清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院(北京 100016) 于秀琴 馬晨芳 李之明

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85歲以上高齡老年患者44例的麻醉處理

清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院(北京 100016) 于秀琴 馬晨芳 李之明▲

隨著我國人口逐步老齡化，高齡患者實施外科手術(shù)的例數(shù)逐步增加,高齡手術(shù)患者存在全身重要臟器功能衰退、機(jī)體代償能力差、合并癥多、病情復(fù)雜危重等特點(diǎn),手術(shù)和麻醉風(fēng)險明顯增加,圍術(shù)期病死率亦顯著增加，特別是年齡大于85歲的手術(shù)患者的麻醉管理更具有特殊性,尤其值得廣泛關(guān)注。我院2013年1月至2014年11月對44例85歲以上ASA I～Ⅱ級老年患者實施手術(shù),現(xiàn)將麻醉處理情況總結(jié)如下。

臨床資料

1 一般資料 44例85歲以上擇期手術(shù)老年患者,男31例,女13例，年齡85～92 歲,平均86.68歲。ASA I～Ⅱ級,實施3～4級手術(shù)(普外科13例,泌尿外科11例,骨科9例,腦外科7例,胸外科1例,眼科2例,口腔科1例)。術(shù)前多合并一種或多種心腦血管、呼吸及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,其中合并高血壓病16例,冠心病10例,糖尿病8例，陳舊腦梗4例,慢性支氣管炎肺氣腫15例。

2 麻醉方法 44例患者均在全麻下完成手術(shù),患者入室后面罩吸氧,行ECG、ST段、SPO2、ETCO2、有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓、BIS及鼻咽溫度監(jiān)測,緩慢靜注咪達(dá)唑侖0.03～0.05mg/kg、依托咪酯0.2～0.3mg/kg、舒芬太尼0.2～0.5μg/kg、順苯阿曲庫胺2mg/kg后氣管插管機(jī)械通氣,持續(xù)泵注丙泊酚4～8mg/(kg·h)、瑞芬太尼1～2μg/(kg·min)、順苯阿曲庫胺0.2mg/(kg·h)維持麻醉,根據(jù)生命體征及手術(shù)操作調(diào)整麻醉深度。每30～60min監(jiān)測動脈血?dú)饧把?及時調(diào)整內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,術(shù)中進(jìn)行保溫、體表及液體加溫,保持鼻咽溫度高于36℃。術(shù)畢前20min停止上述麻醉維持藥,靜注舒芬太尼5μg,密切觀察生命體征,根據(jù)拔管指征拔除氣管導(dǎo)管,在麻醉恢復(fù)室觀察穩(wěn)定后轉(zhuǎn)運(yùn)回病房。

3 合并癥處理 ①高血壓：應(yīng)維持血壓穩(wěn)定1周以上，降壓藥持續(xù)到術(shù)晨，血壓控制在150/90mmHg以下。麻醉中應(yīng)維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?血壓控制在患者平時血壓±20%。②冠心?。航?個月未發(fā)生不穩(wěn)定性心絞痛,沒有明確的心絞痛癥狀,冠心病用藥持續(xù)到術(shù)晨。術(shù)中加強(qiáng)血液動力學(xué)監(jiān)測，維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，心率低?0次/min,密切觀察心電圖ST段變化以及血液動力學(xué)變化,盡量維持心肌的氧供需平衡，必要時給予硝酸甘油等緩解冠脈痙攣的藥物，以及其他血管活性藥維持血液動力學(xué)穩(wěn)定。10例患者均持續(xù)泵注硝酸甘油0.3～0.6μg/kg·min,血液動力學(xué)維持穩(wěn)定。③呼吸系統(tǒng)疾?。盒g(shù)前進(jìn)行充分呼吸道準(zhǔn)備,如戒煙、霧化吸入、呼吸功能鍛煉、使用支氣管擴(kuò)張藥物、適量應(yīng)用抗生素等。15例合并慢支炎肺氣腫的患者術(shù)中加強(qiáng)呼吸道管理,維持氣道通暢,及時清理呼吸道分泌物,必要時給予藥物抑制呼吸道分泌物,全麻患者要確保氣管導(dǎo)管、雙腔插管在準(zhǔn)確位置,維持合理的機(jī)械通氣,密切觀察SPO2、ETCO2及氣道壓變化,根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果及時調(diào)整呼吸及參數(shù),15例患者術(shù)中呼吸功能均維持正常。④陳舊性腦梗：術(shù)前應(yīng)了解腦梗的病變情況,明確是否合并意識障礙、語言功能及肢體活動受限等并發(fā)癥。維持血壓穩(wěn)定，避免術(shù)中長時間低血壓引起的腦血流灌注不足,甚至加重腦血管病變,高血壓患者盡量維持收縮壓在130mmHg以上,并加強(qiáng)腦功能的監(jiān)測及保護(hù)。4例陳舊腦?；颊呔M(jìn)行BIS監(jiān)測,密切觀察瞳孔變化,均未發(fā)生腦血管意外情況。⑤糖尿?。盒g(shù)前應(yīng)控制血糖穩(wěn)定，術(shù)中定期監(jiān)測血糖，將血糖維持在3.9～6.1mmol/L。

4 結(jié) 果 44例患者均在全麻下順利完成手術(shù),麻醉恢復(fù)滿意,未發(fā)生嚴(yán)重的合并癥,安返病房。術(shù)中血壓低于基礎(chǔ)血壓20% 12 例,靜注麻黃素5～15mg后維持穩(wěn)定。高血壓患者中6例術(shù)中高于基礎(chǔ)血壓±20%,4例靜注烏拉地爾25mg后血壓穩(wěn)定,2例再次靜注烏拉地爾15mg后穩(wěn)定。合并冠心病患者中8例ST段無明顯抬高或降低，2例患者ST段抬高大于1.0mV,靜注舒芬太尼5μg增強(qiáng)鎮(zhèn)痛,調(diào)整硝酸甘油至0.6～1.0μg/kg·min后逐漸好轉(zhuǎn)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯心肌缺血。合并糖尿病患者中5例血糖維持滿意，3例血糖增高的患者持續(xù)泵注短效胰島素4～12U/h后血糖控制滿意，未發(fā)生低血糖病例。一過性血氧飽和度<90% 8 例,經(jīng)及時調(diào)整吸入氧濃度和流量、調(diào)整氣管導(dǎo)管位置和呼吸機(jī)參數(shù)、清理氣道分泌物后好轉(zhuǎn),動脈血?dú)饨Y(jié)果無顯著異常。11例患者術(shù)中失血量大于血容量的20%,輸入紅細(xì)胞懸液2～6U、血漿200～400ml。

討 論

近年來高齡已不再是手術(shù)麻醉的禁忌證，對于高齡手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)對其全身狀況進(jìn)行綜合評估，了解其全身狀況和合并癥，認(rèn)真評估重要臟器的功能，通過良好的圍手術(shù)期處理，絕大多數(shù)患者能良好恢復(fù)[1-3]。85歲以上患者存在全身重要臟器功能衰退、機(jī)體代償能力差、合并癥多、病情復(fù)雜危重等特點(diǎn),手術(shù)和麻醉中容易發(fā)生循環(huán)、中樞、呼吸系統(tǒng)、肝腎功能障礙以及內(nèi)環(huán)境紊亂,發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率顯著增加,麻醉風(fēng)險和病死率明顯增加，麻醉具有其特殊性。本組患者年齡均大于85歲,合并多種并發(fā)癥,36%合并高血壓病,23%合并冠心病,18%合并糖尿病,9%合并陳舊腦梗,34%合并慢性支氣管炎肺氣腫。根據(jù)該組患者的特點(diǎn),充分的術(shù)前準(zhǔn)備、合理的麻醉方式和麻醉管理,對提高術(shù)中患者的安全性、降低相關(guān)并發(fā)癥尤顯重要。

本組所有患者均進(jìn)行了充分的術(shù)前評估，針對原有合并癥進(jìn)行合理治療，使各個重要臟器功能調(diào)整到穩(wěn)定狀態(tài)。麻醉方法的選擇應(yīng)在滿足臨床需要的前提下，以麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗水平選擇熟悉、安全的方法，盡量避免嘗試新的麻醉藥物及使用不熟練掌握的技術(shù)。氣管內(nèi)插管全麻只要掌握得當(dāng),對血流動力學(xué)干擾輕,且便于維持呼吸道通暢和充分給氧,有利于維持和改善重要臟器功能[4]。麻醉中加強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液動力學(xué)、呼吸功能及內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測,為良好的麻醉管理提供及時準(zhǔn)確的客觀參數(shù),減少重要臟器功能的損害，有利于維護(hù)重要臟器功能的穩(wěn)定,降低并發(fā)癥和手術(shù)麻醉風(fēng)險。本組麻醉期間行ECG、ST段、SPO2、ETCO2、有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓、鼻咽溫及BIS監(jiān)測,及時監(jiān)測血?dú)夂脱?明顯提高了麻醉管理質(zhì)量,降低了麻醉并發(fā)癥,效果顯著。

綜上所述，年齡大于85歲的手術(shù)患者風(fēng)險明顯增加,術(shù)前充分評估病情、合理治療合并癥、調(diào)整重要臟器功能狀態(tài)、選擇的合適麻醉方法、加強(qiáng)重要臟器功能監(jiān)測和麻醉管理，可明顯提高麻醉的安全性，降低并發(fā)癥和病死率。

[1] 王建珍,費(fèi)寶良．90歲以上高齡老年人股骨髖關(guān)節(jié)手術(shù)的麻醉處理[J].醫(yī)藥論壇雜志,2009,30(11)：9-11.

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(收稿：2014-12-08)

老年人 外科手術(shù) 麻醉

R614.1

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.057