劉德玲,張苗，,蔣春明,孫琤,王娟

(1.南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院 腎內(nèi)科，江蘇 南京 210008；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 南京 210008)

·論 著·

革蘭陰性菌與革蘭陽(yáng)性菌致腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的臨床特征

劉德玲1,張苗1，2,蔣春明2,孫琤2,王娟2

(1.南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院 腎內(nèi)科，江蘇 南京 210008；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 南京 210008)

目的:探討革蘭陰性菌(G-菌)與革蘭陽(yáng)性菌(G+菌)所致腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的臨床特點(diǎn)，以期指導(dǎo)腹膜透析，為預(yù)防G-菌腹膜炎的發(fā)生及診療提供參考。方法:對(duì)83例次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的臨床資料進(jìn)行分析，將G-菌與G+菌感染腹膜炎患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療轉(zhuǎn)歸作比較。結(jié)果：83例次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎中57例次為細(xì)菌性腹膜炎，其中G-菌腹膜炎(G-菌組)20例次(占35.1%)，G+菌腹膜炎(G+菌組)37例次(占64.9%)，G-菌組治愈率低(65%vs89%，P<0.05)。兩組間血清鉀、C反應(yīng)蛋白、透析齡、透析液有核細(xì)胞數(shù)及血中性粒細(xì)胞比例差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而年齡、性別、糖尿病比例、血白蛋白、血尿素氮及血鈉、氯、磷、鈣差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。G-菌組主要致病菌為大腸埃希菌(8例，40%)、肺炎克雷伯菌(4例，20%)，陰溝腸桿菌(3例，15%)，弗勞地檸檬酸桿菌(3例，15%)，對(duì)亞胺培南和丁胺卡那的耐藥率分別為0和5%；G+菌以表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及溶血葡萄球菌為主，對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥率為0。結(jié)論：G-菌所致腹膜透析相關(guān)性腹膜炎較G+菌炎癥反應(yīng)重，治愈率低，丁胺卡那可作為初始治療方案的首選用藥。

腹膜透析；革蘭陰性菌腹膜炎；臨床分析

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是維持性腹膜透析患者最常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，反復(fù)腹膜炎發(fā)生可致腹膜硬化和透析功能喪失[1]，導(dǎo)致患者退出腹透、拔管、甚至死亡。隨著外部連接系統(tǒng)的改良、腹透技術(shù)的提高、隨訪和培訓(xùn)的加強(qiáng)，腹膜炎發(fā)生率有所下降，但其仍然是當(dāng)前導(dǎo)致腹膜透析技術(shù)失敗的主要原因之一[2-3]。近年來(lái)，由于革蘭陽(yáng)性菌(G+)菌腹膜炎發(fā)生率的明顯降低，從而使革蘭陰性菌(G-)菌腹膜炎的比例呈上升趨勢(shì)[4]。作者通過(guò)回顧性調(diào)查分析，探討G-菌與G+菌所致腹膜透析相關(guān)的腹膜炎的臨床特點(diǎn),著重探討G-菌腹膜炎的臨床特征，從而為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

鼓樓醫(yī)院腎內(nèi)科2011年1月至2014年4月收治腹膜透析相關(guān)性腹膜炎83例次，其中培養(yǎng)陽(yáng)性者61例次，我們對(duì)其中57例次細(xì)菌性腹膜炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。57例次細(xì)菌性腹膜炎中G-菌感染20例次(G-菌組)，G+菌感染37例次(G+菌組)?；仡櫺苑治鰞?nèi)容包括研究對(duì)象的人口學(xué)資料，臨床表現(xiàn)、潛在誘因，透析時(shí)間(透析齡)，腹膜炎發(fā)作時(shí)透出液常規(guī)、血白細(xì)胞、血中性粒細(xì)胞比例、白蛋白、血肌酐、血尿素氮、C反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)等，以及相關(guān)的治療及轉(zhuǎn)歸。

1.2 腹膜炎的診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年ISPD 指南[5]。懷疑發(fā)生腹膜炎時(shí)即留取透出液標(biāo)本(透出液留腹時(shí)間>4 h)，行細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，并進(jìn)行培養(yǎng)，即取10 ml透出液直接注入血培養(yǎng)瓶，接種血培養(yǎng)基，于35 ℃溫箱培養(yǎng)16～18 h。藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法，判斷標(biāo)準(zhǔn)參照NC-CLS2004標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 腹膜炎相關(guān)定義

腹膜炎初始治療有效標(biāo)準(zhǔn)為治療3 d內(nèi)腹膜炎癥狀緩解，透析液有核細(xì)胞計(jì)數(shù)<100×106L-1，且中性粒細(xì)胞<50%；治愈標(biāo)準(zhǔn)為腹膜炎治療后完全緩解， 無(wú)需抗生素治療，30 d 內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)。腹膜炎復(fù)發(fā)定義為在前1 次腹膜炎抗生素治療結(jié)束4 周內(nèi)再次發(fā)生腹膜炎， 且與前次腹膜炎感染致病菌相同或培養(yǎng)陰性。腹膜炎再發(fā)定義為上一次腹膜炎痊愈后4周內(nèi)再次發(fā)生，但致病菌不同。腹膜炎重現(xiàn)為上一次痊愈后4周后再次發(fā)作，致病菌相同。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本資料見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本資料

與G+菌組比較，aP<0.05

2.2 病原菌培養(yǎng)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 病原菌的培養(yǎng)結(jié)果

注：括號(hào)內(nèi)為百分比

2.3 病原菌藥敏結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 病原菌藥敏試驗(yàn)

2.4 兩組臨床表現(xiàn)

G-組和G+組表現(xiàn)為發(fā)熱的患者均有6例次，有腹痛表現(xiàn)者分別為13、20例次，腹透液渾濁者分別為17、28例次，腹瀉者分別為8、5例次。導(dǎo)致腹膜炎發(fā)生的原因：換液操作不規(guī)范分別為3、13例次，短管脫落及斷裂0、2例次，腹瀉6、3例次，誘因不明者11、19例次。

2.5 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查見(jiàn)表4。

表4 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

與G+菌組比較，aP<0.05

2.6 治療及轉(zhuǎn)歸

20例次G-菌腹膜炎13例次治愈，4例轉(zhuǎn)血透，1例復(fù)發(fā)，2例死亡，未見(jiàn)再發(fā)者；而37例次G+菌腹膜炎中治愈33例，復(fù)發(fā)1例次，再發(fā)1例次，轉(zhuǎn)血透2例。G-菌組治愈率明顯低于G+菌組(65%vs89.2%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。G-菌組復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)血透率均高于G+菌組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

目前腹膜透析相關(guān)性腹膜炎仍是腹膜透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，腹膜炎的發(fā)生率因國(guó)家和地區(qū)而存在差異。隨著腹透相關(guān)技術(shù)的改善及管理的加強(qiáng)，目前腹膜炎的發(fā)生率已明顯下降，2010ISPD[5]指出，腹膜炎發(fā)生率應(yīng)小于1次/18患者·月。本研究中腹膜炎的發(fā)生率為1次/50.13患者·月，遠(yuǎn)低于該數(shù)值。近年來(lái)腹膜炎發(fā)生率總的來(lái)說(shuō)有下降趨勢(shì)，但G+菌腹膜炎發(fā)生率的下降明顯，而G-菌腹膜炎的比例仍呈上升趨勢(shì)，故其臨床特征值得我們進(jìn)一步探討。

本研究中G-菌腹膜炎比例為35.1%，高于國(guó)內(nèi)及國(guó)外的一些相關(guān)報(bào)道[6-7]。既往已有相關(guān)報(bào)道表明,G-菌感染腹膜炎較G+菌感染腹膜炎的預(yù)后差[8]。我們的研究結(jié)果提示，G-菌組的炎癥反應(yīng)指標(biāo)如C反應(yīng)蛋白、腹水有核細(xì)胞計(jì)數(shù)及血中性粒細(xì)胞比例均較G+菌組高，提示其炎癥反應(yīng)較重。而且大多G-菌腹膜炎患者的腹痛較劇烈，在有效的治療方案下，治療反應(yīng)差，治愈率明顯低于G+組，其中轉(zhuǎn)血透及死亡的比例也較高。腹膜炎的致病菌分布因血透中心和地區(qū)因素而存在一定差異。本中心感染腹膜炎的G-菌菌種主要為大腸埃希菌，其次為肺炎克雷伯菌，與國(guó)內(nèi)其他中心報(bào)道一致；而國(guó)外報(bào)道[9]則為銅綠假單胞菌和大腸埃希菌。藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示，G-菌對(duì)亞胺培南耐藥率最低，丁胺卡那較低，對(duì)頭孢他定耐藥率達(dá)23.5%。故頭孢他啶已不適合作為本中心初始治療的一線用藥，未來(lái)腹膜炎的初始治療方案可考慮將丁胺卡那作為聯(lián)合方案的一線用藥。國(guó)內(nèi)外G+菌的菌種主要為葡萄球菌屬，我們研究中表皮葡萄菌是占比例最大的G+菌，萬(wàn)古霉素及替考拉寧耐藥率低，仍可作為抗感染治療聯(lián)合方案的一線用藥。

低鉀血癥是腹膜透析患者的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為20.3%～36%[10-11]。本研究中，腹膜炎發(fā)生時(shí)兩組平均血鉀水平均低，總體低血鉀比例為45.6%，G-菌組血鉀水平明顯低于G+菌組。Chuang等[10]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究提示，腹膜炎低鉀血癥組中腸源性細(xì)菌感染比表皮細(xì)菌感染多，而腸源性桿菌主要為大腸埃希菌和克雷伯桿菌， 故我們認(rèn)為明顯的低鉀血癥參與了G-菌感染的發(fā)生。我們的數(shù)據(jù)顯示G-菌組透析齡明顯長(zhǎng)于G+菌組,長(zhǎng)透析齡患者一般操作較規(guī)范，較少出現(xiàn)接觸污染，而接觸污染多為G+菌感染，如表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌等。而且慢性腎臟病和長(zhǎng)期腹膜透析丟失及炎癥反應(yīng)可致?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳、防御功能減退，故我們認(rèn)為G-菌腹膜炎可能與機(jī)體的內(nèi)在因素有關(guān)，而不是外在的操作不當(dāng)、污染等。

綜上所述，G-菌腹膜炎發(fā)生的比例較高，其炎癥反應(yīng)較G+菌腹膜炎更重、預(yù)后更差，需引起足夠的重視。明顯的低鉀血癥、長(zhǎng)透析齡更容易致G-菌感染，未來(lái)可考慮將丁胺卡那作為聯(lián)合方案的一線用藥。

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Clinical characteristics of Gram-negative and Gram-positive peritoneal dialysis related peritonitis

LIU De-ling1，ZHANG Miao1，2，JIANG Chun-ming2，SUN Cheng2，WANG Juan2

(1.DepartmentofNephrology，theDrumTowerClinicalCollegeofNanjingMedicalUniversity，Nanjing21008，China；2.DepartmentofNephrology，DrumTowerHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofNanjingUniversity，Nanjing21008，China)

Objective: To compare the clinical characteristics of gram-negative peritonitis with gram-positive peritonitis in order to guide the peritoneal dialysis， prevent gram-negative peritonitis， and to provide evidence for clinical diagnosis and treatment. Methods: The data of eighty-three episodes of peritoneal dialysis peritonitis were retrospectively analyzed. The clinical symptoms， laboratory tests and treatment effect of gram-negative peritonitis were compared with those of gram-positive peritonitis. Results: There were 57 episodes of peritoneal dialysis related peritonitis caused by bacteria during the observation time among the 83 peritonitis， Among them，20(35.1%) episodes were gram-negative cases， 37(64.9%) were gram-positive peritonitis. The cure rate of gram-negative peritonitis was lower than gram-positive peritonitis (65%vs89%，P<0.05). Serum potassium， C-reactive protein， peritoneal dialysis time and white blood cells in dialysis effluent， polymorphonuclear cells in blood were significantly different between the two groups (P<0.05). There was no difference in age， sex， proportion of diabetes， albumin， blood urea nitrogen and serum natrium， chlorine， phosphorus, calcium between the two groups. The pathogenic bacterium of gram-negative peritonitis were 8Escherichiacoli(40%)， 4Klebsiellapneumoniae(20%)， 3Enterobactercloacae(15%)，and 3Citrobacterfreudii(15%). The drug resistance rate of gram-negative bacteria to imipenem and amikacin was 0 and 5%. Common pathogenic bacterium of gram-positive peritonitis wereStaphylococcusepidermidis，StaphylococcusaureusandStaphylococcushaemolyticus， None of them was resistant to Vancomycin. Conclusion: The inflammation of gram-negative peritonitis is more severe than gram-positive peritonitis， The cure rate is low. Amikacin can be an effcective medicine on initial treatment of gram-negative peritonitis.

Peritoneal dialysis; Gram-negative peritonitis; clinical analysis

2014-12-09

2015-01-30

劉徳玲(1988-)，女，山東臨沂人，在讀碩士研究生。E-mail:summer2623@163.com

張苗 E-mail:zmslp@medmail.com.cn

劉德玲，張苗，蔣春明，等.革蘭陰性菌與革蘭陽(yáng)性菌致腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的臨床特征[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2015，34(3)：411-414.

R656.41；R459.5

A

1671-6264(2015)03-0411-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.03.020