王歡，胡厚祥，張江波，譚春燕，周思舉

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，四川 南充 637000；2.西南石油大學(xué) 理學(xué)院,四川 成都 610500；3.都江堰市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)科，四川 成都 611830)

·論 著·

結(jié)核性胸膜炎胸腔注入尿激酶或激素療效比較的Meta分析

王歡1，胡厚祥1，張江波2，譚春燕1，周思舉3

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，四川 南充 637000；2.西南石油大學(xué) 理學(xué)院,四川 成都 610500；3.都江堰市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)科，四川 成都 611830)

目的:比較胸腔內(nèi)注射尿激酶或糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎的療效性和安全性。方法:計(jì)算機(jī)檢索Medline、Embase、Cochrane-library、Web of science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，并輔以手工檢索從建庫起至2014年11月關(guān)于胸腔內(nèi)注入尿激酶或激素治療結(jié)核性胸膜炎療效比較的隨機(jī)對照研究文獻(xiàn)，采用RevMan 5.2.3軟件行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果：納入5項(xiàng)研究，Meta分析顯示，尿激酶組和激素組的胸水完全吸收時(shí)間 (RR=0.48，P=0.22)、胸膜增厚發(fā)生率(RR=0.67，P=0.06) 及不良反應(yīng) (RR=1.17，P=0.70)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；胸膜厚度有明顯異質(zhì)性(I2=91%)，不予Meta合并。結(jié)論：胸腔內(nèi)注入尿激酶或激素治療結(jié)核性胸膜炎療效和安全性比較無顯著差異。

尿激酶；糖皮質(zhì)激素；結(jié)核性胸膜炎；Meta分析

結(jié)核性胸膜炎(tuberculous pleuraleffusion，TPE)的治療目標(biāo)是根治結(jié)核菌感染，緩解臨床癥狀，減少胸膜增厚粘連等[1]。雖然目前系統(tǒng)評價(jià)對糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)用于治療結(jié)核病有質(zhì)疑[2-3]，但臨床上對中毒癥狀明顯的TPE患者，仍將激素作為一種輔助治療方法。近幾年，尿激酶也用于治療TPE，王小路等[4]向TPE大鼠胸腔注入不同藥物，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合運(yùn)用激素和尿激酶組的胸水吸收速度、胸膜增厚程度及肺功能指標(biāo)優(yōu)于尿激酶組，尿激酶組優(yōu)于生理鹽水組。臨床試驗(yàn)表明，胸腔內(nèi)注入纖維溶解蛋白可以促進(jìn)胸水吸收，減輕胸膜增厚[2, 5]，療效優(yōu)于胸腔內(nèi)注入激素，但由于缺乏有力的循證依據(jù)，結(jié)果無法推廣于臨床。作者根據(jù)現(xiàn)有的隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果，采用Meta分析方法，對胸腔內(nèi)注射尿激酶或激素治療TPE的療效與安全性作一比較。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入文獻(xiàn)為胸腔內(nèi)注射尿激酶或激素治療TPE的隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trials， RCTs)研究，無年齡、性別和種族限制；在常規(guī)化療及胸腔穿刺抽液的基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組胸腔內(nèi)注射尿激酶，對照組胸腔注入激素；結(jié)局指標(biāo)有胸水完全吸收時(shí)間、胸膜增厚率、胸膜厚度(單位:mm)及不良反應(yīng)。

排除文獻(xiàn)為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、非RCT文獻(xiàn)及重要資料不全的文獻(xiàn)，如果同一個(gè)機(jī)構(gòu)中有≥2項(xiàng)以上類似研究，納入質(zhì)量相對好的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索Medline、Embase、Cochrane-library、Web of science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(1978年—2014年11月)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫 (1989年—2014年11月)、中國知網(wǎng)(1979年—2014年11月)和萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(1998年—2014年11月)并輔以手工檢索[6]。 “結(jié)核性胸膜炎”、“糖皮質(zhì)激素”、“尿激酶”和“隨機(jī)對照試驗(yàn)”為中文檢索詞；“tuberculous pleural effusion”、“glucocorticoid”、“urokinase”和“ randomized controlled trials”為英文檢索詞；主題詞和自由詞結(jié)合查詢。

1.3 資料篩選、質(zhì)量評價(jià)和數(shù)據(jù)提取

兩個(gè)研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，排除明顯不符合文獻(xiàn)，剩下的進(jìn)行全文閱讀，提取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，交叉核對，有爭議的則由第三位評價(jià)者介入并通過討論達(dá)成一致[7]。依據(jù)Jadad量表法評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量:隨機(jī)序列產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、盲法、退出及失訪?？偣?分，≥4分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。提取文獻(xiàn)中作者與研究發(fā)表的年份、研究對象的樣本大小和年齡等、干預(yù)措施；結(jié)局指標(biāo)[8]等數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用RevMan 5.2.3軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用相對危險(xiǎn)度 (RR) 及95%置信區(qū)間 (CI)；連續(xù)性變量用均數(shù)差(MD) 及95%CI；異質(zhì)性檢驗(yàn)，α=0.1為檢驗(yàn)水平，I2<50%采用固定或隨機(jī)效應(yīng)模型；50%≤I2<75%，找異質(zhì)性原因，采用隨機(jī)效應(yīng)模型[9]；I2≥75%，如異質(zhì)性原因不明確，不予Meta合并，只作描述分析[10]。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩查結(jié)果

檢索到1 530篇文獻(xiàn)，題目摘要閱讀，排重740篇，排除非RCT 79篇，不相關(guān)文獻(xiàn)109篇，動(dòng)物試驗(yàn)200篇，綜述40篇，無全文201篇；閱讀全文，排除胸腔內(nèi)注入非激素和非尿激酶的文獻(xiàn)159篇，重復(fù)報(bào)道6篇，最后納入5篇研究[11-15]，總對象為326個(gè)(試驗(yàn)組173個(gè)，對照組153個(gè))，研究特征見表1。

2.2 質(zhì)量評價(jià)

所有研究都說明基線可比性，采用隨機(jī)對照法，數(shù)據(jù)完整，無失訪事件；但是未描述分配隱蔽的詳細(xì)內(nèi)容；與作者聯(lián)系，回答均采用盲法，但內(nèi)容描述不詳。汪夙興等[13]、李群芝等[11]采用隨機(jī)數(shù)字表法，費(fèi)立升等[15]用投擲硬幣隨機(jī)法，此3項(xiàng)隨機(jī)研究為5分；其他研究為4分。

2.3 胸水完全完全吸收時(shí)間

5個(gè)研究的胸水完全吸收時(shí)間指標(biāo)具有同質(zhì)性(P=0.69，I2=0%)，敏感性分析結(jié)果穩(wěn)定，固定效應(yīng)模型行Meta分析結(jié)果：RR=0.48，95%CI(-0.28，1.25)，P=0.22。表明胸腔內(nèi)注入尿激酶或激素治療TPE胸水完全吸收時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

圖1 胸腔內(nèi)注入尿激酶或激素治療TPE胸水完全吸收時(shí)間的比較

2.4 胸膜增厚發(fā)生率

5個(gè)研究的胸膜增厚率指標(biāo)具有同質(zhì)性(P=0.33，I2=13%)，隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析結(jié)果：RR=0.67，95%CI(0.44，1.01)，P=0.06。敏感性分析結(jié)果穩(wěn)定，表明胸腔內(nèi)注入尿激酶與激素治療TPE胸膜增厚發(fā)生率兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖2。

圖2 胸腔內(nèi)注入尿激酶或激素治療TPE胸胸膜增厚發(fā)生率的比較

2.5 胸膜厚度

5個(gè)研究的胸膜厚度指標(biāo)具明顯異質(zhì)性(I2=91%)，其中李群芝等[11]的95%CI(-011，0.27)、蔣奕等[14]的95%CI(-0.06，0.06)、李廣德等[12]的95%CI(-0.11，0.21)，3個(gè)研究結(jié)果均表明兩種治療方法療效無顯著性差異。汪夙興等[13]的95%CI(-0.45，-0.21)，費(fèi)立升等[15]的95%CI(-0.42，0.20)，表示尿激酶組優(yōu)于激素組。

2.6 不良反應(yīng)

5個(gè)研究的不良反應(yīng)指標(biāo)具同質(zhì)性(P=0.48，I2=0%)，固定效應(yīng)模型合并后結(jié)果：RR=1.17，95%CI(0.52，2.61)，P=0.70。敏感性分析結(jié)果穩(wěn)定，表明胸腔內(nèi)注入尿激酶與激素治療TPE研究不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖3。

圖3 胸腔內(nèi)注入尿激酶或激素治療TPE不良反應(yīng)的比較

3 討 論

Meta分析是將兩個(gè)及其以上相似研究結(jié)果進(jìn)行定量綜合分析的一種方法學(xué)[16]。Meta分析結(jié)果運(yùn)用于臨床應(yīng)謹(jǐn)慎，因?yàn)榧{入文獻(xiàn)不全是基金支持的科研；研究機(jī)構(gòu)很多是縣級以下單位，試驗(yàn)條件受限；該研究僅納入英語和中文文獻(xiàn)，存在一定程度的偏倚。

本研究運(yùn)用Mete分析原理觀察胸腔內(nèi)注入尿激酶或激素治療TPE療效差異，結(jié)果顯示:(1) 胸水完全吸收時(shí)間、胸膜增厚發(fā)生率兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尿激酶并不優(yōu)于激素治療。(2) 兩個(gè)干預(yù)方式的不良反應(yīng)無顯著差異，主要以肝腎功能異常為主，推斷可能是抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)結(jié)果。

綜上所述，胸腔注入尿激酶治療結(jié)核性胸膜炎的療效性和安全性與胸腔注入激素比較無顯著性差異。由于受到文獻(xiàn)樣本量的影響，故需要多中心、大樣本、高質(zhì)量的RCT來進(jìn)一步證實(shí)[17]。

[1] ORDONEZ A A,MAIGA M,GUPTA S,et al.Novel adjunctive therapies for the treatment of tuberculosis[J].Curr Mol Med,2014,14(3):385-395.

[2] JEON D.Tuberculous pleurisy:an update[J].Tuberc Respir Dis (Seoul),2014,76(4):153-159.

[3] LIGHT R W.Update on tuberculous pleural effusion[J].Respirology,2010,15(3):451-458.

[4] 王小路，梅敏，錢小軍.地塞米松與尿激酶聯(lián)合應(yīng)用注入胸腔治療大鼠結(jié)核性胸膜炎的實(shí)驗(yàn)研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2013,14(8):12-13.

[5] VILLENA GARRIDO V,CASES VIEDMA E,FERNNDEZ VILLAR A,et al.Recommendations of diagnosis and treatment of pleural effusion.Update [J].Arch Bronconeumol,2014,50(6):235-249.

[6] 繆龍生，曹紅勇，馬寧，等.腹腔鏡完全腹膜外間隙與開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝臨床療效的Meta分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2014,42(6):593-600.

[7] 王雪飛，洪麗欣.心理干預(yù)對卵巢癌手術(shù)患者焦慮抑郁癥狀影響的Meta分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2014,42(3):248-252.

[8] 易春峰，李元紅，江洪.丹紅注射液聯(lián)合低分子肝素治療不穩(wěn)定型心絞痛的Meta分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2013,41(9):620-626.

[9] THORLUND K,IMBERGER G,JOHNSTON B C,et al.Evolution of heterogeneity (I2) estimates and their 95% confidence intervals in large meta-analyses[J].PLoS One,2012,7(7):e39471.

[10] 胡錦全，王云甫，孫延鵬，等.米托蒽醌治療多發(fā)性硬化有效性和安全性的Meta分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2014,42(5):482-486.

[11] 李群芝，劉艷.尿激酶聯(lián)合地塞米松胸腔內(nèi)注射治療結(jié)核性胸膜炎的療效觀察[J].黑龍江醫(yī)藥，2014，(3):606-607.

[12] 李廣德，程小星.胸腔注射尿激酶聯(lián)合地塞米松治療結(jié)核性胸膜炎的臨床效果[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013,10(15):104-105.

[13] 汪夙興，歐陽海峰.尿激酶、地塞米松預(yù)防及治療結(jié)核性胸膜炎胸膜肥厚和胸膜粘連的研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)， 2013,14(2):33-34.

[14] 蔣奕，胡騰，司果，等.尿激酶聯(lián)合糖皮質(zhì)激素胸腔注藥治療結(jié)核性胸膜炎的探討[J].四川醫(yī)學(xué)， 2010,31(11):1679-1680.

[15] 費(fèi)立升，趙福泰，劉偉，等.尿激酶、氟美松預(yù)防結(jié)核性胸膜炎胸膜肥厚和包裹性積液[J].臨床肺科雜志，2004,9(1):35-36.

[16] WANG J,XIAO L,CHEN J,et al.Potential effectiveness of traditional Chinese medicine for cardiac syndrome X (CSX):a systematic review and meta-analysis[J].BMC Complementary Alter Med,2013,13(1):62.

[17] TONG A,FLEMMING K,MCINNES E,et al.Enhancing transparency in reporting the synthesis of qualitative research:ENTREQ[J].BMC Med Res Methodol,2012,12:181.

Intrapleural urokinase or glucocorticoid in treatment of tuberculous pleural effusion:a Meta-analysis

WANG Huan1，HU Hou-Xiang1，ZHANG Jiang-bo2，TAN Cun-yan1，ZHOU Si-ju3

(1.DepartmentofCardiology，theAffiliatedHospitaltoNorthSichuanMedicalCollege，Nanchong637000，China;2.FacultyofScience，SouthwestPetroleumUniversity，Chengdu610500，Sichuan，China; 3.DepartmentofMedicine，TraditionalChineseMedicineHospitalofDujiangyan，Chengdu611830，China)

Objective: To evaluate the efficacy and safety of intrapleural urokinase or glucocorticoid in treatment of tuberculous pleural effusion. Methods:All randomized controlled trials，which studied comparison of effects between intrapleural urokinase or glusocorticoid for tuberculous pleural effusion，were searched from Medline， Embase，Cochrane-library，Web of science，Chinese Biomedical Literature Database，Chinese National Knowledge Infrastructure，Chinese Scientific Journal Database，Wanfang Med Online Database up to November 2014. All were searched by manual and computer retrieval. RevMan 5.2.3 was used for data analysis. Results: Five literatures were included in this study. No statistical difference was found between urokinase group and glucocorticoid group on hydrothorax absorption days (RR=0.48，P=0.22)， the incidence of pleural thickening(RR=0.67，P=0.06) and adverse reaction(RR=1.17，P=0.70).But due to significant heterogeneity， the description rather than Meta-analysis was managed on index of thickness of pleura (I2=91%).Conclusion: There is no significant difference between intrapleural urokinase and glucocorticoid on effects and safety in the treatment of tuberculous pleural effusion.

urokinase；glucocorticoid；tuberculous pleural effusion；Meta-analysis

2015-02-16

2015-03-08

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(810710101);四川省教育廳基金資助項(xiàng)目(12ZA060)

王歡(1979-)，女，四川成都人，主治醫(yī)師，在讀碩士研究生。E-mail:2370709649@qq.com

胡厚祥 E-mail:598680487@qq.com

王歡,胡厚祥，張江波，等.結(jié)核性胸膜炎胸腔注入尿激酶或激素療效比較的Meta分析[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2015，34(3)：369-372.

R561.1，R561.3

A

1671-6264(2015)03-0369-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.03.008