趙娟娟，徐 松，范卉婷，宋 芳，向述天

（大理大學(xué)云南省紅會(huì)教學(xué)醫(yī)院，昆明 650021）

近年來(lái)由于手術(shù)、外傷、結(jié)核、氣管插管等引起的氣管狹窄及氣管瘺的患者越來(lái)越多，由此可引起呼吸困難及難治性肺部感染甚至危及生命，而治療非常困難，傳統(tǒng)的外科治療對(duì)于病變范圍小，局限性狹窄的療效較好；而惡性腫瘤引起的狹窄，復(fù)合狹窄，術(shù)后復(fù)發(fā)的狹窄以及不能耐受手術(shù)的患者，不宜手術(shù)治療〔1〕。為了緩解其呼吸困難等癥狀，改善其生活質(zhì)量，為進(jìn)一步的治療爭(zhēng)取時(shí)間，可對(duì)此類患者置入氣管內(nèi)支架〔2〕，我院放射科自2008年開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)已成功完成了69例支架置入術(shù)，積累了豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般臨床資料 本組69例，女性15例，男性54例，年齡9～75歲，平均年齡47歲。經(jīng)胸部螺旋CT掃描、氣管三維重建及氣道碘水造影證實(shí)氣管狹窄62例，氣管瘺7例?；颊呔胁煌潭鹊暮粑щy或膿胸形成。

1.2 方法 患者取仰臥位，持續(xù)高流量吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)。口服2%利多卡因10 mL進(jìn)行咽喉部表面麻醉，同時(shí)予靜脈全麻后，纖支鏡下再次行氣管表面麻醉，經(jīng)纖支鏡將0.032英寸超滑導(dǎo)絲送入一側(cè)肺下葉支氣管，沿導(dǎo)絲送入5FMPA導(dǎo)管，遠(yuǎn)端達(dá)一側(cè)肺下葉支氣管，經(jīng)導(dǎo)管置換2.6 m非血管導(dǎo)絲，遠(yuǎn)端達(dá)一側(cè)肺下葉支氣管，沿非血管導(dǎo)絲送入支架置入器，DSA透視下將支架送至理想位置后釋放氣管支架，觀察支架位置無(wú)異常后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后3 d復(fù)查胸片，了解支架位置及支架擴(kuò)張程度。

2 結(jié)果

69例氣管狹窄及氣管瘺患者均順利置入氣管支架，術(shù)后呼吸困難及嗆咳癥狀明顯緩解，其中1例患者在住院期間出現(xiàn)支架移位，經(jīng)DSA引導(dǎo)下取出支架，復(fù)查CT氣管狹窄情況有所改善，其余患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 氣管狹窄或氣管瘺的患者都經(jīng)歷過(guò)手術(shù)、外傷或氣管插管等不良的心理刺激，所以患者和家屬往往心情急燥，存在一定的恐懼心理。針對(duì)這些問(wèn)題我們?cè)鰪?qiáng)與患者及家屬的交流了解他們存在的心理問(wèn)題及顧慮，通過(guò)成功病例的介紹增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

3.1.2 術(shù)前患者準(zhǔn)備 協(xié)助醫(yī)生完善患者術(shù)前檢查，做好病情觀察。術(shù)前6 h禁飲禁食。手術(shù)當(dāng)日協(xié)助患者更換手術(shù)服，帶齊病歷及影像資料將患者送至介入手術(shù)室，與介入室護(hù)士進(jìn)行交接。

3.1.3 物資準(zhǔn)備 這類患者尤其是氣管狹窄的患者常常突然出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息的情況，所以術(shù)前我們常規(guī)備好支氣管鏡、氣管支架、導(dǎo)絲、監(jiān)護(hù)儀器、氧氣裝置、電動(dòng)吸引器等，準(zhǔn)備好急救器械及搶救用藥〔3〕。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 心理護(hù)理 患者進(jìn)入介入手術(shù)室后，介入室護(hù)士向患者介紹自己及介入室環(huán)境，告知患者整個(gè)手術(shù)的步驟及術(shù)中需要如何配合，并且整個(gè)手術(shù)過(guò)程都有醫(yī)生和護(hù)士陪伴，如有不適應(yīng)立即示意，以減輕患者對(duì)陌生環(huán)境及手術(shù)的恐懼。

3.2.2 配合醫(yī)生完成手術(shù) 氣管支架置入術(shù)整個(gè)操作過(guò)程是在氣管中進(jìn)行，這就要求醫(yī)生用最快的速度完成手術(shù)，所以護(hù)士應(yīng)了解手術(shù)的每個(gè)步驟，在最短的時(shí)間內(nèi)把需要的器械準(zhǔn)確好并傳遞到醫(yī)生手中配合醫(yī)生完成手術(shù)。同時(shí)應(yīng)做好病情觀察，尤其是血氧飽和度的觀察。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 術(shù)后一般護(hù)理 術(shù)后病房護(hù)士應(yīng)與介入室護(hù)士對(duì)患者術(shù)中情況進(jìn)行詳細(xì)交接班，給予持續(xù)吸氧，心理監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，備好吸痰及搶救物品藥品，嚴(yán)密觀察患者生命體征及神志變化，若出現(xiàn)咽喉部異物感、胸部憋脹感、輕微咳嗽、痰中帶血等癥狀屬于術(shù)后正?，F(xiàn)象〔4〕，囑患者不要緊張，避免劇烈咳嗽。

3.3.2 飲食護(hù)理 氣管狹窄患者：術(shù)后2 h內(nèi)禁食、禁飲；2 h后可試進(jìn)食少量溫涼半流質(zhì)食物，如無(wú)并發(fā)癥，次日可正常進(jìn)食，以清淡、細(xì)軟食物為主。避免進(jìn)食過(guò)熱、過(guò)冷、過(guò)硬等不利于支架膨脹或刺激咽喉部的食物〔5〕。氣管-食管瘺的患者：術(shù)后禁食，待次日行食道碘水造影證實(shí)瘺口堵住后方可進(jìn)食。

3.3.3 霧化吸入 術(shù)后由于支架壓迫影響纖毛擺動(dòng)不利于痰液排出，容易引起肺部感染，故術(shù)后應(yīng)強(qiáng)霧化吸入，稀釋痰液利于排痰及控制感染。

3.3.4 機(jī)械輔助排痰 術(shù)后使用排痰儀進(jìn)行機(jī)械輔助排痰，其工作原理：根據(jù)物理定向叩擊原理，排除和移動(dòng)肺內(nèi)小氣道分泌物及代謝廢物。

3.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

3.4.1 支架移位 支架移位是氣管支架最常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要原因是支架選擇不合適或劇烈咳嗽，故術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽。術(shù)后3 d、1個(gè)月復(fù)查胸片了解支架位置，如出現(xiàn)移位立即在DSA引導(dǎo)下進(jìn)行調(diào)整或取出。

3.4.2 分泌物滯留 金屬覆膜支架置入后，由于支架無(wú)排痰功能并且影響氣道纖毛活動(dòng)，易發(fā)生痰液滯留，繼發(fā)肺部感染，必須靠咳嗽排痰〔5〕。術(shù)后護(hù)理，主要是加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定時(shí)翻身、拍背，指導(dǎo)患者有效咳痰的方法。

3.4.3 肉芽組織增生 肉芽組織增生導(dǎo)致的氣道內(nèi)再狹窄是長(zhǎng)期支架置入的另一種嚴(yán)重并發(fā)癥。預(yù)防和控制感染能早期預(yù)防肉芽組織增生，采取球囊擴(kuò)張、氣道消融技術(shù)（微波、電熱、氬氣刀、激光、冷凍）以及低劑量近距離放療，是較好的一種治療方法〔6〕；該組病例其中3例我們聯(lián)合胸外科進(jìn)行了狹窄段切除吻合術(shù)，術(shù)后患者未出現(xiàn)再狹窄，為我科在氣管狹窄及氣管瘺治療方式選擇上又增加了一種方案。

3.5 出院指導(dǎo) 囑患者出院后合理安排飲食，避免過(guò)冷、過(guò)熱或過(guò)硬食物的刺激，保持心情舒暢，保證充足的休息和睡眠，避免過(guò)度勞累，注意保暖，防止發(fā)生上呼吸道感染，繼續(xù)霧化吸入，定期復(fù)查，不適隨診。

氣管狹窄及氣管瘺的患者通過(guò)氣管支架置入后患者的呼吸困難及嗆咳癥狀明顯改善，生活質(zhì)量顯著提高。目前該技術(shù)已得到了廣泛應(yīng)用，這就對(duì)護(hù)理人員提出了更高的要求，護(hù)士要對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，還要不斷學(xué)習(xí)掌握氣管支架置入的目的和原理，利用整體護(hù)理的模式，通過(guò)對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理干預(yù)及健康宣教能有效預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的生活質(zhì)量。

〔1〕張葉英.個(gè)性化護(hù)理在氣道內(nèi)支架置入治療氣道狹窄中的應(yīng)用效果〔J〕.當(dāng)代護(hù)士，2013（2）：29-30.

〔2〕王洪武.支氣管鏡介入治療〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：472-474.

〔3〕陳雪花，凌東進(jìn)，殷塔耀.經(jīng)支氣管鏡支架置入治療氣道狹窄患者的護(hù)理〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2013，14（7）：110-111.

〔4〕鄔少君，葉寧，黃洪.全被膜防反流型食管支架在食管病變中的臨床應(yīng)用〔J〕.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，28（4）：601-602.

〔5〕厲紅，閆丹丹，彭華，等.可回收全覆膜氣管支架植入術(shù)的護(hù)理〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，14（6）：1078-1079.

〔6〕閆芳，張暉.氣管支架置入并發(fā)癥的預(yù)防及處理〔J〕.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（7）：1345-1346.