西電集團(tuán)醫(yī)院(西安710077) 邱正國 劉文雄

地佐辛復(fù)合咪達(dá)唑侖在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用

西電集團(tuán)醫(yī)院(西安710077) 邱正國 劉文雄

目的：探討地佐辛復(fù)合咪達(dá)唑侖在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用。方法：擬行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦90例，年齡22～36歲，隨機分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組各30例，分別在胎兒娩出即刻分別靜脈注射芬太尼+咪達(dá)唑侖、地佐辛+咪達(dá)唑侖及同量生理鹽水。監(jiān)測各組產(chǎn)婦入室時(T0)和注射地佐辛、芬太尼、咪達(dá)唑侖或生理鹽水后5min(T1)和30 min(T2)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)的變化；不良反應(yīng)如惡心嘔吐、呼吸抑制、寒顫、宮縮痛、牽拉反應(yīng)的發(fā)生情況；采用警覺/鎮(zhèn)靜評分(OAA/S)，進(jìn)行遺忘程度評定。結(jié)果：注射藥物不同時間點，咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼和地佐辛與生理鹽水在鎮(zhèn)靜評分和MAP、HR值差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，牽拉反應(yīng)、寒顫、宮縮痛、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率及遺忘程度評定差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，另外，咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼的呼吸抑制和惡心嘔吐發(fā)生率高于咪達(dá)唑侖復(fù)合地佐辛(P<0.05)。結(jié)論：地佐辛復(fù)合咪達(dá)唑侖和芬太尼復(fù)合咪達(dá)唑侖都能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制牽拉反應(yīng)和減少不良反應(yīng)和不良記憶的作用，但是咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼不良反應(yīng)發(fā)生率更高，副作用更大。

剖宮產(chǎn)手術(shù)在國內(nèi)廣泛采用椎管內(nèi)麻醉,由于屬于特殊的局部麻醉,產(chǎn)婦是清醒的,所以會有緊張、焦慮及心理恐懼感,有時還會出現(xiàn)阻滯效果不完善而表現(xiàn)為牽拉反應(yīng)如胃部疼痛不適、惡心、嘔吐及血流動力學(xué)變化。有些產(chǎn)婦對縮宮素敏感表現(xiàn)為胸悶、心悸、宮縮痛等癥狀,麻醉性鎮(zhèn)痛藥如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等可以減輕牽拉反應(yīng)和宮縮痛,尤其是和咪達(dá)唑侖合用更是減少了產(chǎn)婦的痛苦記憶,提高產(chǎn)科麻醉質(zhì)量和舒適性，但是它們聯(lián)合使用對呼吸循環(huán)的抑制作用較強而限制了此類藥物的廣泛應(yīng)用。地佐辛為阿片受體混合激動-拮抗劑,為κ受體激動劑,μ受體拮抗劑,藥物耐受性好[1]。本研究用地佐辛和咪達(dá)唑侖聯(lián)合使用觀察其在剖宮產(chǎn)手術(shù)中對產(chǎn)婦一系列不良癥狀的防治效果。

資料與方法

1 一般資料 選取2013年3-9月在我院擇期擬在硬腰聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦90例，ASAⅠ～Ⅱ級,年齡22～36歲,平均年齡27±2.5歲,體重60～80kg,身高158～165cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病、高血壓、妊娠期高血壓疾病等，合并胎盤異常(前置胎盤、胎盤早剝)或胎兒異常(巨大兒、多胎兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒畸形等)產(chǎn)婦。采用隨機雙盲分為3組(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)，每組30例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 方 法 所有產(chǎn)婦禁飲食6h以上,入手術(shù)室開始連續(xù)監(jiān)測SPO2、ECG、MAP、HR、RR,開放外周靜脈通道輸入林格液(8ml/kg),左側(cè)臥位經(jīng)L2～3間隙行硬腰聯(lián)合麻醉,向頭側(cè)注入0.5%布比卡因7.5mg,控制痛覺平面在T6～8。麻醉平面過低、過高或手術(shù)前出現(xiàn)惡心、嘔吐、胸悶、呼吸抑制或需用輔助藥物者剔除。待胎兒娩出即刻各組開始給藥,Ⅰ組芬太尼(0.01mg/kg)+咪達(dá)唑侖(0.03mg/kg)靜脈緩慢推注；Ⅱ組地佐辛(0.1mg/kg)+咪達(dá)唑侖(0.03mg/kg)靜脈緩慢推注；Ⅲ等量生理鹽水靜脈緩慢推注。

3 觀察指標(biāo) 各組產(chǎn)婦入室時(T0)和注射地佐辛、芬太尼、咪達(dá)唑侖或生理鹽水后5min(T1)和30 min(T2)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)的變化；不良反應(yīng)如惡心嘔吐、呼吸抑制(不吸氧情況下SPO2<90%為呼吸抑制)、寒顫、宮縮痛、牽拉反應(yīng)的發(fā)生情況；警覺/鎮(zhèn)靜評分(OAA/S)：5分，完全清醒，對正常反應(yīng)迅速；4分，語速較慢，對正常呼名反應(yīng)遲鈍；3分，言語模糊，目光呆滯，僅對大聲呼喚有反應(yīng)；2分，不能辯其言語，對輕拍有反應(yīng)；1分，昏睡，對輕拍無反應(yīng)。術(shù)后 24h內(nèi)隨訪，記錄3組患者對手術(shù)操作過程的遺忘程度。遺忘程度評定標(biāo)準(zhǔn)：自行回憶正確，為無遺忘；經(jīng)提示部分回憶，為不全遺忘；經(jīng)提示不能回憶，為完全遺忘。

結(jié) 果

1 3組產(chǎn)婦不同時點的SPO2、MAP、HR及鎮(zhèn)靜評分比較 見表1。3組T0時SPO2、MAP、HR差別無統(tǒng)計學(xué)意義，T1、T2SPO2Ⅰ組低于Ⅱ組(P<0.05)，Ⅱ組低于Ⅲ組(P<0.05)；T2時MAP、HR值Ⅰ組和Ⅱ組低于Ⅲ組(P<0.05)，Ⅰ組與Ⅱ組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Ⅰ和Ⅱ組T1、T2SPO2低于T0(P<0.05)；Ⅰ和Ⅱ組T2SPO2低于T0(P<0.05)。T1、T2鎮(zhèn)靜評分Ⅰ組和Ⅱ組低于Ⅲ組(P<0.05)，Ⅰ組與Ⅱ組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；Ⅰ和Ⅱ組T1、T2鎮(zhèn)靜評分低于T0(P<0.05)。

表1 各時間點MAP、HR、SPO2及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

注：Ⅰ組與Ⅱ組比較，aP<0.05;與Ⅲ組比較,bP<0.05;與T0比較,cP<0.05

2 各組牽拉反應(yīng)及其他不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見表2。Ⅰ組和Ⅱ組牽拉反應(yīng)的發(fā)生率低于Ⅲ組(P<0.05)；Ⅰ組和Ⅱ組惡心嘔吐、寒顫、宮縮痛不良反應(yīng)發(fā)生率低于Ⅲ組(P<0.05)，其中，Ⅰ組與Ⅱ組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；呼吸抑制Ⅰ組和Ⅱ組高于Ⅲ組(P<0.05)，Ⅰ組高于Ⅱ組(P<0.05)。

表2 術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生比較[n]

注：Ⅰ組與Ⅱ組比較，aP<0.05；與Ⅲ組比較,bP<0.05

3 遺忘程度比較 見表3。Ⅰ組和Ⅱ組部分遺忘率和完全遺忘率高于Ⅲ組(P<0.05)，Ⅰ組與Ⅱ組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 術(shù)后 24h內(nèi)隨訪患者遺忘程度比較[n]

注：與Ⅲ組比較,bP<0.05

討 論

咪達(dá)唑侖具有鎮(zhèn)靜、順行性遺忘及部分間接肌松作用。與麻醉鎮(zhèn)痛藥等合用具有協(xié)同作用，可使中樞抑制作用增強，達(dá)到增效減小毒性，利于恢復(fù)的目的[2]。阿片受體激動劑芬太尼作用迅速，鎮(zhèn)痛效果確切，能明顯的減輕牽拉反應(yīng)及宮縮痛，特別是復(fù)合咪達(dá)唑侖不僅發(fā)揮藥物的聯(lián)合作用，而且產(chǎn)生一定的協(xié)同作用使術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率大大減少，能使孕婦鎮(zhèn)靜、抗焦慮和順行性遺忘。但是芬太尼的副作用如惡心嘔吐、腹壁肌肉僵硬以及和咪達(dá)唑侖協(xié)同產(chǎn)生的明顯呼吸抑制等都增加了手術(shù)麻醉風(fēng)險性及麻醉管理難度。地佐辛是一種新型阿片受體混合激動-拮抗劑，可激動κ受體產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛起到強效鎮(zhèn)痛作用，同時拮抗μ受體，對μ受體興奮引起的惡心嘔吐有抑制作用，依賴性，成癮性小。對δ受體幾乎無活性，很少產(chǎn)生由其他阿片類激動藥引起的煩躁不安、焦慮不適感。有報道[3]將地佐辛和芬太尼聯(lián)合應(yīng)用可以抑制闌尾切除術(shù)中的牽拉反應(yīng)，現(xiàn)將其嘗試應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中對抗?fàn)坷磻?yīng)等不良作用。

本研究顯示,Ⅰ組和Ⅱ組T1、T2時的鎮(zhèn)靜評分和MAP、HR值，牽拉反應(yīng)、寒顫、宮縮痛不良反應(yīng)發(fā)生率及遺忘程度評定與Ⅲ組(鹽水)差別有統(tǒng)計學(xué)意義，說明芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖和地佐辛聯(lián)合咪達(dá)唑侖均可以產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生率且MAP、HR相對平穩(wěn)。有報道，妊娠動物后期脊髓內(nèi)內(nèi)源性強啡肽/κ受體系統(tǒng)被激活提高痛閾產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[4]，而芬太尼和地佐辛都可以激動κ 受體達(dá)到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用。咪達(dá)唑侖可以產(chǎn)生順時遺忘作用減少不良記憶。T1、T2時SPO2值Ⅰ組低于Ⅱ組，Ⅱ組低于Ⅲ組，呼吸抑制不良反應(yīng)Ⅰ組和Ⅱ組高于Ⅲ組,Ⅰ組高于Ⅱ組,說明兩組都存在呼吸抑制,但是地佐辛呼吸抑制明顯弱于芬太尼,這可能和芬太尼興奮μ 受體產(chǎn)生呼吸抑制而地佐辛拮抗μ受體且只興奮κ受體有關(guān)，激動κ受體只有輕微的呼吸抑制作用。Ⅰ組和Ⅱ組惡心嘔吐發(fā)生率低于Ⅲ組，但Ⅰ組發(fā)生率高于Ⅱ組，說明芬太尼藥物導(dǎo)致的惡心嘔吐副作用也突顯出來。

綜上所述，在椎管內(nèi)麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)中，地佐辛復(fù)合咪達(dá)唑侖和芬太尼復(fù)合咪達(dá)唑侖都能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制牽拉反應(yīng)和減少不良反應(yīng)和不良記憶的作用，而且地佐辛復(fù)合咪達(dá)唑侖對呼吸抑制作用更小，惡心嘔吐發(fā)生率更低,安全性更大,臨床應(yīng)用價值也更大。

[1] 戴體俊.麻醉藥理學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：40.

[2] 蘇智霞.咪唑安定用于椎管內(nèi)麻醉的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)倫理和實踐 ，2011,24(6):679-680.

[3] 焦向陽.賀顯建.薛璋明.地佐辛與芬太尼用于闌尾切除術(shù)中抑制牽拉反應(yīng)及術(shù)后不良反應(yīng)的對比觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2012,41(4) 497-498.

[4] Gu WJ,Liu JC.Ondansetron and Shivering During Cesarean Delivery Under Combined Spinal Epidural Anesthesia：A Live Issue[J].Reg Anesth Pain Med,2013,38(3)：252.

(收稿：2014-10-14)

剖宮產(chǎn)術(shù) 鎮(zhèn)痛 深度鎮(zhèn)靜 咪達(dá)唑侖 芬太尼 @地佐辛

R614.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.046