荊秀娟，周懷君，茹彤，顧燕，楊燕，徐燕，李書琴

(1.江蘇省產(chǎn)前診斷中心，江蘇 南京 210008；2.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 南京 210008)

·論 著·

彩色多普勒超聲診斷宮內(nèi)妊娠合并宮外妊娠的臨床價值

荊秀娟1，周懷君2，茹彤2，顧燕1，楊燕1，徐燕1，李書琴1

(1.江蘇省產(chǎn)前診斷中心，江蘇 南京 210008；2.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 南京 210008)

目的:探討彩色多普勒超聲檢查對宮內(nèi)妊娠合并宮外妊娠的診斷價值。方法:回顧分析2010年1月至2013年12月收治的19例體外受精-胚胎移植術(shù)后臨床診斷為宮內(nèi)妊娠合并宮外妊娠患者的術(shù)前彩色多普勒超聲圖像特征，并隨訪其預(yù)后。結(jié)果:19例患者中，術(shù)前超聲診斷為宮內(nèi)妊娠合并宮外妊娠18例(合并宮角妊娠8例，合并輸卵管妊娠10例)，1例漏診。19例患者均住院手術(shù)治療并進行隨訪，其中13例宮內(nèi)妊娠已分娩或繼續(xù)妊娠，2例行手術(shù)終止妊娠(1例因胚胎枯萎行手術(shù)終止妊娠，1例因難免流產(chǎn)行手術(shù)終止妊娠)，2例自然流產(chǎn)，2例失訪。結(jié)論：彩色多普勒超聲對診斷宮內(nèi)妊娠合并宮外妊娠有重要價值，能夠及早發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠合并宮外妊娠并指導(dǎo)臨床處理。

異位妊娠；宮內(nèi)妊娠合并宮外妊娠；彩色普勒超聲

Clinical value of color Doppler ultrasound sonography in

diagnosis of heterotopic pregnancy diagnosis

JING Xiu-juan1，ZHOU Huai-jun2，RU Tong1，GU Yang1，

異位妊娠(EP)是婦產(chǎn)科最常見的急腹癥之一，也是導(dǎo)致不良婦產(chǎn)科結(jié)局的重要原因。在自然妊娠中，異位妊娠發(fā)生率約為1%[1]。上世紀80年代后期輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive techniques， ART) 的進步和廣泛開展在給廣大不孕婦女帶來福音的同時，宮內(nèi)妊娠合并宮外妊娠( heterotopic pregnancy， HP)發(fā)生率也日趨增高，達到1%～3%[2-3]，使HP由自然妊娠中罕見病理的妊娠更頻繁的進入婦產(chǎn)科醫(yī)師的視野。HP是指2個或多個胚胎在生殖系統(tǒng)內(nèi)的不同部位同時著床發(fā)育，其中至少一個屬于宮內(nèi)妊娠，其余的為EP，其發(fā)生率在自然妊娠中占1/8 000～1/30 000[4]。隨著ART技術(shù)的開展，其發(fā)生率上升至1/100～1/500[5]。對HP早期及時診斷及處理可以獲得較好的妊娠結(jié)局，因此提高對HP的認識，盡量避免誤診、漏診而延誤了最佳治療時機十分重要。作者對19例HP患者的超聲檢查結(jié)果、宮內(nèi)妊娠結(jié)局及手術(shù)病理學結(jié)果進行回顧性分析，以探討彩色多普勒超聲在HP診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2010年1月至2013年12月在鼓樓醫(yī)院行人工授精-胚胎移植術(shù)后臨床確診為宮內(nèi)妊娠合并宮外妊娠的患者，共19例。超聲檢查時間:人工授精-胚胎移植術(shù)后常規(guī)檢查，平均為28 d。患者平均年齡(30.1±4.7)歲；初次妊娠者7例，有生育史或異位妊娠病史者12例；臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血者8例，下腹部不規(guī)則疼痛8例，無明顯臨床癥狀者10例。

1.2 儀器與方法

1.2.1儀器 采用Aloka α10、Voluson730及Acuson Sequoia 512型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～5.0 MHz。腹部探頭頻率為3.5～5.0 MHz、陰式探頭頻率為5～9 MHz。

1.2.2方法 腹部超聲檢查時，患者適度充盈膀胱，取仰臥位，用腹部探頭對盆腔進行多方位多切面全面掃查。陰式超聲檢查時，患者排空膀胱，取截石位，陰道探頭表面涂耦合劑并套上避孕套，將探頭置入陰道穹隆部位。觀察(1)子宮及妊娠囊情況，包括子宮大小、內(nèi)膜厚度，是否存在妊娠囊及其個數(shù)、有無卵黃囊或胚芽及胎心搏動，妊娠囊與內(nèi)膜的關(guān)系等，(2) 宮頸、宮角、宮旁、卵巢是否存在異常包塊，同時觀察異常包塊的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及血流情況，了解腹盆腔內(nèi)有無積液。

2 結(jié) 果

鼓樓醫(yī)院2010年1月至2013年12月收治體外受精-胚胎移植術(shù)后發(fā)生異位妊娠共256 例，其中19例發(fā)生HP，占EP的7.4%。對臨床手術(shù)確診的19例HP患者術(shù)前超聲檢查結(jié)果顯示:宮內(nèi)妊娠合并宮角妊娠者8例，其中宮角妊娠孕囊完整型7例(如圖1)，包塊型(流產(chǎn)型或破裂型)1例；宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠者10例，其中輸卵管妊娠孕囊完整型6例(如圖2)，包塊型(流產(chǎn)型或破裂型)4例；1例本院超聲漏診，超聲提示為宮內(nèi)妊娠5周+，雙側(cè)卵巢增大(卵巢三條徑線之和>100 mm)，雙側(cè)附件區(qū)未發(fā)現(xiàn)異常，宮內(nèi)妊娠約8周時因發(fā)生腹腔內(nèi)出血急診手術(shù)確診為宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠。19例HP患者中，1例因胚胎枯萎行手術(shù)終止妊娠，1例因難免流產(chǎn)行手術(shù)終止妊娠，2例宮內(nèi)妊娠自然流產(chǎn)，13例宮內(nèi)妊娠已分娩或繼續(xù)妊娠，2例失訪。

胚胎移植術(shù)后25 d，妊娠囊大小提示宮內(nèi)妊娠及宮角妊娠均為5周+

圖1 宮內(nèi)妊娠及宮角妊娠超聲圖像

胚胎移植術(shù)后37 d，妊娠囊大小提示宮內(nèi)妊娠7周+，同時右側(cè)附件區(qū)可見宮外孕活胎

圖2 宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠超聲圖像

3 討 論

3.1 HP的病因及診斷

HP與異位妊娠、多胎妊娠有相同的病因，即任何能導(dǎo)致異位妊娠或多胎妊娠的因素均可導(dǎo)致HP的發(fā)生[3，6]，其中輸卵管因素導(dǎo)致的不孕是發(fā)生異位妊娠的高危因素，尤其是輸卵管積水和慢性輸卵管炎。而促排卵藥物、體外受精-胚胎移植術(shù)(IVF)植入多個胚胎是導(dǎo)致多胎妊娠的重要因素，如這些同時存在，則HP的發(fā)生率大大增加[2-3，7]。

Reece等[8]提出HP的四聯(lián)征:(1) 子宮增大符合停經(jīng)月份；(2) 子宮增大伴卵巢有2個黃體發(fā)育；(3) EP術(shù)后無撤退性陰道出血，妊娠癥狀持續(xù)存在；(4) 宮內(nèi)孕伴不明原因腹腔內(nèi)出血，甚至休克。本組病例中，發(fā)生不規(guī)則陰道流血者8例(38%)、發(fā)生下腹部不規(guī)則疼痛8例(38%)，3例無明顯臨床癥狀。因此，當接受ART治療的患者出現(xiàn)下腹痛或陰道少量流血時，應(yīng)高度警惕HP的發(fā)生。

3.2 彩色多普勒超聲診斷HP的價值

超聲檢查是HP診斷的重要依據(jù)。HP的典型超聲表現(xiàn):宮腔內(nèi)可見妊娠囊，同時宮腔外也可見妊娠囊回聲，但僅有41%～84%的 HP具有典型的超聲表現(xiàn)而被確診[9]。HP的異位病灶超聲表現(xiàn)分為直接征象和間接征象：直接征象為可見異位妊娠的妊娠囊、卵黃囊甚至胚芽和胎心搏動，間接征象包括混合型回聲的包塊、腹盆腔積液，因其超聲表現(xiàn)多樣性導(dǎo)致了超聲診斷的不確定性。在超聲檢查中，往往可能存在下列問題:(1) 妊娠時間較短，且宮腔外著床的妊娠囊發(fā)育常落后于宮腔內(nèi)，超聲檢查易漏診；(2) 超聲可見宮內(nèi)妊娠時，超聲醫(yī)師忽略了對宮角、宮旁、雙側(cè)卵巢及輸卵管的檢查；(3) 對于合并有卵巢黃體囊腫、卵巢過度刺激綜合征的患者，增大的卵巢或囊腫掩蓋了輸卵管的異常，大大增加了診斷的難度[10]；(4) 異常的附件包塊被誤診為生理性的卵巢囊腫等。本研究中漏診病例為宮內(nèi)妊娠5周+，孕周較小，雙側(cè)卵巢因過度刺激增大，導(dǎo)致附件區(qū)探查相對困難。

隨著超聲診斷設(shè)備的進步，超聲檢查尤其經(jīng)陰道超聲(TVS)檢查從很大程度上提高了EP及HP的診斷率。但由于宮外妊娠囊有完整型、破裂流產(chǎn)型，內(nèi)出血量多少等不同而導(dǎo)致聲像圖復(fù)雜多樣，致使非典型病例的診斷存在較大困難，因此，我們要能夠鑒別各種不同聲像圖，從而盡早明確診斷[11-13]。

經(jīng)腹部超聲(TAS)與TVS檢查各有利弊：前者掃差范圍大，便于觀察腹盆腔積液、子宮、包塊及其相互關(guān)系等，但探頭頻率較低，圖像質(zhì)量低于TVS，干擾因素較多；后者顯示率高，圖像清晰，干擾因素少，能清晰分辨包塊內(nèi)容物及周圍組織關(guān)系，縮小了妊娠盲區(qū)(停經(jīng)4～6周)，與TAS比較明顯提高了EP診斷的敏感性。本研究中19例患者均常規(guī)行TVS檢查，其中5例經(jīng)陰道超聲遠場顯示不清者，聯(lián)合經(jīng)腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)了異常病灶。提示應(yīng)將TAS與TVS靈活結(jié)合進行EP、HP的診斷，對于陰道出血多、拒絕行TVS的患者，亦可以結(jié)合經(jīng)直腸超聲檢查來明確診斷[14-15]。

HP宮內(nèi)妊娠能否成功存活與手術(shù)時機及術(shù)前孕婦身體狀況有極大關(guān)系。彩色多普勒超聲尤其經(jīng)陰道聯(lián)合經(jīng)腹部超聲檢查提高了EP、HP 診斷的敏感性，能夠有助于異常情況的早發(fā)現(xiàn)、早診斷 ，可使手術(shù)對宮內(nèi)胎兒的影響減至最低[16]。經(jīng)及早診斷及積極治療，本組患者中14例宮內(nèi)妊娠未受到負面影響，有望獲得完滿的妊娠結(jié)局。

綜上所述，HP是一種罕見的孕早期妊娠并發(fā)癥，對孕婦危害較大，發(fā)生率也隨著輔助生育技術(shù)的普及而大大提高。這要求超聲醫(yī)師提高對HP的認識， 在超聲檢查時仔細觀察附件區(qū)包塊特征，必要時動態(tài)監(jiān)測，力求早期診斷，以期幫助臨床確定治療方案、減少宮外孕破裂大出血、提高宮內(nèi)胚胎的存活率。

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YANG Yan1，XU Yan1，LI Shu-qin1

(1.ThePrenatalDiagnosisCenterofJiangsuProvince，Nanjing210009，China；2.DepartmentofGynecologyand

Obstetrics，DrumTowerHospital，NanjingUniversityMedicalSchool，Nanjing210009，China)

Objective: To investigate the value of Color Doppler ultrasound in the diagnosis of heterotopic pregnancy. Methods: The data of sonographic characteristics of 19 patients diagnosed as heterotopic pregnancy by surgery and pathology were analyzed retrospectively and the prognosis were observed. Results: Among the 19 patients， 18 were diagnosed by preoperative ultrasound as heterotopic pregnancy (8 cases of uterine horn pregnancy， 10 cases of tubal pregnancy)， 1 case was missed diagnosed. All of the 19 patients were hospitalized for proper treatment， among them 13 cases had continued gestation， some of them had delivered intrauterine pregnancy so far; 2 cases underwent surgical termination of intrauterine pregnancy(nonviable embryo and inevitable abortion respectively); 2 cases had abortion and 2 cases were lost to follow-up. Conclusion: Color Doppler ultrasound sonography is significant in the discovery and diagnosis of heterotopic pregnancy， which provide proper guidence for clinical treatment.

ectopic pregnancy; heterotopic pregnancy; color Doppler ultrasound sonography

2014-10-20

2015-01-20

荊秀娟(1982-)，女，山東濟寧人， 在讀碩士研究生，住院醫(yī)師。E-mail:jxj0208@163.com

茹彤 E-mail:15380951881@163.com

荊秀娟，周懷君，茹彤，等.急腹癥的臨床處理[J].東南大學學報:醫(yī)學版，2015,34(3):393-396.

R445.1; R174.22

A

1671-6264(2015)03-0393-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.03.015