鄭燕芳 王淑英 張向英 王紅霞 史清豐 齊雙偉 趙愛(ài)軍

(河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院老年科，河北 唐山 063000)

多發(fā)性硬化是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的自身免疫性疾病，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病的代表，屬中醫(yī)學(xué)痿證范疇。多發(fā)性硬化并發(fā)神經(jīng)源性膀胱損害是多發(fā)性硬化病程中的一大特征，常引起嚴(yán)重的尿潴留、尿失禁、尿路感染，這類患者的膀胱高壓狀態(tài)可逆向損傷腎功能，引發(fā)雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張及腎盂積水，嚴(yán)重可致泌尿系感染，最終腎衰竭死亡［1］。2010—2013年，我們?cè)陂g歇導(dǎo)尿法治療基礎(chǔ)上應(yīng)用針刺聯(lián)合艾灸治療多發(fā)性硬化神經(jīng)源性膀胱23例，并與間歇導(dǎo)尿法治療23例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部46例均為河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院中醫(yī)科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組23例，男9例，女14例;年齡最大60歲，最小18歲，平均(37.5±12.7)歲;病程19 d～4.5年，平均(2.12±1.26)年。對(duì)照組23例，男8例，女15例;年齡最大65歲，最小17歲，平均(39.4±13.7)歲;病程26 d～4.3年，平均(2.98±1.95)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2005年McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。神經(jīng)源性膀胱診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011年版“神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南”［3］，同時(shí)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則:第1輯》有關(guān)癃閉的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，均出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿不暢等膀胱功能障礙;②B超示:殘余尿量＞100 mL;③年齡18～65歲，簽署知情同意書(shū)，配合完成相關(guān)檢查及治療者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有心、腦、肺等重要臟器疾患者，合并有水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào);②既往有嚴(yán)重腎臟疾患，有嚴(yán)重的腎積水、膀胱造瘺術(shù)、尿道前括約肌切開(kāi)術(shù)、前列腺肥大等疾患;③檢查時(shí)有泌尿系統(tǒng)感染。

1.2.4 中止或移出標(biāo)準(zhǔn) 在試驗(yàn)過(guò)程中，患者若要求退出試驗(yàn)，不能堅(jiān)持治療或出現(xiàn)病情惡化或其他嚴(yán)重并發(fā)疾病，應(yīng)馬上中止臨床試驗(yàn)，對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)記錄，并將結(jié)果納入最終的統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 治療方法組患者均接受常規(guī)藥物治療，應(yīng)用激素、球蛋白、免疫抑制劑等，中藥以清熱利濕為主要療法。

1.3.1 對(duì)照組 參照《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)》［5］中的理論及手法，應(yīng)用間歇導(dǎo)尿法。①采用常規(guī)導(dǎo)尿技術(shù)。②每日液體攝入量控制在1 000～2 000 mL，避免不規(guī)則飲水。方法:早、中、晚各飲水400 mL，包括飲食水分，兩餐間飲水 200 mL，20:00以后盡量不要再飲水，使膀胱有規(guī)律的充盈。③根據(jù)情況決定導(dǎo)尿的時(shí)間和次數(shù)，一般情況每6 h導(dǎo)尿1次，每次尿量不超過(guò) 400～500 mL，而且膀胱內(nèi)壓不得超過(guò)40 cmH2O，殘余尿量＜250 mL時(shí)應(yīng)改為每8 h導(dǎo)尿1次，殘余尿量＜200 mL時(shí)每日導(dǎo)尿2次，殘余尿量＜150 mL時(shí)每日導(dǎo)尿1次，殘余尿量＜100 mL時(shí)可根據(jù)情況停止導(dǎo)尿。④膀胱功能訓(xùn)練。利用刺激逼尿肌排尿反射的觸發(fā)點(diǎn)來(lái)促使排尿，如叩擊恥骨上區(qū)，擠捏陰莖，牽拉陰毛摩擦大腿內(nèi)側(cè)，牽拉肛門括約肌，以促使出現(xiàn)自發(fā)排尿反射，激發(fā)膀胱逼尿肌反射性收縮和外括約肌松弛。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加針刺聯(lián)合艾灸治療。

1.3.2.1 針刺 常用穴位:中極、關(guān)元、氣海、天樞、水道、大赫、命門、腎俞(雙側(cè))，次髎(雙側(cè))，會(huì)陽(yáng)(雙側(cè))，秩邊(雙側(cè))，足三里(雙側(cè))，直刺，緩慢進(jìn)針，獲得針感后，平補(bǔ)平瀉，留針30～60 min，每日1次。

1.3.2.2 艾灸 取穴:關(guān)元、氣海、命門、腎俞。用艾條灸，距離皮膚5～10 cm懸灸，采用溫和灸法，補(bǔ)法為主，灸15～30 min，每日1次，以皮膚發(fā)紅為宜。

1.3.3 療程組7 d為1個(gè)療程，療程間隔2 d，治療4個(gè)療程。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2組治療前后每24 h排尿次數(shù)、每次尿量、殘余尿量、最大膀胱容積及最大尿流率比較見(jiàn)表1。

表1 組治療前后每24 h排尿次數(shù)、每次尿量、殘余尿量、最大膀胱容積及最大尿流率比較±s

表1 組治療前后每24 h排尿次數(shù)、每次尿量、殘余尿量、最大膀胱容積及最大尿流率比較±s

與本組治療前比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

治療組(n=23)對(duì)照組(n=23)治療前 治療后每24 h排尿次數(shù)(次).38±0.74.42±0.92＊△.28±0.55.75±0.46治療前 治療后*每次尿量(mL) 273.02±17.81 375.13±11.24＊△ 264.24±14.84 289.99±15.31*殘余尿量(mL) 131.13±20.46 74.58±29.36＊＊△ 134.45±18.93 96.01±31.54*最大膀胱容積(mL) 192.33±41.81 262.15±47.96＊＊△ 188.02±31.64 225.45±42.01*最大尿流率(mL/s).48±3.19 13.74±5.02＊＊△.70±24.95 13.01±4.02*

由表1可見(jiàn)，2組治療后每24 h排尿次數(shù)、殘余尿量均較本組治療前降低(P＜0.05，P＜0.01)，每次尿量、最大膀胱容積、最大尿流率均較本組治療前升高(P＜0.05，P＜0.01);2組治療后每24 h排尿次數(shù)、每次尿量、殘余尿量、最大膀胱容積及最大尿流率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

多發(fā)性硬化可引起脊髓中支配膀胱的副交感神經(jīng)中樞的損傷而導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱，膀胱逼尿肌收縮力減弱，括約肌相對(duì)增加，引起排尿困難，排尿無(wú)力，尿流變細(xì)、變緩、射程縮短，排尿時(shí)間延長(zhǎng)，有尿排不盡感，于是出現(xiàn)尿液殘留。正常情況殘余尿應(yīng)＜5 mL，如殘余尿?yàn)?0～100 mL時(shí)，由于膀胱不能完全排空而出現(xiàn)反復(fù)泌尿系感染。

多發(fā)性硬化神經(jīng)源性膀胱屬中醫(yī)學(xué)癃閉范疇，早在《內(nèi)經(jīng)》中已有癃閉之名，即小便量少，點(diǎn)滴而出，甚則小便閉塞不通為主癥的一種疾患，并詳細(xì)地論述了癃閉的病位、病因、病機(jī)，即腎陽(yáng)虛與肺、脾氣虛同時(shí)存在。后世醫(yī)家論治“癃閉”，也多從肺、脾、腎論治，腎主水，主納氣，開(kāi)竅于兩陰。此證為腎氣受損，陽(yáng)氣虛弱，陽(yáng)不化陰，膀胱氣化無(wú)權(quán)而致。中極穴為膀胱募穴，有調(diào)理下焦、清利濕熱之功;關(guān)元穴為足三陰經(jīng)和任脈交會(huì)穴，為人體元?dú)庵?，三焦氣機(jī)出入之處，具有補(bǔ)氣固本、行氣化濕之效;腎俞為腎的背俞穴，有溫補(bǔ)腎氣之功;次髎、會(huì)陽(yáng)為膀胱經(jīng)穴，針之可調(diào)理膀胱經(jīng)氣，散發(fā)水濕，補(bǔ)益陽(yáng)氣，而且次髎穴是與膀胱督脈相連的穴位，次髎穴針刺能引起大腦排尿中樞產(chǎn)生興奮，從而恢復(fù)大腦皮層對(duì)中樞的調(diào)節(jié)作用，會(huì)陽(yáng)穴深處是直腸壁，直腸與膀胱同為腰骶自主神經(jīng)所支配，深刺兩穴能調(diào)節(jié)腰骶自主神經(jīng)功能治療尿失禁;天樞、水道、大赫等穴位均為局部取穴，調(diào)理局部氣機(jī)。諸穴合用，使三焦氣化有權(quán)，膀胱開(kāi)闔有度，明顯改善膀胱感覺(jué)缺失，有利于膀胱排空及膀胱功能平衡狀態(tài)的建立。

針刺能調(diào)節(jié)膀胱功能，影響脊髓排尿中樞，促進(jìn)低位反射弧的建立，引起逼尿肌的收縮和尿道外括約肌開(kāi)放，使膀胱的排尿障礙得以排除。艾灸是中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的治療手段之一，增強(qiáng)了溫經(jīng)散寒、消除陰翳的作用，達(dá)到補(bǔ)命門之火、溫腎壯陽(yáng)、溫煦膀胱、溫通督脈的效果，有效緩解膀胱痙攣，促進(jìn)局部代謝循環(huán)及功能恢復(fù)。

針刺聯(lián)合艾灸治療多發(fā)性硬化神經(jīng)源性膀胱，同時(shí)配合間歇導(dǎo)尿法互相補(bǔ)充，效果明確，簡(jiǎn)便驗(yàn)廉，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 張洪娟.多發(fā)性硬化致神經(jīng)源性膀胱13例臨床護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2009，15(5):58-59.

［2］ Polman CH，Reingold SC，Edan G，etal.Diagnostic criteria formultiple sclerosis:2005 revisions to the"Mc-Donald Criteria"［J］.Ann Neurol，2005，58(6):840-846.

［3］ 蔡文智，陳思婧.神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南(2011年版)(二)［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46(2):210-216.

［4］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則:第1輯［S］.北京，1993:171-174.

［5］ 卓大宏.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］.2版.北京:華夏出版社，2003:306-317.