劉紅陽，李　楠，張　彧

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心臟重癥ICU，遼寧 大連 116011； 2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 急診科，遼寧 大連 116011)

剖宮產(chǎn)術(shù)后復(fù)雜腹腔感染1例

劉紅陽1，李楠2，張彧2

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心臟重癥ICU，遼寧 大連 116011； 2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 急診科，遼寧 大連 116011)

腹腔感染；腹膜炎；抗生素；真菌病

[引用本文]劉紅陽，李楠，張彧. 剖宮產(chǎn)術(shù)后復(fù)雜腹腔感染1例[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015,37(3)：311-312.

1　臨床資料

患者女性，30歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后32 d，腹痛伴發(fā)熱20 d，于2013年5月20日入大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。入院32 d前于外院行剖宮產(chǎn)術(shù)，20 d前出現(xiàn)腹部脹痛伴嘔吐、發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)，體溫最高39.2 ℃，間斷排稀水樣便且食欲不佳，未就醫(yī)。1天前加重伴呼吸急促、胸悶，當(dāng)?shù)啬吃盒泻篑妨┐绦g(shù)，抽出少量“膿性液”，急轉(zhuǎn)送至本院婦科病房。入院查體：T 38.8 ℃、P 132次/min、R 40次/min、BP 90/60 mmHg，腹部膨隆，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音弱，下腹部見剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕，陰道暢，有惡露，無異味。化驗：血常規(guī)：Hb 106.9 g/L，白細(xì)胞4.55×109/L，N 93.2%，PLT 427×109/L，血K+2.6 mmol/L，血ALT 126 IU/L，AST 118 IU/L。全腹CT示：腹腔游離氣體，腹腔積液，脂肪間隙模糊，腸管結(jié)構(gòu)欠清，雙側(cè)腎盂輕度擴(kuò)張，盆腔結(jié)構(gòu)紊亂、盆腔脂肪間隙模糊，盆腔積液，子宮邊界欠清；右側(cè)腰大肌旁液性密度影與右側(cè)腰大肌邊界不清。肺CT示：右下肺、左肺炎癥；雙胸腔積液伴左肺下葉局部膨脹不全，心包積液。診斷：嚴(yán)重膿毒癥，彌漫性腹膜炎，消化道穿孔？盆腔包塊性質(zhì)待查(盆腔膿腫)？重癥肺炎；剖宮產(chǎn)術(shù)后，右側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)后；低鉀血癥。予抗感染、積極補(bǔ)液補(bǔ)鉀治療，5月21日普外科行“全麻下開腹腸粘連松解術(shù)+腹腔膿腫引流術(shù)”，術(shù)中見腹腔內(nèi)積氣，腹腔內(nèi)黃色渾濁惡臭膿性液約4300 mL，腹腔內(nèi)器官廣泛被覆膿苔，小腸間廣泛粘連，小腸間隙多發(fā)膿腫，右側(cè)腹膜后包裹性積膿約500 mL，未見明顯消化道穿孔，盆腔因粘連致密，術(shù)中婦科會診考慮盆腔區(qū)難以探查，遂以腹腔沖洗留置引流管。術(shù)后BP 低至90/60 mmHg，難以脫機(jī)轉(zhuǎn)入ICU病房。術(shù)后診斷：彌漫性腹膜炎，腹腔多發(fā)性膿腫，腹膜后膿腫，腸粘連。復(fù)查血常規(guī)：WBC 7.76×109/L，N 89.3%，PLT 184×109/L，Hb 74.2 g/L；予呼吸機(jī)輔助通氣、晶膠體液補(bǔ)液擴(kuò)容升壓、保護(hù)臟器、靜脈營養(yǎng)支持等治療措施。術(shù)中腹水涂片示G+球、G-桿菌，給予厄他培南聯(lián)合萬古霉素抗感染。次日血培養(yǎng)報警示G-菌，將厄他培南調(diào)整為亞胺培南西司他汀，后血培養(yǎng)回報示類白喉桿菌，保持抗菌治療不變，體溫逐步恢復(fù)正常，根據(jù)血氣及呼吸情況逐步下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)。術(shù)后7日患者體溫再次升高、痰中帶血，查1-3-β-D葡聚糖56.39 pg/mL升高，給予米卡芬凈抗真菌治療，術(shù)后10日成功脫機(jī)轉(zhuǎn)至婦科病房，逐步降階梯抗感染，復(fù)查病原菌陰性，復(fù)查胸腹CT較前好轉(zhuǎn)后出院，2個月后隨訪恢復(fù)正常。

2　討　論

本患為30歲女性，剖宮產(chǎn)術(shù)后12天始間斷發(fā)熱、腹痛，發(fā)病20天未用藥物而貽誤治療，病因初步考慮為剖宮產(chǎn)手術(shù)合并產(chǎn)褥期感染。入院時感染中毒癥狀重，結(jié)合其全身表現(xiàn)、發(fā)熱、呼吸及心跳加快、中性粒細(xì)胞比例增高符合膿毒癥診斷[1]，其全腹壓痛，后穹隆穿刺可見膿性液，結(jié)合腹部CT表現(xiàn)，首先明確存在腹腔感染、彌漫性腹膜炎。本患經(jīng)普外及婦科術(shù)前討論考慮腹腔感染明確、消化道穿孔不除外，有急診剖腹探查指征，2010年版IDSA指南指出具有明顯腹膜炎體征且病因不清，合并電解質(zhì)紊亂、膿毒癥休克、臟器衰竭表現(xiàn)的患者，為確保內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，首先恢復(fù)腹腔感染病人的血容量，立即開始液體復(fù)蘇。對彌漫性腹膜炎病人，即使需要采取措施恢復(fù)內(nèi)穩(wěn)態(tài)，也應(yīng)盡快手術(shù)[2]，如使用了合適的抗感染藥物并有嚴(yán)密監(jiān)測，手術(shù)可延遲最長至24 h進(jìn)行[3]。該患者合并多臟器功能障礙、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、急性肺損傷、休克，因麻醉和手術(shù)風(fēng)險極高，家屬暫時拒絕手術(shù)探查。予以完善術(shù)前準(zhǔn)備、積極抗感染、抗休克、糾正電解質(zhì)紊亂，待次日患者血壓提升、血鉀正常、家屬同意后，普外科給予急診手術(shù)探查。術(shù)后確定腹腔多發(fā)性膿腫、腹膜后膿腫，未見明確消化道穿孔，給予反復(fù)沖洗、引流。

復(fù)雜腹腔感染指因腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔或破裂，感染源侵入腹腔和腹膜后引起的腹腔感染，分3個類型，即輕中度社區(qū)獲得性感染、高危社區(qū)獲得性感染、醫(yī)院獲得性腹腔感染[3]，該患者雖術(shù)中未見明確穿孔，但術(shù)后分析其感染因素為原腹腔剖宮產(chǎn)手術(shù)后繼發(fā)性腹腔感染，其病情進(jìn)展過程符合重度成人醫(yī)院獲得性腹腔感染。指南推薦針對成人重度院內(nèi)感染相關(guān)腹腔感染的經(jīng)驗性抗菌藥物治療，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)調(diào)查結(jié)果來確定，為了實現(xiàn)對可能病原體的經(jīng)驗性覆蓋，需要使用含廣譜抗革蘭陰性需氧和兼性菌藥物的多藥治療方案[4]，故根據(jù)本地區(qū)及本院常見致病菌，并結(jié)合病原學(xué)檢查，給予亞胺培南西司他汀聯(lián)合萬古霉素抗感染，患者體溫一度趨于正常，但自術(shù)后持續(xù)依賴呼吸機(jī)輔助通氣、難以脫機(jī)。有研究指出對于成人復(fù)雜腹腔感染除非很難控制感染源，確定致病菌的抗感染治療應(yīng)限于4～7 d，延長治療時間并不改善預(yù)后，但如抗感染治療4～7 d后，患者仍有持續(xù)或復(fù)發(fā)的腹腔感染癥狀，應(yīng)行CT或超聲等影像學(xué)檢查明確診斷，應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素使用，如果足量的經(jīng)驗性抗感染治療并未改善臨床表現(xiàn)，還應(yīng)考慮腹部以外的感染因素[5]。該患者術(shù)后第7天，體溫升高、痰中帶血、肺影像學(xué)提示肺部炎癥加重，考慮合并呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生，化驗病原學(xué)提示真菌感染，根據(jù)指南推薦對重度醫(yī)院獲得性感染病人如果分離得到白色念珠菌，危重病人的初期治療推薦用棘白菌素，不推薦三唑類抗菌素[3,6]，故應(yīng)用米卡芬凈抗真菌治療，患者病情趨于好轉(zhuǎn)。

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數(shù)字的表達(dá)方式

數(shù)字的表達(dá)方式執(zhí)行GB/T 15835-1995《出版物上數(shù)字用法的規(guī)定》。公歷世紀(jì)、年代、年、月、日、時刻和計數(shù)、計量均用阿拉伯?dāng)?shù)字。數(shù)字≥4位數(shù)時，每三位一組，組間空1/4個漢字空，如：“51,200”應(yīng)寫成“51 200”。但序數(shù)詞和年份、頁數(shù)、部隊番號、儀表型號、標(biāo)準(zhǔn)號不分節(jié)。百分?jǐn)?shù)的范圍和偏差，前一個數(shù)字的百分符號不能省略，如：5%～95%，不能寫成5～95%；(31.8±0.6)%，不能寫成31.8±0.6%。附帶尺寸單位的數(shù)值相乘，按下列方式寫成：4 cm×3 cm×5 cm，不能寫成4×3×5 cm3。

病例報告10.11724/jdmu.2015.03.26

劉紅陽(1982-)，女，遼寧沈陽人，主治醫(yī)師。E-mail：Yang060188@163.com

R453.2

B

1671-7295(2015)03-0311-02

2014-10-28；

2015-04-16)