延安大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科二病區(qū) (延安 716000) 宋志民 劉 芳 張 軍 王 敏 雷 磊 謝延軍

改良懸雍垂腭咽成形術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床研究*

延安大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科二病區(qū) (延安 716000) 宋志民 劉 芳 張 軍 王 敏 雷 磊 謝延軍

目的：探討改良懸雍垂腭咽成形術(shù)治療口咽狹窄的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者的療效。方法：82例口咽狹窄OSAHS患者采取改良懸雍垂腭咽成形手術(shù),對比術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的變化。結(jié)果：術(shù)后經(jīng)半年至2年隨訪,治愈47例(AHI<5),有效20例(AHI降低≥50%),無效15例；有效率81.7%。結(jié)論：改良懸雍垂腭咽成形治療口咽狹窄的OSAHS患者,提高了有效率,明顯改善了患者的生存質(zhì)量,具有良好的臨床應(yīng)用前景。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是具有嚴(yán)重危害及潛在危險(xiǎn)的高發(fā)性疾病,可引起冠心病、糖尿病、高血壓等,最終導(dǎo)致全身多系統(tǒng)、多器官的漸進(jìn)性損害。OSAHS的主要癥狀是睡眠時(shí)打鼾,與上氣道不同程度的狹窄關(guān)系密切,其中口咽腔狹窄在OSAHS發(fā)病中占有重要地位。2009年9月至2014年8月我科采取改良懸雍垂腭咽成形治療以口咽腔狹窄為主的OSAHS患者82例,取得了良好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 以口咽腔狹窄為主的OSAHS患者82例,男63例,女19例,年齡18～66歲,中位數(shù)年齡39歲。①口咽狹窄程度分級：患者自然張口，發(fā)“啊”音，觀察懸雍垂位置。I度：可窺視咽后壁及懸雍垂者16例；II度：可觀察部分懸雍垂者57例；III度：窺視不到懸雍垂，僅可見到軟腭9例。②BMI：患者BMI為21.9051.20，平均30.24±3.30。正常(BMI>18.5～24.0)5例，超重(BMI>24～28)46例，肥胖(BMI>28～30)19例，病態(tài)肥胖(BMI>30)12例[1]。③PGS監(jiān)測：所有患者均采用蘇州凱迪泰醫(yī)學(xué)科技有限公司SW-SM2000CBB型PGS監(jiān)測儀進(jìn)行術(shù)前監(jiān)測呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI),AHI術(shù)前為9.1～98.9,平均 53.98±25.28。根據(jù)2009年指南[2]，82例OSAHS病情嚴(yán)重程度：輕度4例(AHI5～15),中度15例(AHI>15～30),重度63例(AHI>30)。④口咽腔測量方法：采用規(guī)尺等自制口內(nèi)測量器測量,受檢者坐位,張口不發(fā)“啊”,自然呼吸。直角壓舌板將舌體壓至口底,測量口咽腔左右、前后徑,口咽腔左右之間最狹窄處為左右徑，懸雍垂與咽后壁間的距離為前后徑；自然張口、呼吸狀態(tài)下,軟腭游離緣與舌體間的高度為上下徑。

2 方 法 82例患者均采用氣管插管全身麻醉,仰臥、肩下墊枕,上達(dá)文氏開口器,充分暴露口咽腔。1%利多卡因浸潤雙側(cè)腭舌弓及扁桃體周隙。常規(guī)剝離法切除雙側(cè)扁桃體,徹底止血；于咽峽內(nèi)上橫斷腭咽弓,切除咽側(cè)黏膜下臃腫組織,將橫切口外下腭咽弓向前外側(cè)牽拉,決定腭咽弓切除范圍，切除腭咽弓范圍以殘留創(chuàng)緣與腭舌弓對位縫合后略有張力即可。7號絲線對位縫合雙側(cè)腭咽弓、腭舌弓，擴(kuò)大口咽腔左右徑。于軟腭做一“扇形”切口，軟腭弧形切口高度定位：向后方擠壓軟腭，依軟腭與咽后壁接觸的上界作為軟腭表面弧形切口的高度；也可以雙側(cè)上頜第三磨牙連線為標(biāo)示,I度者依此連線切開軟腭黏膜，II度切口向上偏斜約15°，III度向上偏斜約30°[3]?！吧刃巍钡膬蛇呇剀涬裼坞x緣切向軟腭正中懸雍垂根部相連，沿“扇形”切口切除軟腭表面黏膜及黏膜下脂肪組織，保留腭帆張肌、腭帆提肌的完整，懸雍垂過長者，沿兩邊切口切除部分懸雍垂，重新塑形、縮短懸雍垂，將軟腭后面牽拉至前上4號絲線對位縫合，整體抬高軟腭，擴(kuò)大軟腭與咽后壁間的空間。

4 觀察項(xiàng)目 術(shù)后隨訪半年至2年,平均15個(gè)月。隨訪患者均行PSG監(jiān)測。療效評價(jià)根據(jù)杭州標(biāo)準(zhǔn)[1],AHI<5治愈,AHI降低≥50%為有效。同時(shí)觀察患者的主觀癥狀程度和低氧血癥的變化及口咽腔測量指標(biāo)的變化。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件對資料中的數(shù)據(jù)行配對t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 術(shù)中、術(shù)后情況 82例除1例術(shù)中縫合腭咽弓、腭舌弓后口咽腔左側(cè)仍出血不止，行頸外動(dòng)脈結(jié)扎外，其余均順利完成。術(shù)后為防止發(fā)生誤吸，待患者徹底蘇醒后方才拔除麻醉插管，拔管后呼吸均平穩(wěn)，無1例發(fā)生呼吸困難及出血。術(shù)后半臥位，72h內(nèi)禁飲食?？谘是磺锌?～15d愈合，平均11.5d,口咽腔縫線多可自然脫落，超過3周縫線未脫落者拆線，以防止縫線磨損引起繼發(fā)性出血。所有患者自訴術(shù)后癥狀明顯緩解，術(shù)后輕度鼻腔返流8例，3月后均消失，16例患者隨訪時(shí)仍有輕度的咽干、異物感，所有患者術(shù)后咽腔寬暢，未見狹窄，無1例出現(xiàn)耳悶、耳鳴、聽力下降等耳部癥狀。術(shù)后經(jīng)半年至2年隨訪,治愈47例,有效20例,無效15例；有效率81.7%。

2 術(shù)前、術(shù)后測量指標(biāo)對比 見附表。術(shù)前、術(shù)后AHI、BMI、血氧SO2(%)、口咽腔左右、前后及上下徑間距比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

附表 手術(shù)前后測量指標(biāo)的比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

討 論

打鼾可發(fā)生在任何年齡階段,但以中年肥胖男性發(fā)病率最高,它不僅嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和工作效率，且易并發(fā)心腦血管疾病，具有潛在的危險(xiǎn)性。隨著相關(guān)研究的深入，OSAHS作為許多疾病的源頭性疾病已得到共識，因此越來越受到重視。引起OSAHS的主要原因是上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致氣道不同程度的狹窄,阻力增加,氣道塌陷等。由于口咽腔左、右、前三面無骨性支架,因此口咽腔狹窄在OSAHS發(fā)病中占有重要的地位。在咽部阻塞過程中,咽側(cè)壁的作用十分重要,兩側(cè)咽側(cè)壁組織向中間位置的塌陷在咽部阻塞形成中起重要作用[4]。該項(xiàng)研究對82例OSAHS患者術(shù)前、術(shù)后AHI、BMI、血氧SO2(%)、口咽腔左右、前后及上下徑間距進(jìn)行比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本項(xiàng)研究所開展的改良懸雍垂腭咽成形與傳統(tǒng)懸雍垂腭咽成形(UPPP)及其它改良懸雍垂腭咽成形(如H-UPPP)等術(shù)式有較大不同，傳統(tǒng)UPPP手術(shù)易造成鼻咽部瘢痕狹窄、閉鎖、鼻腔返流、開放性鼻音等并發(fā)癥,手術(shù)有效率僅為50%左右[4],而H- UPPP手術(shù)僅切除軟腭兩側(cè)肥厚黏膜及腭帆間隙內(nèi)的脂肪組織,軟腭中部的臃腫組織術(shù)中并未處理,術(shù)后軟腭仍顯臃腫、松弛。我們采取改良懸雍垂腭咽成形避免了上述弊端的出現(xiàn),于咽峽內(nèi)上橫斷腭咽弓,切除咽側(cè)黏膜下臃腫組織,將橫切口外下腭咽弓向前外側(cè)牽拉,決定腭咽弓切除范圍,切除腭咽弓范圍以殘留創(chuàng)緣與腭舌弓對位縫合后略有張力即可,這樣設(shè)計(jì)術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是有效防止縫合切口后咽峽外上組織向內(nèi)下移位,避免口咽腔左右徑的再次狹窄,同時(shí)可有效預(yù)防腭咽弓、腭舌弓縫合后張力過大,導(dǎo)致黏膜撕裂、縫線脫落的發(fā)生。軟腭表面做“扇形”切口,根據(jù)軟腭松弛、臃腫程度決定弧形切口高度：向后方擠壓軟腭，依軟腭與咽后壁接觸的上界作為軟腭表面弧形切口的高度；也可以雙側(cè)上頜第三磨牙連線為標(biāo)示，I度者依次連線切開軟腭黏膜，II度切口向上偏斜約150，III度向上偏斜約300。這樣的術(shù)式設(shè)計(jì),不僅徹底切除了軟腭臃腫、肥厚的黏膜及黏膜下堆積的脂肪組織，而且很好的保留了腭帆張肌、腭帆提肌的完整性，術(shù)后最大限度的保留了口咽腔的基本解剖生理結(jié)構(gòu)和正常功能，不僅可有效地?cái)U(kuò)大口咽腔，消除阻塞癥狀,提高手術(shù)的療效,而且大大避免了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中行頸外動(dòng)脈結(jié)扎患者系小頜畸形,口咽腔暴露困難,術(shù)中縫合腭咽弓、腭舌弓后口咽腔左側(cè)仍出血不止,行頸外動(dòng)脈結(jié)扎后出血停止。3例無效患者系多平面阻塞,雖然口咽腔術(shù)后阻塞解除，但由于舌根肥大、臃腫所導(dǎo)致的舌后墜未得到解除,術(shù)后患者低通氣及呼吸暫停狀態(tài)未得到顯著緩減。術(shù)后加強(qiáng)宣教,囑患者保持良好的生活習(xí)慣,減肥、戒煙、戒酒，加強(qiáng)體育鍛煉,建立側(cè)臥睡眠習(xí)慣等,以此確保手術(shù)的遠(yuǎn)期療效。

改良懸雍垂腭咽成形操作簡便,無需特殊器械、材料,有效解除口咽腔阻塞,且很好的保留了口咽腔的生理功能,遠(yuǎn)期療效確切,值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 徐樂昕,王麗進(jìn),聶 潁,等.OSAHS多層面手術(shù)療效評價(jià)[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,28(9)：593-596.

[2] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)咽喉學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44(2)：95-96.

[3] 付忠良,張 峰,何 巖,等.切除部分腭咽肌的改良UPPP術(shù)后療效觀察[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,27(12)：621-625.

[4] 田勇泉,韓東一,遲放魯,等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征[M]//耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社,2013：152-155.

(收稿：2014-12-17)

*陜西省延安市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2010KS-20)

睡眠呼吸暫停,阻塞性/外科學(xué) @懸雍垂腭咽成形術(shù)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.027