張 平，江 軍，周 雯，徐利俠，綦利平，陳 亮，王錦飛，袁 林

急性重癥胰腺炎早期通腑胰膽湯治療效果

張 平，江 軍，周 雯，徐利俠，綦利平，陳 亮，王錦飛，袁 林

目的 觀察急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)早期經(jīng)三腔喂養(yǎng)管給予通腑胰膽湯的治療效果。方法 隨機(jī)將急性重癥胰腺炎患者分為A組(n=22)、B組(n=21)和C 組(n=21)。在給予重癥監(jiān)護(hù)、抗感染、生長(zhǎng)抑素抑制胰腺分泌、液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上，A組早期經(jīng)胃管給予通腑胰膽湯、B組早期經(jīng)三腔喂養(yǎng)管給予通腑胰膽湯、C組為對(duì)照組，經(jīng)胃管給予乳果糖。分別檢測(cè)各組患者在相同時(shí)間點(diǎn)的APACHEII評(píng)分與超敏C反應(yīng)蛋白水平，觀察經(jīng)不同途徑給予中藥或乳果糖時(shí)患者耐受程度、腸道動(dòng)力功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間。結(jié)果 A組和B組在入院后第7天APACHEII評(píng)分、超敏C反應(yīng)蛋白水平明顯低于C組(5.30±2.15vs6.95±2.25,P<0.05; 5.45±1.80vs6.95±2.25,P<0.05)。早期經(jīng)三腔喂養(yǎng)管給予通腑胰膽湯治療組，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛加重的胃腸道癥狀發(fā)生率明顯低于經(jīng)胃管途徑給藥組(14.3%vs45.5%,P<0.05)，且該組患者的腸道功能恢復(fù)時(shí)間明顯短于經(jīng)胃管給藥組[(6.67±1.49)dvs(8.36±2.54)d,P<0.05]。兩種途徑給予通腑胰膽湯治療組患者的住院時(shí)間顯著短于乳果糖治療組[(15.73±2.68)dvs(19.24±6.42)d,P<0.05;(14.86±2.86)dvs(19.24±6.42)d,P<0.05]。結(jié)論 早期經(jīng)三腔喂養(yǎng)管給予此中藥能明顯提高給藥依從性，減少惡心、嘔吐發(fā)生，縮短腸道功能恢復(fù)時(shí)間，縮短住院時(shí)間，使預(yù)后得到明顯改善。

急性重癥胰腺炎；三腔喂養(yǎng)管；通腑胰膽湯

急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是非常兇險(xiǎn)的一種疾病，病死率高[1]。目前，中藥已被公認(rèn)為治療急性重癥胰腺炎的有效措施[2,3]，且多采用經(jīng)胃管給藥。筆者主要探討早期經(jīng)三腔喂養(yǎng)管給予通腑胰膽湯的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2010-01至2014-05我院消化內(nèi)科收治SAP患者64例，男30例，女34例，年齡27～76歲，平均(51.4±10.8)歲，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]。64例SAP患者按入院順序編號(hào)，再按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成3組(表1)，即經(jīng)胃管給予通腑胰膽湯組(A組)、經(jīng)三腔喂養(yǎng)管給予通腑胰膽湯組(B組)及經(jīng)胃管給予乳果糖組(C組)。其中膽源性胰腺炎16例，高脂血癥性胰腺炎9例，余下病例病因未能完全明確。

表1 急性重癥胰腺炎患者一般資料及分組情況

注：A組為經(jīng)胃管給予通腑胰膽湯組；B組為經(jīng)三腔喂養(yǎng)管其中的空腸管通道注入通腑胰膽湯；C組為經(jīng)胃管給予乳果糖組

1.2 方法 綜合治療包括重癥監(jiān)護(hù)、抗感染、生長(zhǎng)抑素抑制胰腺分泌、液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡。胃管及三腔喂養(yǎng)管置入時(shí)機(jī)均為一經(jīng)診斷為SAP后立即執(zhí)行，三腔喂養(yǎng)管經(jīng)內(nèi)鏡直視下放置，將胃管端留置在胃中用于胃腸減壓，而空腸管末端置于Treitz韌帶下15～20 cm處[4]，在積極給予穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等綜合治療的同時(shí)，經(jīng)空腸喂養(yǎng)管給予通腑胰膽湯，待腸道功能恢復(fù)后繼之行腸內(nèi)營養(yǎng)。3組給藥量分別為：A組(80 ml， 3/d)、B組(80 ml，3/d)及對(duì)照組C組(15 ml， 3/d)。通腑胰膽湯成分主要為大黃、厚樸、枳殼、木香、大活血、玄胡、赤芍等，每天1劑，煎成240 ml。

1.3 觀察指標(biāo) 入院后常規(guī)監(jiān)測(cè)患者APACHEII評(píng)分、超敏C反應(yīng)蛋白，觀察患者在治療過程中的一般情況(生命體征、惡心嘔吐發(fā)生率、腸道動(dòng)力功能恢復(fù)時(shí)間)及住院天數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 APACHEII評(píng)分和超敏C反應(yīng)蛋白的變化 入院后A組和B組在第7天時(shí)APACHEII評(píng)分顯著較C組降低，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.4591、2.3856，P<0.05)，其余時(shí)段各組APACHEII評(píng)分隨時(shí)間逐漸降低，但各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組SAP患者超敏C反應(yīng)蛋白第7天均較第3天均明顯下降，且第7天時(shí)A組和B組CRP水平明顯低于C組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.6380、4.5342，P<0.05，表2)。

項(xiàng)目例數(shù)第1天第3天第7天第14天第21天APACHEII評(píng)分 A組228.73±2.348.12±2.235.30±2.15①②3.40±1.202.35±1.20 B組218.65±2.088.60±2.155.45±1.80①②3.25±1.532.20±1.12 C組218.68±2.588.58±2.356.95±2.253.50±1.622.50±0.98CRP(mg/L) A組2256.10±41.3215.10±80.154.71±17.6①②-- B組2166.30±34.9215.70±96.447.68±19.3①②-- C組2163.30±32.8227.70±88.277.23±22.8②--

注：A組為經(jīng)胃管給予通腑胰膽湯組；B組為經(jīng)三腔喂養(yǎng)管其中的空腸管通道注入通腑胰膽湯；C組為經(jīng)胃管給予乳果糖組。與C組比較，①P<0.05；與第3天比較，②P<0.05

2.2 胃腸道癥狀及腸道動(dòng)力功能恢復(fù)時(shí)間 B組患者腸道功能恢復(fù)時(shí)間較A組和C組明顯縮短(t=2.6756、3.4274，P<0.05)，且患者惡心、嘔吐、腹痛加重的胃腸道癥狀發(fā)生率較A組和C組明顯減少，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.9486、8.4，P<0.05)，見表3。

2.3 平均住院時(shí)間 A組和B組的平均住院時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.0298，P=0.3092>0.05)，但兩組均較C組明顯縮短(t=-2.8559、-2.3199，P<0.05，表4)。

表3 三組胃腸道癥狀發(fā)生率及腸道功能恢復(fù)時(shí)間的比較

注：A組為經(jīng)胃管給予通腑胰膽湯組；B組為經(jīng)三腔喂養(yǎng)管其中的空腸管通道注入通腑胰膽湯；C組為經(jīng)胃管給予乳果糖組。①A組和B組給藥后患者惡心、嘔吐癥狀或腹痛加重癥狀；②腸鳴音恢復(fù)正常或肛門有自主排便/排氣時(shí)間；與A組和C組比較，③P<0.05

表4 三組患者平均住院時(shí)間的比較 ±s)

注：A組為經(jīng)胃管給予通腑胰膽湯組；B組為經(jīng)三腔喂養(yǎng)管其中的空腸管通道注入通腑胰膽湯；C組為經(jīng)胃管給予乳果糖組，①C組分別與A、B組比較，P<0.05

3 討 論

SAP是非常兇險(xiǎn)的一種疾病，病死率高。其重癥化的機(jī)制主要在于病程早期以病損的胰腺組織作為抗原或炎性刺激，激活巨噬細(xì)胞過度釋放大量促炎細(xì)胞因子，最后促炎和抗炎細(xì)胞因子平衡被破壞，導(dǎo)致炎性反應(yīng)失控，最終出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征及多臟器功能障礙。其中，臟器功能障礙，尤以腸道功能障礙、腎功能障礙、急性呼吸衰竭最早出現(xiàn)、危害最大；而腸功能障礙常發(fā)生在其他器官衰竭之前，它既是多器官衰竭的一種局部表現(xiàn)，又是引發(fā)和加重多器官衰竭的“動(dòng)力部位”和“扳機(jī)因素”，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致腹壓增高，引起腹腔間隔室綜合征，腸道細(xì)菌易位導(dǎo)致腹腔器官缺血、感染，甚至死亡[5]。因此，早期干預(yù)防治腸道功能障礙是SAP治療的重要一環(huán)。目前，應(yīng)用中藥是公認(rèn)的有效措施。

通腑胰膽湯為自擬方，其中除厚樸、枳實(shí)消痞除滿，大黃泄熱通便外，玄胡、白術(shù)、白芍疏肝理氣、柔肝止痛，赤芍、桃仁活血化瘀，砂仁、薏苡仁補(bǔ)脾益氣，全瓜蔞、大腹皮行氣通便。該方主要功效有通里攻下、活血化瘀、清熱解毒，能直接清除腸源性內(nèi)毒素，改善腹腔臟器的供血、減少炎性滲出，促進(jìn)炎性消散，對(duì)腸道免疫屏障、黏膜屏障起保護(hù)作用[6]。臨床常規(guī)給予中藥途徑多為經(jīng)胃管給藥及保留灌腸，但筆者發(fā)現(xiàn)早期經(jīng)胃管給藥后患者易出現(xiàn)惡心、嘔吐，耐受性差，甚至誘發(fā)腹痛加劇，其原因可能為胃黏膜充血水腫、胃腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙所致，且灌注的中藥有可能通過十二指腸降部乳頭進(jìn)而刺激胰腺分泌。受置入鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)的啟發(fā)，我們?cè)谄鸩≡缙诮?jīng)胃鏡行三腔喂養(yǎng)管置入，既可以行胃腸減壓，也可經(jīng)空腸管給予中藥，能提高耐受性，在腸道功能恢復(fù)第一時(shí)間開始腸內(nèi)營養(yǎng)提供能量及維護(hù)腸道黏膜屏障。

本結(jié)果顯示，早期經(jīng)鼻空腸管給予通腑胰膽湯能明顯提高給藥依從性，減少惡心、嘔吐發(fā)生率，保證灌入的中藥停留在腸道發(fā)揮作用，避免中藥對(duì)胰腺的刺激，縮短腸道動(dòng)力功能恢復(fù)時(shí)間。另外，通腑胰膽湯能顯著改善SAP患者APACHEII評(píng)分及降低超敏C反應(yīng)蛋白水平，縮短住院時(shí)間，明顯改善預(yù)后。早期經(jīng)三腔喂養(yǎng)管給予通腑胰膽湯是一安全、有效的治療方法，對(duì)阻斷急性胰腺炎重癥化、提高治療效果有重要意義。同時(shí)，早期經(jīng)胃鏡置入三腔喂養(yǎng)管，能克服經(jīng)胃管給藥的不足，可以同時(shí)達(dá)到胃腸減壓、經(jīng)空腸管給予中藥、在腸道功能恢復(fù)第一時(shí)間開始腸內(nèi)營養(yǎng)的目的，是SAP早期干預(yù)的有益嘗試。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組. 重癥急性胰腺炎診治指南[J]. 中華外科雜志，2007, 45(11)：727-729.

[2] 胡石甫，陳 凌，崔乃強(qiáng). 重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合與西醫(yī)治療效果薈萃分析[J]. 中國現(xiàn)代普外科進(jìn)展, 2008, 11(1):24-28.

[3] 曲鵬飛，崔 強(qiáng). 中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎病死率的Meta分析及中藥篩選[J]. 江蘇中醫(yī)藥, 2008, 40(6):76-77.

[4] 王遠(yuǎn)志，丁巖冰，肖煒明，等. 三腔喂養(yǎng)管在重癥急性胰腺炎治療中的應(yīng)用評(píng)價(jià)[J]. 胃腸病學(xué)，2008, 13(7)：437-439.

[5] Ammori B J. Role of the gut in the course of severe acute pancreatitis[J]. Pancreas, 2003, 26:122-129.

[6] 苗 彬，崔乃強(qiáng)，李忠廉，等. 早期通里攻下法對(duì)重癥急性胰腺炎結(jié)局影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]. 世界華人消化雜志，2009, 17(10)：1042-1047.

(2015-02-05收稿 2015-03-03修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

Clinical Study of Tongfuyidan decoction by three-lumen gastrojejunal tube early administration in treatment of severe acute pancreatitis

ZHANG Ping，JIANG Jun，ZHOU Wen，XU Lixia， Qi Liping，CHEN Liang， WANG Jinfei，and YUAN Lin.

Department of Gastroenterology, Hubei Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Wuhan, 430061，China

Objective To observe the efficacy of early feeding Tongfuyidan decoction in the treatment of SAP by three-lumen gastrojejunal tube. Methods Patients with severe acute pancreatitis were randomly divided into group A (n=22), group B (n=21) and group C (n=21).Based on routine comprehensive treatment, such as intensive care , anti-infection, somatostatin inhibition of pancreatic secretion, fluid resuscitation, maintenance of water and electrolyte balance .group A was given Tongfuyidan decoction by nasogastric feeding, while group B was given Tongfuyidan decoction by three-lumen gastrojejunal tube feeding, and patients in control group were given lactulose by nasogastric feeding. Patients in each group received measurments at the same point in time of APACHE Ⅱ score, serum amylase, high-sensitivity C-reactive protein , and the tolerance, the recovery time of intestinal function and hospital stay of patiens feeded by medicine or lactulose through different routes. Results On day 7 after admission, both the APACHE Ⅱ score and high-sensitivity C-reactive protein in group A and group B were significantly lower than those in group C(5.30±2.15vs6.95±2.25,P<0.05; 5.45±1.80vs6.95±2.25,P<0.05). The incidence rate of nausea, vomiting, aggravated abdominal pain in group B was dramatically lower than in group A(14.3%vs45.5%,P<0.05). Similarly, the recovery time of intestinal function in group B was also notably shorter than in group A(6.67±1.49vs8.36±2.54,P<0.05). The hospital stay in two groups given Tongfuyidan decoction were significant shorter than in lactulose treatment group[(15.73±2.68)dvs(19.24±6.42)d,P<0.05;(14.86±2.86)dvs(19.24±6.42)d,P<0.05]. Conclusions Early feeding through three-lumen gastrojejunal tube can significantly improve dosing compliance, reduce incidence of nausea and vomiting, shorten recovery time of intestinal function , shorten hospital stay, so improved the prognosis significantly.

severe acute pancreatitis; three-lumen gastrojejunal tube; Tongfuyidan decoction

湖北省衛(wèi)生計(jì)生委資助課題(WJ2015MB051)

張 平，碩士，主任醫(yī)師，E-mail:15527017030@163.com

430061 武漢，武警湖北總隊(duì)醫(yī)院消化科

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