李曉楠，張苗，，蔣春明，張慶燕，王娟

(1.南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院 腎內(nèi)科，江蘇 南京 210008； 2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 腎內(nèi)科，江蘇 南京 210008)

·論 著·

腹膜透析發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)因素分析

李曉楠1，張苗1，2，蔣春明2，張慶燕2，王娟2

(1.南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院 腎內(nèi)科，江蘇 南京 210008； 2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 腎內(nèi)科，江蘇 南京 210008)

目的:探討腹膜透析(PD)患者并發(fā)肺動(dòng)脈高壓(PH)的發(fā)生率及相關(guān)影響因素，以早期診斷并進(jìn)行臨床干預(yù)。方法：選取2011年1月至2014年11月在我院腎內(nèi)科病房及腹透門(mén)診隨訪的透析齡>3個(gè)月且資料完整的PD患者58例，比較并發(fā)PH(PH組)和無(wú)PH(非PH組)患者的臨床資料、實(shí)驗(yàn)室及心臟彩超檢查指標(biāo)。PH的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)的肺動(dòng)脈壓(PAP)≥35mmHg。結(jié)果：58例PD患者中男性32例， 女性26例，平均PAP為(33.88±8.12)mmHg，PH發(fā)生率為46.55%。PH組平均PAP為(40.74±6.43)mmHg。 PH組與非PH組在年齡、性別組成、透析齡、原發(fā)病、尿素氮、肌酐、尿酸、鈣、磷、鐵蛋白、C反應(yīng)蛋白、尿量、殘余腎功能、總Ccr 、4h腹透液與血肌酐比值(4hD/PCr)、每周Kt/v等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在血紅蛋白、白蛋白、甲狀旁腺激素、B型尿鈉肽、左心室質(zhì)量指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)(EF)、左室舒張內(nèi)徑(LVDd)和左室收縮內(nèi)徑等方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)以上因素進(jìn)行二分類Logistic回歸分析顯示，血紅蛋白、白蛋白、EF的下降和LVDd的升高是PD患者并發(fā)PH的危險(xiǎn)因素。結(jié)論：PD患者并發(fā)PH者并不少見(jiàn)，貧血、低白蛋白血癥、EF的下降及LVDd的增加是PD患者并發(fā)PH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

腹膜透析； 肺動(dòng)脈高壓； 危險(xiǎn)因素

眾所周知，心血管系統(tǒng)并發(fā)癥是慢性腎臟病5期(chronic kidney disease stage 5，CKD5) 患者最主要的致死原因。肺動(dòng)脈高壓(pulmonary hypertension，PH)是其中較常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，其進(jìn)行性發(fā)展常導(dǎo)致右心衰竭甚至心源性猝死。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，CKD5患者PH的發(fā)病率波動(dòng)在25%～48.6%[1-5]，明顯高于普通人群。近年來(lái)，隨著腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)技術(shù)和設(shè)備的不斷改進(jìn)，PD患者的生存率越來(lái)越高，PD相關(guān)性腹膜炎、漂管等并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸下降。因此，越來(lái)越多的CKD5患者選擇PD。但PD患者并發(fā)PH尚未得到人們足夠的重視，相關(guān)文獻(xiàn)較少。2008年，美國(guó)Dana Point肺高血壓國(guó)際研討會(huì)上將CKD5透析相關(guān)性PH歸為第5類(未明原因多因素所致PH)。本研究旨在探討PD患者PH的發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便早期診斷PH并進(jìn)行臨床干預(yù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

我院2011年1月至2014年11月共有220例PD患者，其中33例轉(zhuǎn)血透，7例轉(zhuǎn)腎移植，32例死亡，2例 腎功能改善后退出PD。數(shù)據(jù)收集期間在透人數(shù)為152人，既往有肺部疾病者16例，Ⅱ型心腎綜合征35例，既往行血透者8例，透析齡<3個(gè)月者12例，資料不完整影響判斷者28例，近1個(gè)月發(fā)生腹膜炎者20例，以上均為排除對(duì)象。對(duì)符合入組條件的58例PD患者進(jìn)行回顧性研究，參照美國(guó)心臟超聲協(xié)會(huì)右心檢測(cè)指南將肺動(dòng)脈壓(PAP)≥35mmHg作為PH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1) 年齡≥18歲；(2) 采用持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)，透析齡>3個(gè)月，每日累計(jì)透析液用量為6～8L；(3) 有完整的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及超聲心動(dòng)圖資料，并接受PAP測(cè)定。(4) 排除慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、胸廓或肺實(shí)質(zhì)病變、心肌梗死、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、中重度心臟瓣膜病者、左室射血分?jǐn)?shù)(EF)<40%、自身免疫性疾病、HIV陽(yáng)性者及既往行血液透析的患者。

1.3 方法

1.3.1數(shù)據(jù)收集 相關(guān)數(shù)據(jù)均通過(guò)回顧性查閱既往病歷及門(mén)診隨訪資料獲得，PD患者超聲心動(dòng)圖及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)取得時(shí)間前后相差不超過(guò)1周。所有患者于穩(wěn)定狀態(tài)下行腹膜平衡試驗(yàn)，測(cè)每周Kt/V、總Ccr、殘余腎功能等。超聲心動(dòng)圖評(píng)估PAP的具體方法如下：在心尖或胸骨旁四腔心切面應(yīng)用連續(xù)多普勒超聲記錄收縮期三尖瓣最大返流速度Vmax，根據(jù)Bernoulli簡(jiǎn)化方程將其轉(zhuǎn)換成最大壓力階差(pressure gradient，PG)：PG=4V2max;PAP=PG+右心房壓[7]。

1.3.2觀察指標(biāo) 對(duì)理論上可能影響到PAP的相關(guān)因素進(jìn)行觀察，包括：(1) 臨床指標(biāo)：性別、年齡、透析齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、CKD的原發(fā)病、尿量、收縮壓、舒張壓及吸煙、飲酒史。(2) 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血紅蛋白、鐵蛋白、血漿甲狀旁腺激素、血鈣、血磷、空腹血糖、膽固醇、甘油三酯、白蛋白、堿性磷酸酶、尿素氮、肌酐、尿酸、C-反應(yīng)蛋白、4hD/PCr、尿量、殘余腎功能(residual renal function，RRF)、總Ccr 、每周Kt/v等。(3) 心臟彩超指標(biāo)：EF、PAP、左室舒張內(nèi)徑(left ventricular diastolic diameter，LVDd)、左室收縮內(nèi)徑(left ventricular systolic diameter，LVDs)、左房?jī)?nèi)徑(left atrial diameter，LAD)、左室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間差異采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)計(jì)量資料組間差異采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)采用M(1/4，3/4)表示。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，結(jié)果以百分比表示。危險(xiǎn)因素分析采用二分類Logistic回歸分析。P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果

58例PD患者中，27例(46.55%)有PH。PH組與非PH組PAP分別為(40.74±6.43 )vs(27.90±3.18)mmHg。男32例(55.17%)，女26例(44.83%)，平均年齡(55.34±14.49)歲，原發(fā)病為慢性小球腎炎35例 (60.34%)，糖尿病腎病9例(15.52%)，高血壓腎病13例(22.41%)，其他1例(1.73%)。PET結(jié)果顯示高轉(zhuǎn)運(yùn)者10例(17.24%)，高平均轉(zhuǎn)運(yùn)者30例(51.72%)，低平均轉(zhuǎn)運(yùn)者15例(25.86%)，低轉(zhuǎn)運(yùn)者3例(5.17%)。56例患者服用降壓藥物，其中10例使用單藥，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體Ⅱ阻滯劑(ARB)5例、鈣離子拮抗劑(CCB)3例、β受體阻滯劑2例。48例聯(lián)合兩種或兩種以上降壓藥物，主要為CCB聯(lián)合ARB類。

2.2 兩組患者資料分析結(jié)果比較見(jiàn)表1～3。

表1 PH組與非PH組臨床指標(biāo)的比較

表2 PH組與非PH組實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)指標(biāo)的比較

表3 PH組與非PH組心臟彩超指標(biāo)的比較

2.3 PD患者并發(fā)PH的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

將兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的相關(guān)因素納入二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示血紅蛋白、白蛋白、EF的下降及LVDd的增加與PD患者并發(fā)PH顯著相關(guān)(表4)。

表4 PH相關(guān)危險(xiǎn)因素的二分類Logistic回歸分析

3 討 論

PH是終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是患者死亡獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。目前關(guān)于維持性PD患者PH發(fā)生的研究報(bào)道并不多。我們的研究發(fā)現(xiàn)PD患者PH的發(fā)生率可高達(dá)46.55%，較以往研究數(shù)據(jù)偏高[8-17]，可能與入組標(biāo)準(zhǔn)、分析方法、種族及地域差異有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，血紅蛋白、白蛋白及EF的下降和LVDd的增加是PD患者并發(fā)PH發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

到目前為止，PD患者PH發(fā)生的具體機(jī)制還未完全闡明，可能與肺血管收縮、細(xì)胞增殖及血栓形成有關(guān)。目前臨床上治療用藥包括前列環(huán)素類、內(nèi)皮素受體拮抗劑、5-磷酸二酯酶抑制劑等，但治療效果欠佳。常用降壓藥(除鈣離子拮抗劑可能稍有影響外)對(duì)PAP無(wú)明顯影響，且本研究納入對(duì)象血壓控制水平波動(dòng)不大，故降壓藥物的使用對(duì)PH的影響可忽略不計(jì)。以往的研究證實(shí)，容量超負(fù)荷是導(dǎo)致其發(fā)生發(fā)展的重要原因。本研究重點(diǎn)對(duì)B型尿鈉肽、LAD、左室EF、LVDd等與容量負(fù)荷相關(guān)的指標(biāo)進(jìn)行研究。PD患者隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，RRF、腹膜超濾能力下降，透析充分性下降，易導(dǎo)致容量超負(fù)荷，引起心臟收縮和舒張功能障礙，增加PH發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。高容量負(fù)荷可導(dǎo)致左室壁的牽拉及左心室心肌細(xì)胞的增生，引起B(yǎng)型尿鈉肽分泌增加。左心收縮功能減退可引起左房壓力增加、肺循環(huán)淤血等血流動(dòng)力學(xué)改變，進(jìn)而引起肺血管硬化、管腔狹窄，最終導(dǎo)致PH的形成。本研究關(guān)于EF這一反映左心收縮功能指標(biāo)的研究結(jié)果與國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)[17-18]報(bào)道結(jié)果相同，即合并PH患者EF較非PH患者偏低。Abdelwhab等[10]對(duì)76例CKD5患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示PH者有76.7%存在左心室舒張功能障礙。LVMI為左室肥大指標(biāo)，反映心臟舒張功能。楊青梅等[19]研究證實(shí)CKD患者LVMI增加，普遍存在左室肥大。但Agarwal[17]研究顯示PD患者中LVMI在PH組及非PH組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果相同。

長(zhǎng)期慢性貧血可引起機(jī)體代償性高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，心輸出量增加，易導(dǎo)致PH的發(fā)生。相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果顯示PH患者血紅蛋白水平較非PH者偏低[12]，與本研究結(jié)果相同。然而，也有報(bào)道稱未發(fā)現(xiàn)貧血在血透患者PH組及非PH組的差異[8]，提示貧血在PH發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的作用及程度有待進(jìn)一步研究。

營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥及氧化應(yīng)激在長(zhǎng)期維持性PD患者中很常見(jiàn)，稱為營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥綜合征。白蛋白主要是反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)，PD患者尤其是高轉(zhuǎn)運(yùn)型常伴隨白蛋白的丟失，導(dǎo)致細(xì)胞外液增多，容量平衡紊亂，且高容量負(fù)荷通過(guò)引起胃腸道黏膜水腫，影響蛋白吸收和抑制肝臟合成白蛋白進(jìn)一步加重低白蛋白血癥，從而增加PH的發(fā)生率[17]。我們的研究結(jié)果也提示白蛋白降低是PH發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與前人的研究結(jié)果一致。提示PD患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)在PH的發(fā)生發(fā)展中至關(guān)重要。C-反應(yīng)蛋白是一種高度敏感的炎癥指標(biāo)，有研究指出其與PD患者心血管事件的發(fā)生有直接關(guān)系[20]，但在本研究中未提示PH組與非PH組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

CKD患者常伴鈣磷代謝紊亂，除能引起代謝性骨病外還會(huì)發(fā)生血管、臟器的轉(zhuǎn)移性鈣化。最常見(jiàn)的是肺血管的鈣化，常引起肺毛細(xì)血管彈性下降，肺循環(huán)阻力增加，從而導(dǎo)致PH的發(fā)生。2007年Kumbar等[3]通過(guò)對(duì)36例PD患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，PH可能與血清磷、鈣磷乘積及甲狀旁腺激素水平有關(guān)。本研究結(jié)果提示，PH的發(fā)生發(fā)展與血漿甲狀旁腺激素呈正相關(guān)。Yigla等[4]對(duì)ESRD患者行ECT檢查，通過(guò)觀察肺組織攝取99mTc-MDP情況發(fā)現(xiàn) 57.1%的患者存在肺血管鈣化，但其與PH之間沒(méi)有相關(guān)性。因此，CKD患者并發(fā)PH與體內(nèi)鈣磷代謝情況之間的關(guān)系有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，PD患者PH的發(fā)生與貧血、低白蛋白血癥、左心功能下降密切相關(guān)。因本研究樣本量小，且為回顧性分析，其發(fā)病機(jī)制及相關(guān)危險(xiǎn)因素仍需大規(guī)模的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及多中心、前瞻性的臨床研究。早期診斷、早期干預(yù)是改善CKD5患者PH預(yù)后的重要措施。

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The related factors of pulmonary hypertension in peritoneal dialysis patients

LI Xiao-nan1，ZHANG Miao1，2，JIANG Chun-ming2，ZHANG Qing-yan2，WANG Juan2

(1.DepartmentofNephrology，theDrumTowerClinicalCollegeofNanjingMedicalUniversity，Nanjing210008，China; 2.DepartmentofNephrology，DrumTowerHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofNanjingUniversity，Nanjing210008，China)

Objective： To investigate the incidence and risk factors of pulmonary hypertension(PH)in patients undergoing peritoneal dialysis(PD). Methods: Between January 2011 and November 2014，58 patients who had received PD therapy for over 3 month and complete clinical data were involved in this study.The clinical data，laboratory and cardiac ultrasound parameters were compared between patients with and without PH. The diagnostic standard of PH is echocardiography pulmonary artery pressure(PAP)≥35mmHg. Results: There were 32 males and 26 females in 58 PD patients，the mean PAP was(33.88±8.12)mmHg.46.55% had PH. Mean PAP of the patients with PH was(40.74±6.43)mmHg(range：35-60mmHg). There were no significant differences regarding age， gender， dialysis duration， primary disease， blood urea nitrogen， serum creatinine， calcium， phosphorus， ferritin， C-reactive protein， urine volume， residual renal function， total creatinine clearance rate， 4-hour dialysate-to-plasma ratio for creatinine(4hD/PCr)， and total weekly Kt/v between PH group and non-PH group(allP>0.05). Patients with PH had lower ejection fraction(EF)， hemoglobin(Hb)， albumin(ALB) and higher parathyroid， brain natriuretic peptide， left ventricular diastolic diameter(LVDd)， left ventricular systolic diameter and left ventricular mass index than those without PH(allP<0.05). Binary logistic regression analysis revealed that Hb， EF， ALB and LVDd were independent risk factors of PH in PD patients(P<0.05)． Conclusion: PH is highly prevalent in PD patients. The reduction of Hb， ALB， EF and increase of LVDd represent independent risk factors for PH．

peritoneal dialysis; pulmonary hypertension； risk factors

2015-03-18

2015-04-12

李曉楠(1988-)，女，安徽蚌埠人，在讀碩士研究生。E-mail:lxn0522@126.com

張苗 E-mail：zmslp@medmail.com.cn

李曉楠,張苗,蔣春明,等.腹膜透析發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)因素分析[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2015,34(4):588-592.

R459.5； R544.16

A

1671-6264(2015)04-0588-05

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.04．019