陜西省人民醫(yī)院口腔科(西安710068) 許志鵬 渠 樂 張 挺

腮腺淺葉良性腫瘤86例改良切除術(shù)式與傳統(tǒng)手術(shù)效果觀察*

陜西省人民醫(yī)院口腔科(西安710068) 許志鵬 渠 樂 張 挺

目的：探討腮腺淺葉良性腫瘤腺體部分切除并使用生物組織片修復(fù)腮腺咬肌筋膜臨床療效。方法：將86例腮腺淺葉良性腫瘤分為兩組，觀察組行腮腺部分切除并重建腮腺咬肌筋膜；對(duì)照組行傳統(tǒng)淺葉切除術(shù)，比較兩種手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：采用改良手術(shù)后面癱、Frey綜合征、口干的發(fā)生率均低于傳統(tǒng)腮腺淺葉切除術(shù)(P<0.05)，而兩組腫瘤復(fù)發(fā)率無明顯差異(P>0.05)。結(jié)論：腮腺淺葉良性腫瘤改良切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，還可以保存腮腺大部分功能。

腮腺位于外耳道的前下方，腮腺組織富含脂肪，與周圍組織對(duì)比明顯。腮腺區(qū)可發(fā)生多種類型的腫瘤，良性腫瘤居多，以多形性腺瘤常見。腮腺腫瘤在頜面部比較常見，腮腺腺體的大部分和腺體導(dǎo)管集中在淺葉，因此腫瘤多見于淺葉[1]。對(duì)于腮腺良性腫瘤的治療，最為有效的方法為手術(shù)切除。傳統(tǒng)手術(shù)方式包括腫瘤在內(nèi)的腮腺淺葉切除與腮腺深葉切除術(shù)，該法療效肯定，但術(shù)后并發(fā)癥較多。從上個(gè)世紀(jì)末開始報(bào)道腮腺腺淋巴瘤區(qū)域性切除術(shù)后，不斷改良腮腺手術(shù)方式[2]。目前，腮腺手術(shù)方法已有明顯的進(jìn)展。我科自2006年開始采用腮腺淺葉良性腫瘤瘤體及淺葉部分切除術(shù)，并將海奧生物膜用于修補(bǔ)腮腺咬肌筋膜，從而使腮腺腫瘤切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率明顯降低[3]。

資料與方法

1 臨床資料 選擇我科2006年8月至2011年8月腮腺良性腫瘤86例，其中男37例，女49例，年齡21～76歲，平均47．6歲。術(shù)前均行B超或CT檢查提示為腮腺單發(fā)性腫瘤，腫瘤直徑約為2～3cm。術(shù)中冰凍切片均為良性。全部患者術(shù)前均無針對(duì)腮腺腫瘤治療史。海奧生物膜為異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)，主要成分為膠原蛋白。保留了真皮層原有的三維空間結(jié)構(gòu)，可為宿主細(xì)胞生長(zhǎng)和快速血管化提供良好的環(huán)境，具有調(diào)節(jié)、引導(dǎo)細(xì)胞長(zhǎng)入、促進(jìn)血管化和上皮形成的功能，從而更快地完成組織缺損的修復(fù)和重建[3]。

2 治療方法

2.1 傳統(tǒng)手術(shù)方法：保存面神經(jīng)的腮腺淺葉切除術(shù) 采用經(jīng)典的S形切口，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，在腮腺咬肌筋膜淺面翻瓣。暴露腫瘤及腺體，常規(guī)由面神經(jīng)下頜緣支或者面神經(jīng)頰支逆行性解剖，于面神經(jīng)各分支淺面完整切除腮腺淺葉及位于其內(nèi)的腫瘤。腮腺主導(dǎo)管一般均結(jié)扎。術(shù)后橡皮引流24～48h。十字交叉法繃帶加壓包扎兩周。

2.2 改良手術(shù)方法：腮腺淺葉腫瘤及腺體部分切除術(shù)并同期植入口腔生物膜：根據(jù)腫瘤的不同部位選擇不同的手術(shù)切口，發(fā)生在腮腺淺葉上極或前緣的腫瘤，采用“S”型切口，發(fā)生在后下極的腮腺腫瘤采用自耳垂下繞下頜角至下頜下緣的弧形切口。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌后在腮腺咬肌筋膜淺面分離，并翻起皮瓣，暴露腫瘤及周圍腺體輪廓。以腫瘤為中心，距瘤體邊緣約0．5～1 cm處，將瘤體與少部分腺體與筋膜切除。術(shù)中不刻意尋找解剖面神經(jīng)，注意保護(hù)耳大神經(jīng)，如果腫瘤緊鄰面神經(jīng)則小心保護(hù)面神經(jīng)后切除腫瘤，術(shù)中保留了腮腺主導(dǎo)管及相應(yīng)分支導(dǎo)管，剩余腺體斷面縫扎。徹底止血后，將徹底浸泡過的海奧生物膜將其植入腮腺床，縫合固定于咬肌后緣或腮腺咬肌筋膜殘端與胸鎖乳突肌前緣，覆蓋于面神經(jīng)及腺體表面，使面神經(jīng)與皮瓣完全隔離，分層關(guān)創(chuàng)后，在膜片與腺體殘端之間留置引流條。術(shù)后處理同傳統(tǒng)手術(shù)方法。

3 療效評(píng)價(jià) 所有患者除均進(jìn)行電話回訪或門診隨診，隨訪時(shí)間2～5年，每半年隨訪1次，記錄手術(shù)時(shí)間，從切開皮膚開始直到縫合皮膚結(jié)束。觀察大體標(biāo)本是否有包膜破裂。術(shù)后并發(fā)癥主要觀察是否有暫時(shí)性面癱、感染、面部畸形由術(shù)者根據(jù)患者臨床情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。FREY綜合征與耳垂麻木則根據(jù)患者的反饋進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件 SPSS12.0進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

兩組手術(shù)效果相比，改良手術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間縮短35min；術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性面癱33例，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等相應(yīng)治療，1年內(nèi)全部恢復(fù)。觀察組FREY綜合征與耳垂麻木較對(duì)照組明顯降低(P<0.05)；兩組發(fā)生涎瘺5例，經(jīng)對(duì)癥處理后均治愈。傳統(tǒng)手術(shù)組復(fù)發(fā)腫瘤1例，改良手術(shù)組復(fù)發(fā)2例，兩組腫瘤復(fù)發(fā)率比較無顯著性差異(P>0.05)，詳見附表。

附表 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

討 論

唾液腺腫瘤是口腔頜面外科常見的腫瘤疾病，約占全身腫瘤的百分之三，腮腺腫瘤占唾液腺腫瘤的74%～82%，就發(fā)病率而言良性腫瘤較惡性多發(fā)，淺葉腫瘤比深葉常見，以多形性腺瘤和腺淋巴瘤臨床最為多見[4]。外科手術(shù)是治療腮腺腫瘤的最有效的方法。由于很多腮腺良性腫瘤復(fù)發(fā)率高，有包膜外生長(zhǎng)傾向，所以對(duì)于腮腺淺葉良性腫瘤，傳統(tǒng)術(shù)式采用保留面神經(jīng)的腮腺淺葉及腫瘤切除術(shù)是一個(gè)相對(duì)徹底的治療方法，該手術(shù)方法雖然視野好，操作相對(duì)容易但存在很多并發(fā)癥，切斷并結(jié)扎腮腺導(dǎo)管導(dǎo)致病人口干，甚至腮腺徹底萎縮；由于手術(shù)創(chuàng)傷大，需解剖面神經(jīng)主干及分支，所以暫時(shí)性面癱發(fā)病率居高，同時(shí)約有半數(shù)的病人出現(xiàn)Frey’s綜合征[5]，這樣給腮腺良性腫瘤的治療帶來了很多困惑。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)腮腺腫瘤有包膜外浸潤(rùn)現(xiàn)象進(jìn)行了深入的研究。俞光巖等認(rèn)為腫瘤復(fù)發(fā)與其生物活性有關(guān),對(duì)于腮腺良性腫瘤標(biāo)本經(jīng)免疫組化染色顯示腫瘤邊界外2mm的腺體正常腺體組織無顯著性差異[6]。溫玉明等對(duì)原發(fā)性腮腺多形性腺瘤進(jìn)行了連續(xù)病理切片觀察，發(fā)現(xiàn)了腮腺腫瘤包膜外的浸潤(rùn)局限性，認(rèn)為多形性腺瘤的包膜外浸潤(rùn)和出芽生長(zhǎng)的最大深度和長(zhǎng)度均<1．0 mm，在瘤體外0．5～1．0 cm行部分腺體切除術(shù)，邊界是安全的[7]。國(guó)外學(xué)者通過近20年文獻(xiàn)資料的復(fù)習(xí)和分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于腫瘤直徑<4．0 cm的腮腺多形性腺瘤，行腮腺部分切除術(shù)與腮腺淺葉切除術(shù)，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率無顯著性差異， 這些研究為腺體的部分切除研究提供了基礎(chǔ)[8]。本研究采用腮腺淺葉腫瘤及腺體部分切除術(shù)，術(shù)中保留耳大神經(jīng)和腮腺導(dǎo)管，并對(duì)于腮腺咬肌筋膜缺損者使用海奧生物膜進(jìn)行重建。經(jīng)過回訪，兩種術(shù)式復(fù)發(fā)率無顯著性差異。那么針對(duì)術(shù)后其他并發(fā)癥，給予進(jìn)一步分析討論。

面神經(jīng)行走于腮腺淺葉深面的實(shí)質(zhì)內(nèi)，有疏松的結(jié)締組織使其與腺小葉分隔開。腮腺與面神經(jīng)關(guān)系密切。傳統(tǒng)手術(shù)需解剖面神經(jīng)，由于術(shù)中面神經(jīng)暴露，牽拉，脫水等，約58%的患者出現(xiàn)暫時(shí)性面癱，其中約30%半年至1年才恢復(fù)[9]。而使用改良手術(shù)，切口小，手術(shù)時(shí)間短，僅解剖與腫瘤很近的神經(jīng)，其余不做處理。這樣損傷神經(jīng)的機(jī)率將明顯降低。本實(shí)驗(yàn)中僅約19%的患者出現(xiàn)癥狀暫時(shí)性面癱。這兩種術(shù)式有顯著性差異。

腮腺導(dǎo)管的保留與耳大神經(jīng)的保護(hù)：傳統(tǒng)術(shù)式將腮腺導(dǎo)管切斷結(jié)扎后將腺體淺葉掀起，這樣處理術(shù)去腺體將沒有分泌功能，逐漸萎縮，因此患者多數(shù)患者出現(xiàn)口干。改良術(shù)式則保留腮腺導(dǎo)管，使剩余腺體仍有分泌功能，患者口干癥狀明顯降低。耳大神經(jīng)粗大，位置較表淺，走行較恒定，其體表投影為胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)與下頜角至乳突尖連線中點(diǎn)的連線傳統(tǒng)術(shù)式認(rèn)為耳大神經(jīng)不重要，可以不用刻意保留。但術(shù)后患者常出現(xiàn)耳垂區(qū)麻木不適。從保存功能出發(fā)，應(yīng)當(dāng)盡量保留耳大神經(jīng)，以提高患者的生存質(zhì)量[10]。改良術(shù)式在切口下緣胸鎖乳突肌表面尋找到耳大神經(jīng)，保護(hù)其耳垂支、耳后支，切斷前分支。術(shù)后隨訪患者僅有7%患者出現(xiàn)耳垂麻木，發(fā)生率較傳統(tǒng)術(shù)式降低，兩組有顯著性差異。

為了防止復(fù)發(fā)，本研究中，對(duì)于瘤體周圍0.5～1cm內(nèi)的腺體及筋膜均予以切除。因此有32例患者腮腺筋膜不能直接拉攏縫合，使用海奧生物膜對(duì)其進(jìn)行重建，目的是為了防止Frey’s綜合征的發(fā)生。其目的阻止司唾液分泌的節(jié)后副交感纖維長(zhǎng)入被切斷的支配汗腺的節(jié)后交感纖維中。術(shù)后患者進(jìn)食時(shí)副交感神經(jīng)興奮，手術(shù)區(qū)皮膚潮紅、出汗情況明顯降低。 對(duì)于這類脫細(xì)胞異體真皮制造的生物膜，通過生物工程技術(shù)去除可誘發(fā)宿主免疫反應(yīng)的細(xì)胞成分，而保留細(xì)胞外基質(zhì)真皮支架和基底膜[3]。臨床上，已在多個(gè)領(lǐng)域成功應(yīng)用。由于生物膜臨床使用時(shí)間較短，因此長(zhǎng)期機(jī)制還需進(jìn)一步探討。

傳統(tǒng)手術(shù)切口大，腺體組織去除多，并且結(jié)扎腮腺導(dǎo)管至剩余腺體萎縮，術(shù)后患側(cè)面部出現(xiàn)凹陷[11]。本研究經(jīng)過回訪，81%的患者認(rèn)為自己面部外形異常，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。改良手術(shù)采用了部分切除，不僅切除腺體組織少，而且保留了腮腺導(dǎo)管，剩余腺體組織仍有生理功能?；颊呙娌客庑胃淖兂潭容^小。本研究中僅有21%的患者認(rèn)為自己面部畸形。兩種術(shù)式之間有顯著性差異。

總之，對(duì)于腮腺淺葉良性腫瘤，使用改良手術(shù)方法，切口小，手術(shù)時(shí)間短，組織損傷輕，腺體保留多。在不增加復(fù)發(fā)率的基礎(chǔ)上，保留了腮腺導(dǎo)管，保護(hù)了耳大神經(jīng)，重建了腮腺咬肌筋膜。利于患者術(shù)后功能的恢復(fù)和改善。

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(收稿：2014-12-20)

致 作 者

向本刊投寄稿件時(shí),作者署名一事也請(qǐng)按中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《科學(xué)技術(shù)報(bào)告、學(xué)位論文和學(xué)術(shù)論文的編寫格式》(GB7713-87)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,即“封面和題名頁上,或?qū)W術(shù)論文前署名的個(gè)人作者,只限于那些對(duì)于選定研究課題和制定研究方案、直接參加全部或主要部分研究工作并作出主要貢獻(xiàn),以及參加撰寫論文并能對(duì)內(nèi)容負(fù)責(zé)的人,按其貢獻(xiàn)大小排列名次。至于參加部分工作的合作者,按研究計(jì)劃分工負(fù)責(zé)具體小項(xiàng)的工作者、某一項(xiàng)測(cè)試的承擔(dān)者,以及接受委托進(jìn)行分析檢驗(yàn)和觀察的輔助人員等,均不列入。這些人可以作為參加工作的人員一一列入致謝部分,或排于腳注”。

陜西醫(yī)學(xué)、陜西中醫(yī)雜志社

Clinical study of modified partial parotidectomy in benign tumor of superficial lobe of parotid gland

Department of Dentistry,The People’s Hospital of Shaanxi Province(Xi’an710068)

Xu Zhipeng Qu Le Zhang Ting

Objective：To evaluate the clinical efficacy of modified partial parotidectomy with biological tissue patches inbenigntumor of superficial Lobe of parotidgland.Methods:86 patients who received a benigntumor of superficial Lobe of parotidgland were divided into two groups. Patients of experimental group were reconstructed parotid massctcric fascia during the course of modified partial parotidectomy.Other patients received traditional superficial parotidectomy. Allpatientswere followed to investigate the rate of postoperative complication .Results：Surgical complications(facial paralysis，F(xiàn)rey’S syndrome and Xerostomla)were lower in modified partial parotidectomy than in traditional superficial parotidectomy，but the recurrence rate was notsignificantly different between two surgical modalities.Conclusion：modified partial parotidectomy could retain more parotid gland tissue，has less complications and can be the first choice for the treatment of benigntumor of superficial Lobe of parotidgland.

Parorid neoplasms/surgery Postoperative complications Comparative study @Partid parotidectomy

*陜西省科技統(tǒng)籌創(chuàng)新工程計(jì)劃項(xiàng)目(2012KTCL03-17)

腮腺腫瘤/外科學(xué) 手術(shù)后并發(fā)癥 對(duì)比研究 @ 腮腺部分切除術(shù)

R739.87

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.05.033