崔　鵬，廉治剛，張　波，趙永順

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 大連 116011)

破裂前循環(huán)動(dòng)脈瘤合并顱內(nèi)血腫的顯微手術(shù)治療

崔鵬，廉治剛，張波，趙永順

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 大連 116011)

目的探討破裂前循環(huán)動(dòng)脈瘤合并顱內(nèi)血腫的治療策略和經(jīng)驗(yàn)。方法通過顯微手術(shù)治療破裂前循環(huán)動(dòng)脈瘤合并顱內(nèi)血腫35例，于超早期、早期手術(shù)，清除血腫同時(shí)夾閉責(zé)任動(dòng)脈瘤，回顧性分析其臨床資料及療效。結(jié)果35例均成功夾閉。手術(shù)效果按GOS評(píng)分：V級(jí)22例，IV級(jí)6例，III級(jí)3例，II級(jí)2例，I級(jí)2例。結(jié)論超早期手術(shù)，合理設(shè)計(jì)手術(shù)切口，必要時(shí)去骨瓣減壓，術(shù)中操作得當(dāng)，可使破裂前循環(huán)動(dòng)脈瘤合并顱內(nèi)血腫患者得到滿意治療。

前循環(huán)；動(dòng)脈瘤；破裂；顱內(nèi)血腫；顯微手術(shù)

[引用本文]崔鵬，廉治剛，張波，等. 破裂前循環(huán)動(dòng)脈瘤合并顱內(nèi)血腫的顯微手術(shù)治療[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015,37(3)：277-278,281.

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病，破裂動(dòng)脈瘤合并顱內(nèi)血腫者病情進(jìn)展快，常迅速惡化，預(yù)后差、有較高致死率及致殘率。筆者于2011年6月—2012年12月期間通過顯微手術(shù)治療破裂動(dòng)脈瘤合并顱內(nèi)血腫患者35例，取得滿意療效，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2011年6月—2012年12月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的通過顯微手術(shù)治療破裂動(dòng)脈瘤合并顱內(nèi)血腫患者35例。其中，男20例，女15例，年齡21～65歲，平均46.3歲。均以突發(fā)劇烈頭痛伴惡心嘔吐起病，術(shù)前大多存在嗜睡至深昏迷等不同程度意識(shí)障礙。其中出現(xiàn)不同程度失語4例，偏癱17例，癲癇發(fā)作8例。按術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)：II級(jí)3例，III級(jí)18例，IV級(jí)10例，V級(jí)4例。

1.2影像學(xué)檢查

35例患者均行頭CT檢查，證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦顱血腫，血腫量20～70 mL；其中額葉深部血腫9例，側(cè)裂區(qū)血腫17例，顳葉血腫9例。有31例術(shù)前經(jīng)CTA/DSA確定為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，4例患者(3例為外院或本院其它科室轉(zhuǎn)入，1例為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血入院后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生再出血)因出現(xiàn)腦疝癥狀未及行腦血管檢查直接手術(shù)探查術(shù)中證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂。

1.3治療

本組31例于發(fā)生血腫后6 h內(nèi)手術(shù)，4例于6～24 h內(nèi)手術(shù)。所有患者均采用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路行開顱血腫清除+動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。對(duì)于術(shù)前已出現(xiàn)腦疝征象或術(shù)中腦腫脹明顯、關(guān)顱前腦組織張力仍高者予去除骨瓣減壓，術(shù)后常規(guī)予抗血管痙攣、脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行GOS評(píng)分(Ⅴ級(jí)：恢復(fù)良好，Ⅳ級(jí)：生活自理，Ⅲ級(jí)：重殘，Ⅱ級(jí)：植物生存，Ⅰ級(jí)：死亡)。

2　結(jié)　果

共夾閉動(dòng)脈瘤39個(gè)，35例中多發(fā)動(dòng)脈瘤4例，均通過一次手術(shù)處理。術(shù)后復(fù)查頭CT顯示所有病例腦內(nèi)血腫清除85%以上；32例術(shù)后復(fù)查CTA/DSA，有2例有少許瘤頸殘留、余完全夾閉。按患者出院時(shí)GOS評(píng)分：Ⅴ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)2例，Ⅰ級(jí)2例。隨訪時(shí)間6～30個(gè)月，有28例得到有效隨訪，無再出血發(fā)生；有2例發(fā)生交通性腦積水，于術(shù)后半年及7個(gè)月行腦室-腹腔分流手術(shù)治療。

3　討　論

對(duì)于破裂動(dòng)脈瘤合并顱內(nèi)血腫的患者，有報(bào)道認(rèn)為出血量>25 mL即具有手術(shù)指征[1]，眾多學(xué)者均傾向于早期、超早期手術(shù)治療[2-4]。本組對(duì)于此類出血量>20 mL者均力爭(zhēng)超早期手術(shù)治療。超早期手術(shù)優(yōu)勢(shì)在于：盡早處理責(zé)任動(dòng)脈瘤降低動(dòng)脈瘤再破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)；盡早清除具有占位效應(yīng)甚至是危及生命的腦內(nèi)血腫，解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，減少因出血及顱內(nèi)壓增高引起的繼發(fā)性神經(jīng)功能損害并盡早改善腦組織灌注；充分解剖基底池、清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，預(yù)防腦血管痙攣的發(fā)生；從而最大限度的為改善患者預(yù)后爭(zhēng)取時(shí)間。

對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，憑借CT平掃顱內(nèi)血腫位置不難大致判斷出導(dǎo)致腦內(nèi)血腫的責(zé)任動(dòng)脈瘤[5]，但是具有一定盲目性，尤其是頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及后交通動(dòng)脈瘤均可形成側(cè)裂區(qū)及顳葉血腫，有時(shí)難以區(qū)分，增加制定手術(shù)預(yù)案及術(shù)中操作的難度。CTA，尤其是具有3D功能的CTA，在絕大多數(shù)情況下可準(zhǔn)確提供動(dòng)脈瘤位置、瘤頂指向、瘤頸寬窄、穿支血管及是否為多發(fā)動(dòng)脈瘤等諸多信息；而且具有簡(jiǎn)便易行、節(jié)省時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)[6-7]，對(duì)于此類患者是首選檢查方法。本組有4例動(dòng)脈瘤因入院時(shí)已出現(xiàn)腦疝癥狀，未及行血管檢查直接行急診探查手術(shù)，均成功夾閉動(dòng)脈瘤。

本組手術(shù)均采用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路完成。本組的經(jīng)驗(yàn)是手術(shù)切口設(shè)計(jì)要較常規(guī)翼點(diǎn)入路明顯偏后，有時(shí)甚至達(dá)耳廓后緣水平，以便術(shù)中徹底清除血腫；開顱時(shí)骨窗應(yīng)盡量靠近切口邊緣甚至超出切口邊緣；對(duì)于蝶骨嵴的處理應(yīng)徹底咬除至中顱凹底，這樣可對(duì)顳葉徹底減壓。硬腦膜往往需減張縫合。有學(xué)者認(rèn)為去骨瓣減壓可減輕腦血管痙攣，改善顱內(nèi)灌注壓，緩解術(shù)后頑固性顱內(nèi)壓增高，從而改善此類患者預(yù)后[8-9]；而Kang[10]認(rèn)為動(dòng)脈瘤破裂所致顱內(nèi)血腫與外傷所致血腫的腦水腫機(jī)制不同，因而可不必去除骨瓣。本研究體會(huì)是對(duì)于IV、V級(jí)患者，可常規(guī)行去骨瓣減壓，III級(jí)患者視夾閉動(dòng)脈瘤后患者腦組織腫脹程度決定是否去除骨瓣，II級(jí)患者基本不去除骨瓣；此外患者腦血管痙攣程度、術(shù)前頭CT示中線移位程度及術(shù)前是否出現(xiàn)腦疝癥狀等都是決定是否去骨瓣時(shí)應(yīng)考慮的因素。

此類患者往往腦腫脹明顯，分離外側(cè)裂非常艱難，經(jīng)常無法將整個(gè)外側(cè)裂徹底解剖。本組的做法是先清除部分血腫，多可使腦壓明顯下降，然后再回頭分離側(cè)裂，一般可獲得手術(shù)空間進(jìn)一步解剖側(cè)裂進(jìn)而暴露動(dòng)脈瘤，待動(dòng)脈瘤夾閉后再?gòu)氐浊宄[。但因瘤頂大都位于血腫腔內(nèi)，應(yīng)注意夾閉動(dòng)脈瘤之前過分強(qiáng)調(diào)徹底清除血腫有引起動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂之虞。有時(shí)即便通過上述操作仍無法獲取足夠手術(shù)空間，此時(shí)可行腦室額角穿刺，緩慢釋放部分腦脊液以達(dá)目的，但仍需謹(jǐn)慎以防顱內(nèi)壓突然下降引起動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂。

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Microsurgical treatment for patients with ruptured anterior circulation aneurysm combined with intracranial hematoma

CUI Peng, LIAN Zhi-gang, ZHANG Bo, ZHAO Yong-shun

(DepartmentofNeurosurgery,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011)

Objective To explore the methods and experiences in treatment of ruptured aneurysms of anterior circulation combined with intracranial hematoma. Methods A total of 35 patients with ruptured aneurysms of anterior circulation combined with intracranial hematoma were treated through microsurgery. All surgeries were accomplished during ultra-early or early time. The intracranial hematoma was cleared and the aneurysm was clipped at the same time. The data were analyzed retrospectively. Results All aneurysms in the 35 patients were clipped successfully. Postoperative Glasgow Outcome Scale showed grade V in 22, grade IV in 6, grade III in 3, grade II in 2, and grade I in 2 patients. Conclusion Ultra-early microsurgery, reasonable approach, essential craniotomy and proper operation could lead to good recovery for patients with ruptured aneurysms of anterior circulation combined with intracranial hematoma.

aneurysm; anterior circulation; ruptured; intracranial hematom；microsurgery

論著10.11724/jdmu.2015.03.17

崔 鵬(1978-)，男，吉林松原人，主治醫(yī)師。E-mail: 408915612@qq.com

趙永順，副教授。E-mail:18098876131@163.com

R743.3

A

1671-7295(2015)03-0277-02

2014-07-19；

2015-02-14)