內(nèi)固定物折斷等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，骨折愈合時間為8 ～15周，平均(10.3±3.6)周。術(shù)后T型切口組3例發(fā)生皮膚壞死：1例皮緣約1 cm×2 cm表皮壞死，換藥治療后5周表皮愈合， 1例清創(chuàng)后原位植皮傷口愈合，1例清創(chuàng)后轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面；L型切口組發(fā)生4例皮膚壞死：2例皮緣L型拐角處表皮壞死，換藥治療后4周表皮愈合，2例清創(chuàng)后行局部推進(jìn)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后6個月B?hler角分別為T型切口組35.9°±1.7°， L形切口組35.8°±1.8°，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.78，P>0.05)，Gissane角分別為T形切口組130.30°±8.60°、L形切口組130.20°±8.10°，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.09，P>0.05)。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎T形切口組1例， L形切口組3例。術(shù)后6個月根據(jù)AOFAS踝與后足功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評分，T形切口組：優(yōu)28足，良15足，可4足，差2足，優(yōu)良率為87.8%，AOFAS踝與后足功能評分(88.2±9.1)分；L形切口組：優(yōu)21足，良16足，可6足，差4足，優(yōu)良率為78.7% ，AOFAS踝與后足功能評分(80.1±7.6)分。兩組AOFAS踝與后足功能評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.3，P<0.05)。隨訪中我們發(fā)現(xiàn)行外側(cè)T形皮膚切口的部分患者的確存在足背外側(cè)皮膚感覺的異常，但這對日常生活及足踝部功能并沒有太多影響，也未發(fā)現(xiàn)有癥狀的神經(jīng)瘤。典型病例見圖1。

42歲男性患者高處墜落傷致Sanders Ⅳ型跟骨骨折A.術(shù)前X線； B.術(shù)前CT; C.術(shù)前三維重建； D、E.術(shù)中暴露； F.T形切口； G.術(shù)后X線復(fù)查

圖1 跟骨外側(cè)T形切口入路結(jié)合鎖定鋼板治療Sanders Ⅳ型跟骨骨折的典型病例

Fig 1 Typical case of the lateral calcaneal T-shaped incision combined with locking plate in the treatment of Sanders Ⅳ calcaneal fracture

3 討 論

3.1 跟骨骨折的切口選擇

移位大于2 mm，尤其是累及跟骰及距下關(guān)節(jié)面的跟骨骨折都是手術(shù)治療的指征。1948年P(guān)almer[3]首先應(yīng)用外側(cè)直切口治療跟骨骨折并得到推廣，Benirschke等提出的改良外側(cè)L形切口：起于外踝尖上4 cm，位于腓骨后緣及跟腱之間，切口在足跟與外踝中點(diǎn)轉(zhuǎn)角呈鈍弧形，角度95°～100°延伸走行于外踝與足底之間，因其對外側(cè)血管、腓腸神經(jīng)終末支及腓骨肌腱損傷機(jī)會少，比較符合跟骨外側(cè)解剖特點(diǎn)，目前較為常用。但術(shù)后仍有切口感染、愈合延遲、皮瓣壞死等并發(fā)癥的發(fā)生，對顯露跟骰關(guān)節(jié)面及復(fù)雜的距下關(guān)節(jié)面損傷不具優(yōu)勢，影響其最終療效。這使得很多學(xué)者探討微創(chuàng)小切口手術(shù)治療跟骨骨折[4]，但對于Sanders Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)面粉碎性骨折并不適用。對于伴有跟骰、距下關(guān)節(jié)及跟骨內(nèi)外側(cè)柱均損傷的嚴(yán)重骨折，有學(xué)者建議使用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，但軟組織損傷嚴(yán)重、創(chuàng)傷大、易損傷重要血管神經(jīng)，破壞內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)導(dǎo)致跟骨不穩(wěn)定[5]。跟骨屬于不規(guī)則骨，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，局部軟組織覆蓋差，Sanders Ⅳ型骨折屬高能量損傷，各個關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位的難度比較大， 在跟骨骨折開放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)后出現(xiàn)的切口并發(fā)癥是一個不容忽視的棘手問題，因此選擇一個對于跟骨骨折部位能夠充分地暴露，同時還能盡可能地對跟骨周圍軟組織減少牽拉破壞提供血供保護(hù)的切口至關(guān)重要。

3.2 Sanders Ⅳ型跟骨骨折T型入路的優(yōu)勢

Sanders Ⅳ型跟骨骨折各個關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位難度比較大，手術(shù)應(yīng)盡量解決足跟增寬、平足、骨折明顯移位的問題，T型切口具備如下優(yōu)勢：(1) 跟骨外側(cè)T 形切口能最大范圍地暴露跟骰、距下關(guān)節(jié)面，適度地進(jìn)一步剝離可直視內(nèi)側(cè)載距突，有利于載距突及前、中距下關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，B?hler 角和Gissane 角的恢復(fù)，減少復(fù)位時間。(2) 跟骨外側(cè)T形切口避免過度牽拉周圍軟組織，改良外側(cè)L型切口為暴露手術(shù)視野需在距骨、骰骨上打入克氏針用以牽開皮瓣，以便充分顯露跟骰、距下關(guān)節(jié)面。在跟骰關(guān)節(jié)處把軟組織皮瓣和腓骨肌腱一同翻起，導(dǎo)致軟組織受到了很大的牽張力[6]，易使軟組織容易發(fā)生壞死而致預(yù)后不良。(3) 跟骨外側(cè)T形切口，向切口兩側(cè)各游離2.0～2.5 cm皮瓣，手術(shù)翻起的皮瓣長度較L形切口減少一半，損傷小，軟組織剝離較L形組無明顯增加，更好地保護(hù)了皮瓣遠(yuǎn)端的血運(yùn)，減少切口周圍皮膚的壞死和感染的發(fā)生。(4) T形切口跟骨骨膜局部可適度保留，特別是跟骨后上方近T形交界處，若發(fā)生皮膚壞死可簡單植皮，創(chuàng)面修復(fù)方便。

3.3 鎖定鋼板治療Sanders Ⅳ型跟骨骨折

Sanders Ⅳ型跟骨骨折多為高能量損傷所致，關(guān)節(jié)面粉碎移位明顯，軟組織覆蓋差，治療困難，且并發(fā)癥多，預(yù)后較差。Sanders Ⅳ型跟骨骨折關(guān)節(jié)面碎裂嚴(yán)重，即使術(shù)中對關(guān)節(jié)面進(jìn)行很好地復(fù)位，術(shù)后依然會存在不同程度的塌陷，尤其是普通加壓鋼板固定時，因其本身設(shè)計存在螺釘與鋼板之間的微動，在受到應(yīng)力作用后不可避免地導(dǎo)致固定角度丟失[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中良好的手術(shù)視野暴露，跟骰關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)面精準(zhǔn)的復(fù)位，鎖定鋼板具有較高的強(qiáng)度和穩(wěn)定性[8]，術(shù)后6個月隨訪鎖定鋼板治療Sanders Ⅳ型跟骨骨折能較好地維持跟骨的B?hler 角和Gissane 角，術(shù)后足踝部功能獲得良好的恢復(fù)。

3.4 Sanders Ⅳ型跟骨骨折的術(shù)后并發(fā)癥

關(guān)節(jié)面碎裂嚴(yán)重的Sanders Ⅳ型跟骨骨折良好的復(fù)位固定直接決定了預(yù)后，減少了術(shù)后長期的疼痛、創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，本組研究中4例嚴(yán)重距下關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者后期均選擇距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。本組研究T形切口與L形改良切口術(shù)后皮膚壞死無顯著差異，良好術(shù)前準(zhǔn)備、切口選擇、術(shù)中微創(chuàng)操作、良好的切口周圍血供保護(hù)降低了術(shù)后切口皮膚壞死的發(fā)生率。隨訪中我們發(fā)現(xiàn)行外側(cè)T形皮膚切口的部分患者的確存在足背外側(cè)皮膚感覺的異常，但這對日常生活及足踝部功能并沒有太多影響，亦未發(fā)現(xiàn)有癥狀的神經(jīng)瘤。

采用跟骨外側(cè)T形切口切開復(fù)位鎖定鋼板固定治療Sanders Ⅳ型跟骨骨折能很好地暴露骨折部位，使關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意，利于跟骨解剖形態(tài)的恢復(fù)，傷口并發(fā)癥少，結(jié)合跟骨解剖鎖定鋼板牢固固定是治療Sanders Ⅳ型跟骨骨折的一種較理想的方法。

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Lateral calcaneal T-shaped incision in the treatment of Sanders Ⅳ calcaneal fracture

FEI Jun-liang，JIANG Chun-zhi，WANG Li-ming,LIANG bin

(DepartmentofOrthopaedics，theAffiliatedNanjingHospitalofNanjingMedicalUniversity，Nanjing210006，China)

Objective: To study the clinic effect of the lateral calcaneal T-shaped incision approach combined with locking plate to treat Sanders Ⅳ calcaneal fractures. Methods: From January 2012 to June 2014， 88 cases were collected into our study and were divided into T-shaped incision group and modificated L-shaped incision group.Each group had 44 cases.X-rays were taken in the regular follow-up.The B?hler angle and Gissane angle were measured.The treatment effect was evaluated according to the ankle and hind-foot score of American Orthopaedic Foot and Ankle Socity (AOFAS). Results: The average follow-up period was (14±3.2) months. The recovery of the articular surface reduction and B?ler angles and Gissane angles were satisfied. All fractures healed completely. No other internal fixation complications related fracture. There were 3 cases skin necrosis in T-shaped incision group and 4 cases in L-shaped incision group.There were 1 cases subtalar arthritis in T-shaped incision group and 3 cases in L-shaped incision group. According to the ankle and hind-foot score of AOFAS， the excellent and good rate was 87.8% in T-shaped incision group and 78.7% in L-shaped incision group，there were significant differences between the two groups(t=9.3，P<0.05). Conclusion: The lateral calcaneal T-shaped incision approach can expose the fracture fully and restore the anatomy of the calcaneus and reduce the wound complications，combined with locking plates is an effective method to treat Sanders Ⅳ calcaneal fractures.

T-shaped incision; calcaneus; fracture fixation; locking plates; postoperative complications

2015-02-07

2015-03-18

費(fèi)俊梁(1981-)，男，江蘇南通人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。E-mail:feijunliang@aliyun.com

蔣純志 E-mail:jcz604@163.com

費(fèi)俊梁,蔣純志,王黎明,等.跟骨外側(cè)T形切口入路治療Sanders Ⅳ型跟骨骨折[J].東南大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2015,34(4):597-600.

R683.42

A

1671-6264(2015)04-0597-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.04.021