王黎明

大前庭導(dǎo)水管綜合征28例發(fā)病特征分析

王黎明

大前庭導(dǎo)水管綜合征;感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失

大前庭導(dǎo)水管綜合征(large vestibular aqueduct syndrome,LVAS)是一種常見(jiàn)的內(nèi)耳畸形。國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，LVAS占先天性內(nèi)耳畸形的31.5%，LVAS占兒童和青少年感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失的1%～12%[1-3]。該綜合征最早由Valvassori和Clemis[3]通過(guò)3700例顳骨連續(xù)分層攝片發(fā)現(xiàn)50例具有前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大并由此命名。健康人的前庭水管位于聽(tīng)囊的封閉骨管，包含內(nèi)淋巴管和內(nèi)淋巴囊，長(zhǎng)度約10 mm。前庭水管自前庭的內(nèi)側(cè)壁向后下方延伸，開口于后顱窩巖骨的后面，呈倒置的J形。健康人前庭水管寬度0.4～1.0 mm(SD=0.17 mm)。目前，大多數(shù)學(xué)者贊成將LVAS定義為從半規(guī)管總腳到前庭水管外口的1/2處直徑>1.5 mm[4,5]。由于LVAS患者一般發(fā)病隱匿，且具有聽(tīng)力波動(dòng)的特點(diǎn)，因此針對(duì)LVAS患者的發(fā)病特點(diǎn)、聽(tīng)力變化規(guī)律及高危因素的研究對(duì)預(yù)防LVAS患者聽(tīng)力下降具有重要意義。本研究通過(guò)對(duì)LVAS患者發(fā)病特征的分析，為臨床LVAS患者聽(tīng)力下降的預(yù)防提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 對(duì)28例LVAS的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)。其中男16例(57.1%)，女12例(42.9%)。28例全部為雙側(cè)前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大。其中，1例經(jīng)高分辨率顳骨CT結(jié)合MRI確診，2例經(jīng)高分辨率顳骨CT、結(jié)合耳聾基因檢測(cè)確診，其余25例經(jīng)高分辨率顳骨CT確診。就診時(shí)年齡7～96個(gè)月，平均43個(gè)月，年齡分布：7～24月齡8例(28.6%)；25～36月齡12例(42.9%)；37～48月齡1例(3.6%)；49～60月齡1例(3.6%)；61～72月齡1例(3.6%)；73～84月齡1例(3.6%)；85～96月齡4例(14.3%)。受試者首次就診月齡分布顯示：比病史調(diào)查過(guò)程獲得的平均發(fā)病月齡滯后3.53個(gè)月。就診月齡分布最高的月齡段分別為25～36月齡(42.9%)，13～24月齡(28.6%)，以及85～96月齡(14.3%)，上述3個(gè)月齡段就診的患兒占全部患兒比例的85.8%。

1.2 方法

1.2.1 病史采集 通過(guò)自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷獲得受試者病史資料及受試者母親孕期情況，問(wèn)卷涉及受試者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、首次發(fā)病月齡、首次就診(診斷)月齡、聽(tīng)力損失干預(yù)方式，以及受試者母親孕期疾病等。

1.2.2 聽(tīng)力評(píng)估 獲得受試者純音聽(tīng)閾/小兒行為測(cè)聽(tīng)檢測(cè)結(jié)果(包括0.25～8 kHz范圍每倍頻程氣導(dǎo)聽(tīng)閾，以及0.25～4 kHz范圍內(nèi)每倍頻程骨導(dǎo)聽(tīng)閾、聲導(dǎo)抗測(cè)試，0.5～4 kHz范圍內(nèi)每倍頻程穩(wěn)態(tài)聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位測(cè)試、聽(tīng)性腦干反應(yīng)測(cè)聽(tīng)和畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射測(cè)試。

1.2.3 影像檢查評(píng)估 受試者行顳骨橫斷面高分辨率薄層CT掃描,均在CT圖像上測(cè)量前庭導(dǎo)水管中段(總腳至前庭導(dǎo)水管外口之間中點(diǎn))的最大管徑寬度。高分辨率顳骨橫斷面CT掃描條件：層厚1.0～2.0 mm，間隔1.0～2.0 mm，120 kV，100 mA，掃描時(shí)間2 s，矩陣512×512，窗寬2000～3000 Hu，窗位150～200 Hu，以骨算法重建，掃描范圍以聽(tīng)眶上線為基線向上連續(xù)掃描。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，原始數(shù)據(jù)采用雙份錄入。分析中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 結(jié)果

1.4.1 聽(tīng)力損失分布特征 LVAS患者全部為雙耳聽(tīng)力下降，且均為感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失(2例處于發(fā)病期受試者低頻出現(xiàn)骨氣導(dǎo)差，而聲導(dǎo)抗測(cè)試顯示其聽(tīng)力損失為感音神經(jīng)性)，其中高頻下降型占81.0%，平坦型9.8%，U型9.2%。受試者聽(tīng)力閾值分布(表1)。

表1 大前庭導(dǎo)水管綜合征28例雙耳各頻率平均裸耳聽(tīng)閾 (dB HL；±s)

1.4.2 發(fā)病誘因 LVAS患者往往在幼年時(shí)期即開始出現(xiàn)不同程度的聽(tīng)力障礙,多呈漸進(jìn)性加重。由于部分LVAS患者在發(fā)病初期聽(tīng)力損失程度較輕，容易被家長(zhǎng)忽視。18例有波動(dòng)性聽(tīng)力下降史,16 例發(fā)病前有感冒史,4 例有頭部外傷史，2例表現(xiàn)為聽(tīng)力損失突然加重。感冒、頭部外傷以及遺傳因素是本組LVAS患者發(fā)病誘因。

1.4.3 高分辨率顳骨CT特征 高分辨顳骨CT掃描顯示，28例受試者中單純前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大者24例，同時(shí)伴有半規(guī)管畸形者2例(4耳)，伴耳蝸畸形者2例(4耳)。在橫斷面CT圖像上, 28例均發(fā)現(xiàn)前庭層面巖骨后緣前庭導(dǎo)水管呈不同程度擴(kuò)大,表現(xiàn)有深大三角形、裂隙狀或粗管狀,邊緣清晰的明顯骨缺損影,部分與前庭或總腳相通,合并總腳的擴(kuò)大。前庭導(dǎo)水管中段寬度范圍為112～408 mm,平均214 mm。

1.4.4 高危因素 先兆流產(chǎn)發(fā)生率為3.6%，預(yù)期感染為10.7%，新生兒肺炎為3.6%，新生兒黃疸為14.3%，家族史為14.3%，孕期感冒、發(fā)熱為57.2%。新生兒黃疸、家族史，以及受試者母親孕早期感冒發(fā)熱是發(fā)病率最高的前三位因素。

2 討 論

LVAS患者出生時(shí)往往聽(tīng)力正?；蛴幸欢ǖ穆?tīng)力基礎(chǔ)，通常聽(tīng)力在后天呈波動(dòng)性漸進(jìn)性下降，常累及雙耳，造成不同程度的聽(tīng)力障礙。由于發(fā)病隱匿，往往被家長(zhǎng)忽略。本組受試者中18例有波動(dòng)性聽(tīng)力下降史，占受試者總數(shù)的64.3%，而平均就診年齡已經(jīng)為51.81個(gè)月，就診時(shí)受試者平均聽(tīng)力已經(jīng)較重，往往導(dǎo)致助聽(tīng)器配戴效果不佳，部分患者需要考慮人工耳蝸置入。因此，隨著高分辨率顳骨CT技術(shù)的成熟和聽(tīng)力學(xué)診斷技術(shù)的快速發(fā)展，LVAS患兒的早期發(fā)現(xiàn)、避免聽(tīng)力下降的誘因和危險(xiǎn)因素、有效保護(hù)其殘余聽(tīng)力等方面均值得關(guān)注。有學(xué)者提出，對(duì)不明原因的進(jìn)行性波動(dòng)性聽(tīng)力下降或不能完全用其他疾病解釋的嚴(yán)重感音神經(jīng)性聾患者,均應(yīng)行影像學(xué)檢查,以免誤診或漏診[6]。

本研究顯示，有家族史者具有較高的致病可能性，該結(jié)果和趙亞麗等[7]報(bào)道一致。文獻(xiàn)[7]對(duì)95例LVAS核心家系的基因分析顯示,93個(gè)家系發(fā)生SLC26A4基因的突變,約占97.9%。其研究揭示，中國(guó)人LVAS的SLC26A4基因突變具有很大的異質(zhì)性：95個(gè)核心家系檢測(cè)到遍布于17個(gè)外顯子的38種突變,表明中國(guó)人LVAS的發(fā)病主要受遺傳因素影響。因此，LVAS患兒家長(zhǎng)在再次生育時(shí)應(yīng)接受遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷。

本研究結(jié)果顯示，孕早期發(fā)熱感冒和LVAS顯著相關(guān)，本研究和前期報(bào)道一致。據(jù)董雪蕾等[8]報(bào)道，孕期因素可能是導(dǎo)致LVAS的重要因素，提出前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大可能是內(nèi)淋巴管的胚胎發(fā)育被遏止和畸變的結(jié)果。發(fā)育過(guò)程中，前庭導(dǎo)水管在胚胎期較短且較直，后逐漸變狹長(zhǎng)呈J形。如果胚胎在早期出現(xiàn)影響內(nèi)耳發(fā)育的因素，則可能使前庭導(dǎo)水管停滯在胚胎期的寬大狀態(tài)。由此，避免孕期危險(xiǎn)因素對(duì)LVAS的預(yù)防具有積極意義。

本研究提示，頭部外傷是LVAS發(fā)病和導(dǎo)致聽(tīng)力波動(dòng)的重要誘因。關(guān)于外傷導(dǎo)致聽(tīng)力下降的機(jī)制尚未完全明確，目前的解釋可能與內(nèi)外淋巴液混合相關(guān)，即當(dāng)前庭水管擴(kuò)大而耳蝸水管正常時(shí),頭部外傷可導(dǎo)致腦脊液壓力波動(dòng),經(jīng)擴(kuò)大的前庭水管傳至內(nèi)耳使膜迷路破裂,內(nèi)外淋巴液混和,損害神經(jīng)上皮細(xì)胞,導(dǎo)致聽(tīng)力下降。目前尚無(wú)措施可以阻止LVAS 患者聽(tīng)力的進(jìn)行性下降，但掌握LVAS發(fā)病特征，給予家長(zhǎng)針對(duì)性指導(dǎo)，避免頭部創(chuàng)傷和使顱內(nèi)壓升高的運(yùn)動(dòng),預(yù)防感冒,忌用耳毒性藥物,對(duì)預(yù)防聽(tīng)力下降具有積極意義。

[1] 廉能靜,諸小儂,蘭寶森,等. 大前庭導(dǎo)水管綜合征55例報(bào)告[J].臨床耳鼻咽喉雜志,1995,9(5):293-294.

[2] Arcand P, Desrosiers M, Dube J,etal. The large vestibular aqueduct syndrome and sensorineural hearing loss in the pediatric population[J].J Otolaryngol, 1991, 20: 247- 250.

[3] Valvassori G E, Clemis J D. The large vestibular aqueduct syndrome[J]. Laryngoscope, 1978,88(5):723-728.

[4] Emmett J R. The large vestibular aqueduct syndrome[J]. Am J Otol, 1985,6:387-403.

[5] Zalzal G, Tomaski S, Vezina L,etal. Enlarged vestibular aqueduct and sensorineural hearing loss in childhood[J] .Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1995, 121:23-28.

[6] 何曉崢,許耀東,龔 堅(jiān),等.大前庭導(dǎo)水管綜合征9例臨床分析[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2006,20(3):212-214.

[7] 趙亞麗,王秋菊,李慶忠,等. 95例前庭水管擴(kuò)大核心家系SLC26A4基因特異突變圖譜[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志,2008,16(3):171-177.

[8] 董雪蕾，蔣月星，董明敏，等.大前庭導(dǎo)水管綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)因素[J].中國(guó)民政醫(yī)學(xué)雜志, 2001,13(2):77-79.

(2014-11-20收稿 2015-01-20修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

王黎明，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail:wlm19771129@163.com

101500，首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院耳鼻喉科

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