林雪梅，聶佳，廖穎，袁聰

(1.川北醫(yī)學院 病理教研室，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院 消化內科，四川 南充 637000)

·論 著·

惡性外周神經鞘膜瘤10例臨床病理學分析及文獻復習

林雪梅1，聶佳1，廖穎1，袁聰2

(1.川北醫(yī)學院 病理教研室，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院 消化內科，四川 南充 637000)

目的:探討惡性外周神經鞘膜瘤(MPNST)的組織起源、病理學形態(tài)特點及鑒別診斷。方法:應用光學顯微鏡及免疫組化方法觀察10例MPNST的病理形態(tài)特點及免疫組織化學表型，并進行臨床病理學分析及文獻復習。結果：10例MPNST中男7例，女3例；年齡31～71歲，平均年齡45.6歲；腫瘤發(fā)生部位為四肢(3例)、消化道(2例)、腹腔(2例)、鼻腔(1例)、腹股溝(1例)、硬膜外(1例)；腫瘤直徑為1.5～15 cm，瘤體呈結節(jié)狀，部分有包膜，其中1例腫瘤伴有出血、壞死。腫瘤組織學表現為梭形細胞肉瘤，1例伴有壞死，2例伴有異源性成分。免疫組化檢測顯示腫瘤細胞表達神經標志物，S-100和NSE陽性，2例伴有異源性成分者Myoglobin陽性。結論：MPNST組織結構變異大，可以通過腫瘤的發(fā)生部位、形態(tài)學特點，并結合免疫組化染色與纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤、上皮樣肉瘤等相鑒別。

惡性外周神經鞘膜瘤；形態(tài)學；免疫組化；文獻復習

惡性外周神經鞘膜瘤(malignant peripheral nerve sheath tumor， MPNST)是一種具有神經分化潛能的軟組織惡性腫瘤，占所有軟組織肉瘤的5%～10%[1]，其形態(tài)多樣，易與其他軟組織惡性腫瘤混淆，需結合HE染色后光鏡和免疫組化檢測才能確診。作者報道了10例惡性外周神經鞘膜瘤，并結合文獻復習，對其組織起源、病理形態(tài)特點及鑒別診斷進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2004年至2013年收治MPNST 10例，其中男7例，女3例，年齡31～71歲，平均年齡45.6歲；腫瘤發(fā)生部位為四肢(3例)、消化道(2例)、腹腔(2例)、鼻腔(1例)、腹股溝(1例)、硬膜外(1例)；表現為腫塊，或伴有自覺癥狀。其中2例發(fā)生于四肢的病例為外院手術包塊切除后于半年內復發(fā)、且生長迅速者。

1.2 方法

所有標本均用10%中性福爾馬林溶液固定，石蠟包埋，5 μm厚切片，HE染色，免疫組化采用鏈霉素抗生物素蛋白-過氧化物酶連接法:二甲苯脫蠟，微波抗原修復，0.3% H2O2阻斷內源性過氧化物酶，血清封閉，分別滴加各種一抗抗體，冰箱內4 ℃過夜，依次滴加二抗和鏈霉卵白素，DAB顯色，蘇木素復染，鹽酸酒精分化、脫水、透明封片。用已知陽性切片作陽性對照，用PBS液代替一抗作陰性對照。所用一抗抗體包括S-100、Vimentin、NSE、CK、EMA、Myoglobin、Desmin、CD117、CD34、SMA和Ki-67，抗體均購自福州邁新生物技術開發(fā)有限公司。

2 結 果

2.1 大體觀察

腫瘤直徑為1.5～15 cm。瘤體呈結節(jié)狀，境界清楚，少數有包膜；切面呈灰白、實性、質嫩或質硬，部分腫塊伴有出血、壞死。

腫瘤組織學表現為梭形細胞肉瘤。鏡下腫瘤細胞彌漫生長，部分區(qū)域排列呈束狀、旋渦狀或柵欄狀，部分區(qū)域結構散亂，可見疏松和細胞致密區(qū)交替排列。細胞部分形態(tài)呈長梭形或短梭形，胞漿豐富，淡紅，核呈長/短梭形，深染，兩端較頓，可見明顯核仁，且核分裂像易見(核分裂像>4個·HPF-1，圖1)；部分細胞呈圓形或多角形，胞漿豐富，淡紅或透亮，核大而深染，部分核偏位，可見少量核仁。1例MPNST伴有壞死(圖2)，2例MPNST伴有異源性成分(惡性蠑螈瘤，圖3)。

2.3 免疫組化檢測

10例MPNST中，Vimentin均呈彌漫陽性；5例S-100彌漫陽性，3例呈灶性陽性(但2例陰性者NSE均呈陽性)；5例NSE呈陽性；3例CK、EMA呈陽性；2例Myoglobin呈陽性；1例Desmin呈陽性；CD117、CD34、SMA均呈陰性；Ki-67陽性率約10%～50%。

3 討 論

3.1 MPNST的組織起源

MPNST是臨床上較少見的軟組織惡性腫瘤，占全身軟組織惡性腫瘤的6.3%[2]。瘤細胞呈波浪狀，細長、彎曲，柵欄狀及車輻狀排列以及異源性成分分化均提示腫瘤細胞起源于雪旺細胞。同時，研究已證明，原始的神經脊細胞具有多向分化潛能，除可向神經鞘細胞分化外，還可向間葉和上皮成分分化，因此有人認為MPNST中多種分化成分均來源于原始神經脊細胞[3-6]。本組中腫瘤細胞部分區(qū)域排列呈束狀、旋渦狀或柵欄狀，部分區(qū)域結構散亂，見疏松和細胞致密區(qū)交替排列，同時有2例伴有異源性成分，足見該腫瘤組織起源于多向分化潛能的原始神經脊細胞。

圖1 MPNST病理圖片 見較多的核分裂像 HE×400

圖2 MPNST病理圖片 見界限清楚的壞死灶 HE×400

圖3 MPNST病理圖片 見伴橫紋肌肉瘤分化HE×400

3.2 臨床特征

下面針對一起500 kV變電站HGIS外置式電流互感器普遍受潮的缺陷進行分析，提出了相應的受潮處理措施和防潮措施，對今后處理類似缺陷具有較大的借鑒意義。

MPNST大部分發(fā)生于30～60歲年齡段的成人，男女發(fā)病率無明顯差異。臨床常表現為腫塊及伴發(fā)的臨床癥狀如疼痛、壓迫癥狀、運動和感覺功能障礙等，癥狀持續(xù)時間為2周～20年，平均3.2年[7]。腫瘤主要發(fā)生于四肢、軀干及腹膜后[8]。本組MPNST中3例發(fā)生在四肢，2例發(fā)生于消化道，2例發(fā)生于腹腔，1例發(fā)生于腹股溝。腫瘤切面呈灰白色，質嫩，伴有囊性變。

3.3 組織學特征

由于MPNST起源細胞分化的多潛能性，導致MPNST組織學形態(tài)多樣，大多數MPNST很像纖維肉瘤。本組病例中，腫瘤彌漫生長，瘤細胞形態(tài)部分呈長梭或短梭形，胞漿豐富，淡紅，核深染，兩端較頓，可見明顯核仁，且核分裂像易見；部分瘤細胞呈圓形或多角形，胞漿豐富，淡紅或透亮，核大而深染，部分核偏位，可見少量核仁。

此外，MPNST還有些特點雖無特異性，但對診斷MPNST有一定的幫助作用:如可見透明帶和結節(jié)，橫切面像巨大菊形團；瘤細胞在神經周圍和神經內廣泛擴散；出現其他肉瘤少見的間葉或上皮分化異源性成分，如橫紋肌母細胞或橫紋肌肉瘤，軟骨、骨、血管、脂肪及其所形成的肉瘤，或良性和惡性腺體等，少數瘤細胞內外亦可見局灶性色素沉著[9-10]。本組中2例伴有異源性成分(橫紋肌肉瘤)分化。

3.4 鑒別診斷

MPNST組織學形態(tài)分型包括纖維細胞為主型、上皮樣細胞為主型及混合型三種。

纖維細胞為主型的MPNST需與以下腫瘤相鑒別:(1) 纖維肉瘤。纖維肉瘤形態(tài)單一，核兩端稍尖，且具有更為豐富的膠原，免疫組化S-100染色陰性。(2) 平滑肌肉瘤。后者多位于平滑肌器官和組織中，核兩端鈍圓，核周有空泡，免疫組化SMA、Desmin染色陽性。(3) 滑膜肉瘤。后者多發(fā)生于關節(jié)附近，有明顯的腔隙形成，細胞間或腔隙見有黏液形成。(4) 間質瘤。后者常發(fā)生于胃腸道及腹腔，細胞形態(tài)和排列結構多樣，免疫組化CD117、CD34染色陽性，但S-100染色陰性。

上皮樣細胞為主型的MPNST需與以下腫瘤相鑒別:(1) 惡性黑色素瘤。后者發(fā)生的部位更為表淺，細胞大而不規(guī)則，核大而深染，核仁明顯，免疫組化HMB45、S-100染色陽性。(2) 上皮樣肉瘤。后者膠原纖維多，常伴有肉芽腫或壞死結構，免疫組化NSE染色陰性。伴有異源性分化的MPNST需與相應腫瘤進行鑒別。如伴有橫紋肌肉瘤分化的MPNST需與橫紋肌肉瘤鑒別，后者有較明顯的橫紋肌分化特征，而前者不明顯，且后者免疫組化S-100、CK、EMA染色陰性。

3.5 治療與預后

MPNST對化療不敏感[11]，手術切除腫瘤是MPNST的主要治療手段，術后足量正規(guī)放療是減少手術次數及復發(fā)的重要手段。MPNST進展迅速，預后很差。其預后與年齡、腫瘤部位、大小、切除程度、有無家族史有關，平均存活只有44個月[12]。據統計本病5年生存率為53%，10年生存率為34%[13]。

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10 cases of malignant peripheral nerve sheath tumor:a clinicopathologic study and review of literature

LIN Xue-mei1，NIE Jia1，LIAO Ying1，YUAN Cong2

(1.DepartmentofPathology，NorthSichuanMedicalCollege，Nanchong637000，China; 2.DepartmentofGastroenterology，AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege，Nanchong637000，China)

Objective: To investigate the origin of tissue， pathological features and differential diagnosis of malignant peripheral nerve sheath tumor(MPNST). Methods: The pathological morphology and immunohistochemical features were observed in 10 cases of MPNST by microscopy and immunohistochemistry. The clinicopathologic features was analyzed and the literatures were reviewed. Results: Among 10 cases of MPNST， there were 7 male and 3 female with an age range from 31 to 71 years old， average 45.6 years. Three cases were discovered in limbs， 2 cases in alimentary canal， 2 cases in abdominal cavity， 1 case in nasal cavity， 1 case in groin， and 1 case in epidural respectively. The diameter of tumors was ranged from 1.5-15 cm. The tumors were appeared as nodules， and part of tumors had capsule， additionally， 1 case of tumor was accompanied with hemorrhage and necrosis. Histologically， It was appeared as fusocellular sarcoma， and 1 case was accompanied with necrosis， 2 cases with heterologous components. The immunostaining showed that the neoplastic cells were positive for S-100 and NSE， cells in 2 cases with heterologous compents were positive for Myoglobin. Conclusion: The variability of organization structure are found in neoplastic cells， and the MPNST should be differentiated from fibrosarcoma， leiomyosarcoma，synovial sarcoma and epithelioid sarcoma by immunohistochemistry， combined with the morphological features of tumor and the location of the tumor occurrence.

malignant peripheral nerve sheath tumor; morphology; immunohistochemistry; review of literature

2014-11-27

2015-01-25

四川省教育廳課題基金資助項目(14ZB0205)

林雪梅(1986-)，女，四川內江人，講師,醫(yī)學碩士。E-mail:linxuemei7@126.com

袁聰 E-mail:709564580@qq.com

林雪梅，聶佳，廖穎，等.惡性外周神經鞘膜瘤10例臨床病理學分析及文獻復習[J].東南大學學報:醫(yī)學版，2015，34 (3):386-389.

R739.43

A

1671-6264(2015)03-0386-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.03.013