徐仲林,蔣贊利

(1.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 骨科，江蘇 南京 210009)

·綜 述·

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展、治療范圍、并發(fā)癥及特點(diǎn)

徐仲林,蔣贊利

(1.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 骨科，江蘇 南京 210009)

目前，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)已在臨床上用于治療腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、椎間盤囊腫、椎體轉(zhuǎn)移瘤等，其中最常用于治療腰椎間盤突出癥。手術(shù)者采用的麻醉方法有局麻、局麻+靜脈強(qiáng)化、硬膜外麻醉或全麻，但以局麻最常用。術(shù)后并發(fā)癥包括神經(jīng)損傷導(dǎo)致感覺障礙、硬脊膜撕裂、血腫、感染、臟器損傷、減壓不徹底等。作者就經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

椎間孔鏡；腰椎間盤突出癥；并發(fā)癥；文獻(xiàn)綜述

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)始于20世紀(jì)末期。該手術(shù)皮膚切口只需有8 mm，是目前創(chuàng)傷性最小的脊柱外科手術(shù)技術(shù)。近來年，由于設(shè)備儀器的改良和光學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，這種技術(shù)得到逐漸發(fā)展，應(yīng)用椎間孔鏡技術(shù)的外科醫(yī)師也逐年增加。除了創(chuàng)傷小，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)還有恢復(fù)快、并發(fā)癥少等傳統(tǒng)開放手術(shù)方式無法比擬的優(yōu)點(diǎn)，而通過該技術(shù)行椎間盤摘除也被國(guó)外脊柱專家稱為椎間盤突出癥的終極療法。作者就經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)作一綜述。

1 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展概況

在20世紀(jì)八十年代，Kambin等[1-2]就開始試驗(yàn)性的在椎間孔通道下使用內(nèi)窺鏡或關(guān)節(jié)鏡，通過他們的努力和脊柱內(nèi)鏡手術(shù)設(shè)備的改良，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)施行髓核摘除術(shù)得到快速發(fā)展。1997年，Yeung等[3-5]研究提出YESS( Yeung endoscopic spine system) 技術(shù):其最大特點(diǎn)是由內(nèi)向外技術(shù)，即經(jīng)椎間孔內(nèi)安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤內(nèi)，通過工作套管置入內(nèi)鏡和器械，直視下由椎間盤內(nèi)向外切除髓核組織，行間接椎間盤減壓。臨床研究[6-7]表明，椎間孔鏡YESS技術(shù)在治療腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)中有較滿意的療效，該技術(shù)對(duì)包容性和韌帶下的椎間盤突出取出較簡(jiǎn)單，但對(duì)于椎管內(nèi)的椎間盤取出較困難，同時(shí)對(duì)于中央椎管狹窄、側(cè)隱窩及椎間孔狹窄的患者難以有效實(shí)施。2003年，Hoogland等[8]研究出TESSYS(the transforaminal endoscopic surgical system)技術(shù)：經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)行直接神經(jīng)根的松解和減壓。目前，臨床最常用的椎間孔鏡技術(shù)就是YESS技術(shù)和TESSYS技術(shù)[8]。最初研究結(jié)果表明，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)只適用于腰椎間盤突出癥，隨著進(jìn)一步的研究和臨床上的廣泛開展，其應(yīng)用范圍已擴(kuò)展到腰椎管狹窄癥、椎體轉(zhuǎn)移瘤、椎間盤囊腫等。另一方面，經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后椎間盤炎、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥發(fā)生也越來越得到重視。

2 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的麻醉方法

在臨床上應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)時(shí)，局部麻醉是大多數(shù)手術(shù)者通常選擇的方式，也有手術(shù)者采用局麻+靜脈強(qiáng)化、硬膜外麻醉或全麻。有研究者對(duì)全麻、硬膜外麻醉和局麻這3種麻醉方法進(jìn)行了回顧性分析，認(rèn)為硬膜外麻醉更適合經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)[9]；也有學(xué)者認(rèn)為全身麻醉更適合經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)[10]。但是目前臨床上主要以使用局麻較多，主要是為了避免建立手術(shù)通道和術(shù)中摘除髓核時(shí)損傷神經(jīng)，這也為很多不能耐受全麻的患者提供手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。與傳統(tǒng)開放融合手術(shù)相比較，可在局麻下進(jìn)行是經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)最大的特點(diǎn)之一。

3 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的應(yīng)用范圍及治療效果

3.1 腰椎間盤突出癥

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，與影像學(xué)符合的相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)功能障礙、伴或不伴腰痛、患肢直腿抬高試驗(yàn)陽性、非鈣化型椎間盤突出的患者，采用經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)可獲得滿意效果[11]。Liao等[12]對(duì)15例確診為極外側(cè)型腰椎間盤突出癥采用PELD治療者進(jìn)行術(shù)后隨訪，6個(gè)月結(jié)果顯示:80.0%(12/15)的患者手術(shù)效果很滿意，13.3%(2/15)的患者手術(shù)效果滿意，6.7%(1/15)的患者手術(shù)效果一般。Mayer等[13]建議青少年和兒童的椎間盤突出應(yīng)選擇微創(chuàng)治療。Lee等[14]對(duì)青少年單節(jié)段非鈣化型腰椎間盤突出癥采用PELD治療后發(fā)現(xiàn)，平均VAS評(píng)分顯著下降，根據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)，93.1%(42/46)的患者表現(xiàn)為優(yōu)良。對(duì)于患多種心肺疾病、不能耐受硬膜外麻醉或全身麻醉，且臨床表現(xiàn)以椎間盤突出為主要癥狀者也可行PELD治療。PELD還可用于開放手術(shù)等治療后的腰椎間盤突出復(fù)發(fā)的患者，Hoogland等[15]對(duì)262例術(shù)后復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者行PELD治療后隨訪2年，優(yōu)良率達(dá)85.71%。廖曉龍等[16]對(duì)PELD與腰椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)治療腰椎間盤突出癥進(jìn)行對(duì)照研究，從手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)前后患者腰腿痛緩解程度進(jìn)行評(píng)估，認(rèn)為PELD技術(shù)具有手術(shù)切口更小、術(shù)后疼痛輕、可以早期下床活動(dòng)、術(shù)后恢復(fù)更快等優(yōu)點(diǎn)。

3.2 腰椎管狹窄癥

腰椎管狹窄癥的患者，通過經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)擴(kuò)大神經(jīng)根管、解除神經(jīng)根壓迫，從而緩解癥狀。Ahn等[17]對(duì)12例伴有椎間孔狹窄的L5/S1單階段突出的患者行經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)后隨訪13個(gè)月，改善率達(dá)83%，復(fù)發(fā)率為8.3%，無并發(fā)癥發(fā)生。Chiu[18]對(duì)2 000例包含硬膜外瘢痕、椎間孔狹窄、腰椎滑脫的患者行經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)后隨訪42個(gè)月發(fā)現(xiàn)，滿意率達(dá)94%，并發(fā)癥發(fā)生率為1%。Kambin等[19]對(duì)40例側(cè)隱窩狹窄患者行經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)的患者隨訪36個(gè)月，結(jié)果顯示，術(shù)后滿意率達(dá)82%，87%的患者3年后重返工作崗位，并發(fā)癥發(fā)生率為7.9%。

3.3 椎體轉(zhuǎn)移瘤

部分椎體轉(zhuǎn)移瘤的體弱患者，單節(jié)段脊神經(jīng)根受壓出現(xiàn)神經(jīng)根性痛，在單通道經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)下切除椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤可能是一種有效和安全的方法[20]。

3.4 椎間盤囊腫

椎間盤囊腫在臨床癥狀上是極少見的，與腰椎間盤突出癥很難區(qū)分。椎間盤囊腫的臨床特點(diǎn)和病理特征尚不完全清楚。已有CT引導(dǎo)下穿刺及注射類固醇激素等治療椎間盤囊腫的報(bào)道?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)PELD切除囊腫后，大多數(shù)患者的神經(jīng)根性癥狀能得到明顯改善[21]。

4 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的并發(fā)癥

4.1 神經(jīng)損傷導(dǎo)致術(shù)后感覺障礙

位于椎間孔的神經(jīng)根、背根神經(jīng)節(jié)及分叉神經(jīng)在操作中易受損傷[22-23]，一旦神經(jīng)根及背根神經(jīng)節(jié)損傷，則會(huì)導(dǎo)致術(shù)后感覺障礙。手術(shù)器械和射頻的頻繁操作可能會(huì)導(dǎo)致這種并發(fā)癥。但是患者在局麻下意識(shí)清醒，刺激神經(jīng)時(shí)會(huì)引起明顯疼痛，可以提醒術(shù)者停止操作。

4.2 硬脊膜撕裂

硬脊膜撕裂是不常發(fā)生但卻很嚴(yán)重的并發(fā)癥[24]，手術(shù)器械的機(jī)械磨損和射頻的熱損傷均可導(dǎo)致。如果發(fā)生硬脊膜撕裂未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，Ahn等[24]的研究結(jié)果表明，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)的硬脊膜撕裂組比發(fā)現(xiàn)硬脊膜撕裂得到及時(shí)治療組患者肌力減退更明顯。

4.3 血腫

手術(shù)范圍血管損傷后，一般術(shù)后會(huì)形成血腫，但是這種是比較少見的。腹膜后血腫是比較獨(dú)特的一種。操作中損傷神經(jīng)根腰動(dòng)脈或其分支，在腹膜后間隙則會(huì)形成血腫[25]。如果血腫大(>500 ml)需要立即手術(shù)清除血腫。另一個(gè)可能的血管并發(fā)癥是硬膜外血腫，它的發(fā)生率和危險(xiǎn)因素尚不清楚，但在大多數(shù)情況下無明顯臨床癥狀。

4.4 感染

研究表明，在PELD術(shù)后感染并發(fā)癥中，椎間隙感染是最常見的，但其發(fā)生率明顯低于開放性手術(shù)[26-27]。椎間隙感染的臨床癥狀進(jìn)展快、性質(zhì)嚴(yán)重。典型的癥狀是術(shù)后幾天出現(xiàn)嚴(yán)重的背部疼痛，可伴有或不伴腿部疼痛。在早期，血沉、超敏C反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高比影像學(xué)判斷更為可靠[28-29]。早期的MRI不能作為檢測(cè)椎間隙感染的唯一方法[30-31]。為了明確細(xì)菌學(xué)診斷，建議在X線或內(nèi)鏡引導(dǎo)下行椎間盤穿刺。主要治療包括適當(dāng)?shù)目股貞?yīng)用及限制活動(dòng)。如果治療后效果不佳，應(yīng)及時(shí)行切開清創(chuàng)后植骨融合術(shù)[32]。

4.5 臟器損傷

穿刺時(shí)皮膚進(jìn)針點(diǎn)旁開太遠(yuǎn)、進(jìn)針方向太垂直，穿刺針可能刺穿腹膜，刺入腸道，污染椎間盤，引起椎間盤炎[26-27]。另一個(gè)原因可能是在距離椎間盤邊緣太遠(yuǎn)，穿刺針或其他工具無意識(shí)的前進(jìn)引起。也有報(bào)道[33]激光或咬鉗引起腸或輸尿管損傷。為了避免此類并發(fā)癥，需經(jīng)常透視穿刺針等工具的位置，如果懷疑有腸道損傷，應(yīng)立即更換穿刺針位置。

4.6 減壓不徹底

減壓不徹底主要是因?yàn)閭?cè)隱窩狹窄的殘留部分顯著壓迫神經(jīng)根[34]，患者感覺根性痛仍未緩解，常常需二次手術(shù)。還有一些減壓不徹底是因?yàn)樾g(shù)者判斷減壓程度困難或失敗，常發(fā)生在遷移的椎間盤突出或中央巨大椎間盤突出者[35]。為了防止此類問題，需要術(shù)者熟知解剖關(guān)系、準(zhǔn)確判斷手術(shù)過程及何時(shí)結(jié)束。另一個(gè)減壓不徹底情況是在手術(shù)后一段無痛期后，部分隱蔽的椎間盤組織可能從同側(cè)或?qū)?cè)再次突出。PELD術(shù)后復(fù)發(fā)率尚不確定，但有數(shù)據(jù)表明，復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)開放手術(shù)類似[36]。為了避免此類并發(fā)癥，術(shù)中探查側(cè)隱窩，多角度完整摘除突出椎間盤是非常重要的。

5 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的特點(diǎn)

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是脊柱微創(chuàng)領(lǐng)域中被視作完全微創(chuàng)的治療方法。目前主要用于治療LDH，另外最新研究發(fā)現(xiàn)對(duì)某些非LDH也獲得了滿意的療效。與傳統(tǒng)的開放椎間盤切除術(shù)相比，住院時(shí)間短，早期下床功能恢復(fù)早，術(shù)后疼痛感輕，對(duì)骨、肌肉和韌帶結(jié)構(gòu)的損傷小，可在局麻下進(jìn)行，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更輕均是經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。但該技術(shù)對(duì)術(shù)者的專業(yè)技能要求高，學(xué)習(xí)曲線陡峭[36]。臨床應(yīng)用時(shí)術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免并發(fā)癥的發(fā)生。另外，經(jīng)皮椎間孔技術(shù)的輻射對(duì)手術(shù)醫(yī)師的危害也不容忽視，研究[37]表明，在不使用屏蔽設(shè)備時(shí)，一位外科醫(yī)師每年可施行PELD的最大量為264例，而使用屏蔽設(shè)備可增加至621例。此外，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)的長(zhǎng)期療效，對(duì)術(shù)后腰椎的活動(dòng)度、穩(wěn)定性，臨近節(jié)段椎間盤退變等是否有潛在影響尚需循證醫(yī)學(xué)的大樣本研究。

[1] KAMBIN P.Arthroscopic microdiskectomy[J].Mt Sinai J Med,1991,58(2):159-164.

[2] SCHREIBER A,LEU H.Percutaneous nucleotomy:technique with discoscopy[J].Orthopedics,1991,14(4):439-444.

[3] YEUNG A.The evolution of percutaneous spinal endoscopy and discectomy:state of the art[J].Mt Sinai J Med,2000,67(4):327-332.

[4] DEEN H.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation:surgical technique,outcome,and complications in 307 consecutive cases[J].Spine (Phila Pa 1976),2002,27(18):2081-2082.

[5] YEUNG A,YEUNG C.Minimally invasive techniques for the management of lumbar disc herniation[J].Orthop Clin North Am,2007,38(3):363-372.

[6] 王建,周躍,張正豐,等.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志.2008,18(7):494-497.

[7] 周建偉,楊濱,任冬云,等.楊氏椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的遠(yuǎn)期療效[J].中國(guó)矯形外科雜志,2012,20(17):1537-1540.

[8] 周躍,李長(zhǎng)青,王建,等.椎間孔鏡YESS與TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].中華骨科雜志,2010,30(3):225-231.

[9] YOSHIKAWA H,ANDOH T,TARUMOTO Y,et al.Usefulness of epidural anesthesia for percutaneous endoscopic lumbar discectomy (PELD)[J].Masui,2011,60(12):1370-1377.

[10] HIRANO Y,MIZUNO J,TAKEDA M,et al.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy-early clinical experience[J].Neurol Med Chir (Tokyo),2012,52(9):625-630.

[11] AHN Y,LEE S.Postoperative spondylodiscitis following transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy:clinical characteristics and preventive strategies[J].Br J Neurosurg,2012,26(4):482-486.

[12] LIAO Z,CHEN W,WANG C.Transforaminal percutaneous endoscopic surgery for far lateral lumbar intervertebral disk herniation[J].Orthopedics，2014,37(8):717-727.

[13] MAYER H,MELLEROWICZ H,DIHLMANN S.Endoscopic discectomy in pediatric and juvenile lumbar disc herniations[J].J Pediatr Orthop B,1996,5(1):39-43.

[14] LEE D,AHN Y,LEE S.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for adolescent lumbar disc herniation:surgical outcomes in 46 consecutive patients[J].Mt Sinai J Med,2006,73(6):864-870.

[15] HOOGLAND T,Van den BREKEL-DIJKSTRA K,SCHUBERT M,et al.Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation:a prospective,cohort evaluation of 262 consecutive cases[J].Spine (Phila Pa 1976),2008,33(9):973-978.

[16] 廖曉龍,徐峰,蔡賢華,等.PELD及MED治療腰椎間盤突出癥的臨床比較研究[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2014,(7):5-70.

[17] AHN Y,LEE S,PARK W,et al.Posterolateral percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy for L5-S1 foraminal or lateral exit zone stenosis[J].J Neurosurg,2003,99(3):320-323.

[18] CHIU J.Evolving transforaminal endoscopic microdecompression for herniated lumbar discs and spinal stenosis[J].Surg Technol Int,2004,13:276-286.

[19] KAMBIN P,CASEY K,O’BRIEN E,et al.Transforaminal arthroscopic decompression of lateral recess stenosis[J].J Neurosurg,1996,84(3):462-467.

[20] JOO Y,OK W,BAIK S,et al.Removal of a vertebral metastatic tumor compressing the spinal nerve roots via a single-port,transforaminal,endoscopic approach under monitored anesthesia care[J].Pain Physician,2012,15(4):297-302.

[21] HA S,JU C,KIM S,et al.Clinical outcomes of percutaneous endoscopic surgery for lumbar discal cyst[J].J Korean Neurosurg Soc,2012,51(4):208-214.

[22] DEEN H.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation:surgical technique,outcome,and complications in 307 consecutive cases[J].Spine (Phila Pa 1976),2002,27(18):2081-2082.

[23] RUETTEN S,KOMP M,MERK H,et al.Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique:a prospective,randomized,controlled study[J].Spine (Phila Pa 1976),2008,33(9):931-939.

[24] AHN Y,LEE H,LEE S,et al.Dural tears in percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J].Eur Spine J,2011,20(1):58-64.

[25] AHN Y,KIM J,LEE B,et al.Postoperative retroperitoneal hematoma following transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J].J Neurosurg Spine,2009,10(6):595-602.

[26] CHOI K,LEE C,LEE S.Pyogenic spondylodiscitis after percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J].J Korean Neurosurg Soc,2010,48(5):455-460.

[27] AHN Y,LEE S.Postoperative spondylodiscitis following transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy:clinical characteristics and preventive strategies[J].Br J Neurosurg,2012,26(4):482-486.

[28] MEYER B,SCHALLER K,ROHDE V,et al.The C-reactive protein for detection of early infections after lumbar microdiscectomy[J].Acta Neurochir (Wien),1995,136(3-4):145-150.

[29] SCHULITZ K,ASSHEUER J.Discitis after procedures on the intervertebral disc[J].Spine (Phila Pa 1976),1994,19(10):1172-1177.

[30] GRANE P,JOSEPHSSON A,SEFERLIS A,et al.Septic and aseptic post-operative discitis in the lumbar spine--evaluation by MR imaging[J].Acta Radiol,1998,39(2):108-115.

[31] KYLANPAA-BACK M,SUOMINEN R,SALO S,et al.Postoperative discitis:outcome and late magnetic resonance image evaluation of ten patients[J].Ann Chir Gynaecol,1999,88(1):61-64.

[32] SHIN J,HA K,KIM K,et al.Surgical treatment for delayed pyogenic spondylitis after percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty.Report of 4 cases[J].J Neurosurg Spine,2008,9(3):265-272.

[33] HELLINGER J.Technical aspects of the percutaneous cervical and lumbar laser-disc-decompression and-nucleotomy[J].Neurol Res,1999,21(1):99-102.

[34] KIM D,CHOI G,LEE S.Complications in percutaneous endoscopic lumbar diskectomy.In:Endoscopic Spine Procedures[J].Thieme Medical Publishers Inc，2011:253-267.

[35] LEE S,KANG B,AHN Y,et al.Operative failure of percutaneous endoscopic lumbar discectomy:a radiologic analysis of 55 cases[J].Spine (Phila Pa 1976),2006,31(10):285-290.

[36] LEE D,LEE S.Learning curve for percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J].Neurol Med Chir (Tokyo),2008,48(9):383-388.

[37] AHN Y,KIM C,LEE J,et al.Radiation exposure to the surgeon during percutaneous endoscopic lumbar discectomy:a prospective study[J].Spine (Phila Pa 1976),2013,38(7):617-625.

2014-12-01

2015-01-23

徐仲林(1990-)，男，安徽合肥人，在讀碩士研究生。E-mail:15951736702@163.com

蔣贊利 E-mail:jiangzanli@126.com

徐仲林,蔣贊利.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展、治療范圍、并發(fā)癥及特點(diǎn)[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2015，34(3):452-455.

R616.2

A

1671-6264(2015)03-0452-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.03.030