馬 駿 范 輝 雷鈺嬌

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院心臟中心 (烏魯木齊830000)

益氣通脈湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療心肌梗塞后心絞痛患者的效果及安全性分析

馬 駿 范 輝 雷鈺嬌△

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院心臟中心 (烏魯木齊830000)

目的：探討益氣通脈湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療心肌梗塞后心絞痛(PMIA)的臨床療效與安全性。方法：將PMIA患者148例隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各74例。對(duì)照組予以常規(guī)西藥治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用中藥益氣通脈湯治療，對(duì)比兩組的臨床治療效果及不良反應(yīng)。結(jié)果：治療組的心絞痛和中醫(yī)證候總有效率分別為93.24%、95.95%，均顯著高于對(duì)照組的82.43%、89.19%(P<0.05)；治療后治療組的心絞痛發(fā)作頻率及TIB顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；治療后治療組的血脂指標(biāo)(TC、TG、LDL-C)均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；治療組的心臟事件發(fā)生率為6.76%，顯著低于對(duì)照組的28.38%(P<0.05)。結(jié)論：益氣通脈湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療心PMIA能夠改善臨床癥狀，保護(hù)心功能，提高臨床療效，并可預(yù)防PMIA發(fā)作及再梗死。

心肌梗塞后心絞痛(PMIA)是指急性心肌梗塞患者在胸痛癥狀緩解后1～30d內(nèi)復(fù)發(fā)心絞痛，心絞痛類型屬于不穩(wěn)定型。PMIA是一種較為常見的心肌梗塞并發(fā)癥，PMIA發(fā)作多提示患者臨床預(yù)后不良，如不及時(shí)采取有效治療，可能誘發(fā)再梗塞、猝死以及急性心力衰竭等嚴(yán)重后果[1]。目前，臨床治療PMIA的主要目的是緩解胸痛癥狀，預(yù)防再梗塞或者梗塞灶延展，改善患者的心功能，預(yù)防發(fā)生猝死或者心衰等。主要采用改善血液流變學(xué)、降低心肌耗氧量、解除冠狀動(dòng)脈痙攣以及抗凝等，但長(zhǎng)時(shí)間用藥副反應(yīng)較多，尤其是長(zhǎng)期使用硝酸酯類藥物可誘發(fā)部分耐藥性作用[2]。PMIA屬于中醫(yī)學(xué)“真心痛”、“胸痹”等范疇，屬于本虛標(biāo)實(shí)之癥，本虛為臟腑陰陽(yáng)氣血虛衰，標(biāo)實(shí)為風(fēng)痰瘀火，當(dāng)治以益氣、化瘀、通脈之法。我院對(duì)PMIA患者在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用益氣通脈湯治療，獲得了較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 納入2012年1月～2014年12月，我院收治的PMIA患者148例，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各74例。治療組男31例，女43例；年齡40～75(63.45±8.24)歲；心梗部位：38例前間壁，24例下壁，10例廣泛前壁，2例高側(cè)壁；合并癥：36例高血壓，22例高血糖，43例高脂血癥。對(duì)照組男34例，女40例；年齡42～73(63.71±8.55)歲；心梗部位：34例前間壁，24例下壁，15例廣泛前壁，1例高側(cè)壁；合并癥：32例高血壓，24例高血糖，41例高脂血癥。兩組的基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。

診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議》[3]中的PMIA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于胸痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均屬于氣虛血瘀證。

納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬于中醫(yī)辨證氣虛血瘀型；②均為梗塞后1～30d內(nèi)再發(fā)梗塞；③年齡在40～75歲之間，性別不限；④均能夠配合治療與臨床試驗(yàn)觀察；⑤患者均自愿參與本次研究，簽署了知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn) ①心肌梗塞病程>30d；②合并甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重心肺功能不全、肝腎功能障礙、造血系統(tǒng)疾病、重度高血壓以及其他類型心臟疾病；③合并精神神經(jīng)障礙、語(yǔ)言障礙等影響治療及療效觀察者；④過(guò)敏性體質(zhì)或者對(duì)多種藥物過(guò)敏者；⑤治療依從性較差或臨床資料不全影響療效判定者。

治療方法 兩組均予以臥床休息，盡量減少說(shuō)話，控制飲食清淡，宜進(jìn)流質(zhì)飲食，遵循少食多餐原則，并鼓勵(lì)患者多飲水。予以常規(guī)對(duì)癥支持治療，例如降血壓、降血脂、降血糖以及吸氧等。

對(duì)照組予以常規(guī)西藥治療，即予以極化液治療，予以硝酸酯類藥物靜脈滴注；予以拜阿司匹林(國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078)口服，100mg/d；予以β受體阻滯劑美托洛爾(進(jìn)口藥品注冊(cè)號(hào)：H20100171)口服，95～190mg/d，1d1次；予以ACEI類藥物培哚普利(國(guó)藥準(zhǔn)字H20034053)口服，2～4mg/d；予以他汀類藥物阿托伐他汀鈣片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20103631)口服，10mg/d；予以硝酸甘油(國(guó)藥準(zhǔn)字H23021574)舌下含服，0.25～0.5mg/次，每5min可重復(fù)1次直至疼痛緩解。用藥4周為1療程，連續(xù)用藥2療程。

治療組在對(duì)照組常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，加用中藥益氣通脈湯口服，藥用：黃芪30g，黨參、當(dāng)歸、丹參、紅花、三七粉、柴胡、葛根、枳殼、桔梗及牛膝各15g，桂枝、川芎及赤芍各10g，炙甘草6g。上述方劑1d1劑水煎取汁300mL，分早晚各1次溫服，4周為1療程，連續(xù)治療2療程。

療效標(biāo)準(zhǔn) 安全性指標(biāo) 分別于治療前后各檢查1次常規(guī)體檢項(xiàng)目、肝腎功能、血尿便常規(guī)等，并隨時(shí)記錄治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

療效性指標(biāo) 心絞痛發(fā)作頻率：觀察和記錄患者每周心絞痛發(fā)作情況；中醫(yī)癥狀：觀察治療前及治療后主要臨床癥狀改善情況，包括胸悶、胸痛、心悸、氣短、乏力、脅肋脹痛及腰膝酸軟，并采用半定量法進(jìn)行量化評(píng)分，按照無(wú)、輕、中、重度以0～6分評(píng)價(jià)，各項(xiàng)總分為證候總評(píng)分；心電圖檢查：常規(guī)進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，記錄缺血總負(fù)荷(TIB)變化；血脂指標(biāo)：檢測(cè)空腹血總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

心絞痛療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床完全或基本消失，心電圖檢查基本恢復(fù)正常，硝酸甘油用量、PMIA發(fā)作次數(shù)與持續(xù)時(shí)間降低≥80%；有效：臨床癥狀顯著減輕，心電圖壓低ST段回升>0.05mV，硝酸甘油用量、PMIA發(fā)作次數(shù)與持續(xù)時(shí)間降低50%～80%；無(wú)效：癥狀及心電圖無(wú)明顯改善，PMIA發(fā)作次數(shù)與持續(xù)時(shí)間無(wú)明顯改善，硝酸甘油用量減少不足50%?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀消失或中醫(yī)證候減分率為70%以上；有效：臨床癥狀顯著改善，中醫(yī)證候減分率30%～70%；無(wú)效：癥狀無(wú)改善或加重，中醫(yī)證候積分降低不足30%甚至增加。

治療結(jié)果 心絞痛療效 治療組的心絞痛治療總有效率相比于對(duì)照組顯著提高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組心絞痛療效比較

中醫(yī)證候療效 治療組的中醫(yī)證候總有效率相比于對(duì)照組顯著提高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組的中醫(yī)證候療效比較

心絞痛發(fā)作頻率及TIB 兩組治療后心絞痛發(fā)作頻率及TIB均顯著降低(P<0.05)，且治療組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后心絞痛發(fā)作頻率及TIB比較

血脂指標(biāo) 治療后兩組TC、TG、LDL-C水平均顯著降低，且治療組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后血脂指標(biāo)比較

安全性評(píng)價(jià) 兩組治療前后肝腎功能檢查、血尿便常規(guī)檢查均無(wú)異常，治療期間無(wú)藥物相關(guān)性副反應(yīng)。

心臟事件 治療組2例再發(fā)心絞痛，1例再發(fā)心肌梗塞，2例心力衰竭，心臟事件發(fā)生率為6.76%；對(duì)照組9例再發(fā)心絞痛，2例心肌梗塞延展，4例再發(fā)心肌梗塞，4例心力衰竭，2例猝死，心臟事件發(fā)生率為28.38%。治療組的心臟事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2=14.679，P=0.000<0.05)。

討 論 PMIA屬于不穩(wěn)定型心絞痛，病情變化較快，如不及時(shí)采取有效治療，將影響心肌梗塞的近遠(yuǎn)期療效，甚至可導(dǎo)致心功能進(jìn)一步惡化或者誘發(fā)其他心臟事件，故心肌梗塞患者并發(fā)PMIA時(shí)多提示臨床預(yù)后不良。目前臨床多采用藥物治療，但溶栓治療具有較大的局限性，僅適用于發(fā)病時(shí)間<6h并且無(wú)溶栓禁忌癥者，治療時(shí)間窗較短，大部分患者不具備溶栓治療條件[4]。硝酸酯類藥物反復(fù)長(zhǎng)期使用不僅可能引起耐藥性，還可出現(xiàn)作用時(shí)間縮短以及血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)降低等[5]。因此，臨床單純應(yīng)用上述西藥治療PMIA往往難以獲得滿意療效，甚至可能導(dǎo)致心肌缺血加重。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為PMIA屬于中醫(yī)學(xué)“真心痛”、“胸痹”等范疇，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為臟腑氣血衰微，多以年老體衰、勞逸失調(diào)、臟腑功能衰減而致陰陽(yáng)氣血不足，氣為陽(yáng)，氣虛則上焦陽(yáng)虛，導(dǎo)致營(yíng)血推動(dòng)無(wú)力，運(yùn)行滯緩，積久而成血瘀，導(dǎo)致氣血不足。標(biāo)實(shí)為痰濁痹阻，多因脾胃運(yùn)化失司，水液內(nèi)?；鵀轱嫞镁鄱Y(jié)成痰，水飲痰濕凌心可致心氣足遏以及血行不暢[6]。因此，氣虛血瘀貫穿疾病始末，以氣滯、血瘀共同存在并相互影響導(dǎo)致復(fù)雜的臨床表現(xiàn)與病理生理變化。其病機(jī)總結(jié)起來(lái)無(wú)非心脈痹阻，故治療本病的關(guān)鍵在于“通”，一方面化痰祛瘀通脈，另一方面補(bǔ)氣益氣助運(yùn)，通補(bǔ)兼施，可實(shí)現(xiàn)氣旺血生，帥血有力，繼而疏散血瘀及痰濁，助血?dú)饨∵\(yùn)通暢，緩解諸癥[7]。賈鳳玖等[8]對(duì)PMIA患者應(yīng)用中藥制劑丹參注射液輔助西藥治療，心電圖總有效率和PMIA發(fā)作改善率均較西藥治療對(duì)照組顯著提高，CRP水平較對(duì)照組顯著降低。提示中西醫(yī)聯(lián)合治療PMIA能夠改善血管內(nèi)皮功能，保護(hù)心肌損傷并抑制炎性損傷，改善臨床預(yù)后。益氣通脈湯中黃芪具有補(bǔ)中益氣之功效，配伍黨參可起到協(xié)同作用，增強(qiáng)補(bǔ)氣扶正之功效；三七粉、赤芍、紅花、當(dāng)歸及川芎均具有活血化瘀以及祛瘀止痛之功效；桂枝具有溫通心陽(yáng)之功效；丹參具有溫通心脈以及活血化瘀之功效；桔梗、柴胡與牛膝、枳殼配伍可升降并濟(jì)，從而調(diào)暢氣機(jī)以及活血行氣；葛根具有升陽(yáng)舉陷之功效，甘草可調(diào)和諸藥[9]。全方通補(bǔ)兼施，可起到益氣活血、祛瘀通脈之功效，與PMIA病因病機(jī)完全契合?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黨參與黃芪具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈以及改善心肌循環(huán)等作用，從而增強(qiáng)心肌的耐缺氧和耐缺血能力，促進(jìn)心功能的康復(fù)；丹參具有降血脂、清除氧自由基、擴(kuò)張心腦血管以及抑制血小板聚集等作用，能夠有效預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，從而預(yù)防再梗塞或梗塞灶擴(kuò)展；三七及當(dāng)歸具有擴(kuò)張冠脈、增加冠脈血流量、抑制血小板聚集以及血栓形成等作用，此外，當(dāng)歸還可降低膽固醇，有效預(yù)防再梗塞；葛根還具有調(diào)節(jié)纖溶活性，提高冠脈內(nèi)血栓穩(wěn)定性以及清除血栓等作用，對(duì)于PMIA的治療與復(fù)發(fā)具有重要作用[10]。

本研究中，治療組在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用益氣通脈湯治療，心絞痛總有效率達(dá)93.24%，較對(duì)照組的82.43%顯著提高，且心絞痛發(fā)作頻率較治療前與對(duì)照組顯著改善。證實(shí)治療組治療方案能夠起到更好的擴(kuò)張冠脈、提高冠脈血液流量、保護(hù)心肌缺氧缺血以及降低心肌耗氧量等作用，促進(jìn)心絞痛癥狀的改善。治療前患者均存在不同程度的心悸、胸痛及胸悶等癥狀，經(jīng)相應(yīng)治療后均得以顯著改善，而治療組的證候總有效率達(dá)95.95%，顯著優(yōu)于對(duì)照組的89.19%，與徐敏等[11]報(bào)道結(jié)果接近，說(shuō)明益氣通脈湯輔助西藥治療PMIA能夠更好地改善臨床癥狀，對(duì)PMIA的治療作用更為顯著。TIB是目前臨床平均價(jià)心肌缺血程度的唯一量化指標(biāo)，對(duì)臨床治療決策、病情及預(yù)后判斷均具有重要指導(dǎo)價(jià)值。治療組治療后TIB較治療前降低了81.67%左右，明顯高于對(duì)照組的56.71%，與姜宏等[12]研究結(jié)果相似。提示益氣通脈湯具有更好的抗心肌缺氧缺血作用，這可能是降低PMIA發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、預(yù)防再梗塞以及改善臨床預(yù)后的基礎(chǔ)。PMIA的發(fā)生及發(fā)展與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，而血脂增高是發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的高危因素，并可誘發(fā)血小板聚集、血液粘稠度升高、血栓形成等其他危險(xiǎn)因素[13]。本研究中兩組治療后兩組的血脂指標(biāo)(TG、TC、LDL-C)均顯著降低，且治療組各項(xiàng)指標(biāo)的降低幅度顯著優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)本方能夠降低血脂水平，預(yù)防或者抑制脂質(zhì)沉積、浸潤(rùn)，從而抑制粥樣硬化的形成，穩(wěn)定粥樣硬化斑塊，降低血管內(nèi)膜損傷，預(yù)防血栓的形成。

綜上所述，益氣通絡(luò)湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療PMIA能夠有效改善臨床癥狀，降低血脂水平，保護(hù)血管內(nèi)皮功能、心功能與自主神經(jīng)功能，減輕PMIA發(fā)作頻率與程度，預(yù)防再梗塞或梗塞灶擴(kuò)展，改善臨床預(yù)后。

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(收稿2015-05-29；修回2015-06-27)

心絞痛/中西醫(yī)結(jié)合療法 阿司匹林/治療應(yīng)用 @益氣通脈湯

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