徐先榮

空軍總醫(yī)院 全軍臨床航空醫(yī)學(xué)中心，北京 100142

臨床航空醫(yī)學(xué)的思維模式和工作方法

Thinking mode and performance means of clinical aviation medicine

徐先榮

空軍總醫(yī)院 全軍臨床航空醫(yī)學(xué)中心，北京 100142

［專題組稿專家簡介］徐先榮，全軍臨床航空醫(yī)學(xué)中心主任、主任醫(yī)師，解放軍醫(yī)學(xué)院、第四軍醫(yī)大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師。主持起草了我國首部《職業(yè)性航空病診斷標準》，提出的“鼻竇氣壓傷臨床路徑”為我國第一個航空醫(yī)學(xué)臨床路徑。發(fā)表論文270余篇，獲軍隊科技進步一等獎1項、二等獎4項，獲國家發(fā)明專利、實用新型專利和外觀設(shè)計專利各1項。作為航天員選拔專家組成員，全程參與了我國航天員教練員、首批預(yù)備航天員、首批女預(yù)備航天員和第二批預(yù)備航天員的選拔。為空軍總醫(yī)院臨床航空醫(yī)學(xué)首席專家，擔(dān)任中華航空航天醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會、全軍航空航天醫(yī)學(xué)委員會常委，《中華航空航天醫(yī)學(xué)雜志》、《臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志》、《聽力學(xué)與言語疾病雜志》等雜志編委。

飛行員；航空醫(yī)學(xué)；診療模式；方法

臨床航空醫(yī)學(xué)是從事航空性病癥的發(fā)病機制、診斷治療、預(yù)防措施、醫(yī)學(xué)鑒定的研究和實踐，飛行人員臨床身心疾病的診斷治療、航空醫(yī)學(xué)鑒定及身心疾病與飛行之間相互關(guān)系的研究和實踐，飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔、飛行人員改裝體檢、航天員臨床醫(yī)學(xué)選拔的實踐和研究的航空醫(yī)學(xué)分支學(xué)科[1]。臨床航空醫(yī)學(xué)源于臨床醫(yī)學(xué)，很大程度也依賴于臨床醫(yī)學(xué)，但它不同于普通臨床醫(yī)學(xué)。然而，有的臨床航衛(wèi)人員，特別是剛從普通醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗從事臨床航空醫(yī)學(xué)的航衛(wèi)人員，對此還沒有準確把握，致使在飛行人員疾病診治和醫(yī)學(xué)鑒定中發(fā)生一些偏差。為此，筆者結(jié)合多年工作實踐中發(fā)現(xiàn)的問題，談?wù)勁R床航空醫(yī)學(xué)的思維模式和工作方法，供同道們參考。

1 飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔

飛行人員特別是軍事飛行人員是一個神秘的群體，社會大眾對他們知之甚少，常常將他們當(dāng)做“超人”。因此，飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔時較其他行業(yè)有更高的淘汰率，常被放大為“要想當(dāng)飛行員，身上連一點傷疤都不能有”。這種誤傳給沒有經(jīng)驗的參與招飛體檢的航衛(wèi)人員造成潛移默化的影響，容易給他們造成“標準掌握得越嚴格越好”的印象。事實上，在招收飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔時，除了按照相應(yīng)的體格檢查標準排除疾病外，更多關(guān)注的是與飛行相關(guān)的特殊功能和心理品質(zhì)[2]。而且，高素質(zhì)的文化修養(yǎng)對于心理品質(zhì)的養(yǎng)成和飛行技能的掌握，具有舉足輕重的作用。隨著社會的發(fā)展、航空武器裝備的發(fā)展和臨床醫(yī)學(xué)的進步，過去對身體過于嚴格的選拔要求正在發(fā)生改變。比如，既往在招飛體檢時淘汰率很高的鼻中隔偏曲，現(xiàn)可以通過手術(shù)矯正后得以解決，使合格率得以明顯提高[3]；屈光不正經(jīng)手術(shù)矯治后入選并經(jīng)實踐檢驗對飛行無影響的案例也有報道[4]。因此，飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔應(yīng)注意以下幾點：1)重視心理學(xué)選拔，并將其作為優(yōu)先選拔項目。筆者在北約國家和東南亞國家考察時，均見其將心理學(xué)選拔作為優(yōu)先選拔項目，不具備飛行心理學(xué)品質(zhì)的，不管其身體狀況，均予以淘汰，心理選拔合格者再進入體檢階段。2)重視文化成績，提高選拔門檻。有利于飛行學(xué)員對基本飛行技能、現(xiàn)代航空武器裝備的理解和嫻熟應(yīng)用。在發(fā)達國家，本科教育已經(jīng)成為國民基礎(chǔ)教育，飛行員選拔是在完成國民基礎(chǔ)教育階段進行，值得我們借鑒。3)重視現(xiàn)役飛行人員停飛疾病譜研究，循證招飛體檢的正反經(jīng)驗。我軍飛行人員的停飛疾病譜中，由社會-心理因素參與的功能性疾病停飛所占比例較高[5-7]，與外軍器質(zhì)性疾病停飛所占比例較高有明顯不同[8-11]。因此，改善心理學(xué)選拔具有一定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。4)重視收集臨床新技術(shù)、新療法對飛行人(學(xué))員所患疾病診療效果和醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論的隨訪資料[3-4,12-13]，為修改招飛體檢標準提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

2 飛行人員疾病診治

飛行人員大多數(shù)處于青壯年期，經(jīng)過了嚴格的醫(yī)學(xué)選拔、有規(guī)定的體能訓(xùn)練、有定期的體檢制度等，從整體上說是一個生機勃勃的群體，這樣容易給沒有經(jīng)驗的航衛(wèi)人員造成“飛行人員個個身強力壯，不會患什么大病”的印象。事實上，除了先天性疾病在飛行人員中罕見外[12-13]，其他臨床疾病雖然每種疾病的例數(shù)少，但疾病譜卻較廣，且還存在飛行人員的特發(fā)病-航空性病癥[5-11]。不能將飛行人員這個生機勃勃的群體和有主訴的個體等同對待，防止將對群體的判斷作為對每一個體的結(jié)論。因此，飛行人員的疾病診治應(yīng)當(dāng)注意以下幾點：1)認真對待飛行人員的每一個主訴，進行規(guī)范系統(tǒng)的查體和必要的檢查，切勿在沒有詳細詢問和查體的情況下“先入為主”地做出“沒問題”的結(jié)論，這是導(dǎo)致飛行人員疾病漏診誤診的重要原因[14]。我們曾遇1例高性能戰(zhàn)斗機飛行員因潰瘍病住院期間，在大查房時不經(jīng)意地說“偶有無規(guī)律頭痛”，我們立刻進行病史追問和檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一個2.7 cm×2.0 cm×1.5 cm大小的垂體瘤，避免了飛行員繼續(xù)帶瘤飛行[15]。2)對某些復(fù)雜或特殊疾病的診治，不能采取“走哪算哪”的態(tài)度，而應(yīng)進行前瞻性設(shè)計，盡可能地做到既能治愈疾病，又能使飛行人員重返藍天。為此，筆者提出飛行人員特殊案例處置原則。以單座殲擊機飛行員特殊案例為例，包括查閱文獻(含臨床醫(yī)學(xué)和航空醫(yī)學(xué)雙文獻)，提出針對恢復(fù)飛行的前瞻性診治(選擇既能明確診斷和治愈疾病，又能最大程度地保護臟器功能，特別是與飛行相關(guān)特殊功能的最佳方法)，初期鑒定(通常為暫時飛行不合格，地面康復(fù)觀察)，初期隨訪(通常為返院復(fù)查疾病有無復(fù)發(fā)，并對與飛行相關(guān)的特殊功能進行評價)，中期鑒定(通常為教練機雙座飛行合格，帶飛觀察)，中期隨訪(通常為再次返院復(fù)查機體狀況，并對特殊功能再評價)，后期鑒定(通常為單座飛行合格觀察)，后期隨訪(通常為解除限制的全面評價)，終期鑒定(通常為回歸正常狀態(tài))。對良性疾病有些步驟可簡化，但惡性腫瘤應(yīng)嚴格遵循上述原則[16]。近年來，我們按此原則處置，使許多面臨可能停飛的飛行人員重返藍天[12-13,16-19]。3)對傷病飛行人員所采用的診斷或治療措施，應(yīng)盡可能保護與飛行相關(guān)的特殊功能，并在治療結(jié)束、醫(yī)學(xué)鑒定之前進行特殊功能評價[12-13,16-17]。即使是臨床常見的疾病，無論疾病本身或是診斷、治療涉及到特殊功能，也應(yīng)在適當(dāng)時機進行模擬飛行的特殊功能評價，為醫(yī)學(xué)鑒定提供可靠依據(jù)[20-21]。

3 航空醫(yī)學(xué)鑒定

飛行人員職業(yè)航空醫(yī)學(xué)鑒定(簡稱醫(yī)學(xué)鑒定)，是針對飛行安全及執(zhí)行訓(xùn)練和作戰(zhàn)任務(wù)，對其身心狀況的崗位勝任能力做出的客觀評價[1]。在國內(nèi)航空醫(yī)學(xué)界，很長一段時間將“健康鑒定”與“醫(yī)學(xué)鑒定”等同使用[22]，甚至在醫(yī)院和療養(yǎng)機構(gòu)的組織構(gòu)架中采用的是“飛行人員健康鑒定委員會”而不是“飛行人員醫(yī)學(xué)鑒定委員會”的名稱。這樣容易給沒有經(jīng)驗的航衛(wèi)人員造成飛行人員的醫(yī)學(xué)鑒定是“對其健康狀況的評價”的印象。事實上，在飛行人員年度體檢時，將其健康狀況分為甲(身體健康，或急性病治愈后身體完全康復(fù)，或慢性病治愈后超過6個月，對飛行無影響)、乙(慢性病治愈后未到6個月，對飛行一般無影響，但對某些科目需做適當(dāng)限制)、丙(患病需住院治療或者需地面觀察)、丁(身體狀況不適合飛行，需做停飛處理) 4級。而醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論則分為飛行合格、暫時飛行不合格和飛行不合格3類?？梢?，“醫(yī)學(xué)鑒定”與“健康鑒定”并不完全相同。比如一位身高1.82 m的飛行學(xué)員全身體檢無異常，診斷為健康(甲類身體)，但在高性能武裝直升機飛行員改裝體檢時因其未達到人-機工效學(xué)要求而結(jié)論為飛行不合格[23]；另一名飛行員患冠心病置入支架1枚，經(jīng)地面觀察1年，病情穩(wěn)定，診斷為冠心病支架術(shù)后(乙類身體)，該飛行員如駕駛運輸機，則可結(jié)論為飛行合格(不擔(dān)任機長、1年后返院復(fù)查)；但如其駕駛的是高性能殲擊機，則只能結(jié)論為飛行不合格[24]。因此，醫(yī)學(xué)鑒定應(yīng)當(dāng)注意：1)是對飛行人員所飛機種和所承擔(dān)飛行工作的崗位勝任能力的醫(yī)學(xué)評價[1]。2)飛行不合格并不一定是不健康，比如身體健康但不能滿足人-機工效學(xué)要求[23]，或空中不能達到特殊功能要求(加速度耐力不良)[6]。3)飛行合格也不一定是健康，比如結(jié)論為飛行合格的冠心病飛行人員[25]。

4 臨床航空醫(yī)學(xué)科研

臨床航空醫(yī)學(xué)科研包括臨床研究和臨床實驗研究。前者主要是飛行人員疾病診治的內(nèi)容，但不僅僅是臨床醫(yī)學(xué)層面的疾病診治。筆者在為《中華航空航天醫(yī)學(xué)雜志》、《空軍醫(yī)學(xué)雜志》審稿及本刊航空醫(yī)學(xué)組稿過程中發(fā)現(xiàn)，沒有經(jīng)驗的航衛(wèi)人員在撰寫臨床航空醫(yī)學(xué)論文時，除了臨床資料中能看見飛行職務(wù)(專業(yè))、飛行機種、飛行時間等一般航空醫(yī)學(xué)要素外，其他描述均與普通臨床醫(yī)學(xué)論文沒有差異。在病史中看不出疾病對飛行安全影響的描述，在疾病診治過程中看不出針對未來恢復(fù)飛行應(yīng)采取的前瞻性設(shè)計，在做出的飛行合格或(暫時)飛行不合格的結(jié)論中，看不出有關(guān)飛行對疾病有無影響和疾病對飛行安全有無影響的分析，在討論部分看不出對臨床航空醫(yī)學(xué)的借鑒和指導(dǎo)意義。臨床實驗研究目前還僅限于在大的醫(yī)療單位開展[26-28]。因此，臨床航空醫(yī)學(xué)科研應(yīng)當(dāng)注意：1)將科研和飛行人員的醫(yī)療同步進行，要有前瞻性設(shè)計。要學(xué)會“拿來主義”，盡可能將普通臨床醫(yī)學(xué)積累的成熟先進的診療技術(shù)和方法，用于飛行人員的疾病診治，結(jié)合航空醫(yī)學(xué)理論，提出一套全新的前瞻性診療和鑒定方案[12-13,16-17]。2)重視隨訪。普通臨床醫(yī)學(xué)的先進診療技術(shù)和方法是否適合在飛行人員中普遍推廣，需長時間隨訪獲得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，方可寫入航空醫(yī)學(xué)鑒定標準中[24，29-30]。3)重視臨床實驗研究。根據(jù)臨床航空醫(yī)學(xué)工作中發(fā)現(xiàn)的問題，模擬航空飛行環(huán)境的缺氧、低氣壓、加速度、噪聲和振動、輻射等特色要素進行實驗研究，對闡明航空性疾病的發(fā)病機制和防控措施[26-28,31]，或臨床疾病與飛行之間的相互關(guān)系具有重要作用[24,32-36]。

5 臨床航空醫(yī)學(xué)教學(xué)

由于臨床航空醫(yī)學(xué)的學(xué)科特殊性，與普通臨床醫(yī)學(xué)的?？平虒W(xué)有很大區(qū)別。如果將普通臨床?？平虒W(xué)比作縱向教學(xué)，則臨床航空醫(yī)學(xué)的教學(xué)既有縱向教學(xué)，又有橫向教學(xué)，且后者所占比例較高。這給沒有經(jīng)驗的授課者及沒有經(jīng)驗的聽課者都帶來較大困惑，有一種“無從下手”的感覺。事實上，由于臨床航空醫(yī)學(xué)涉及的普通臨床學(xué)科較多，在縱向教學(xué)時，可參考全科醫(yī)師的教學(xué)模式進行。而橫向教學(xué)時，應(yīng)當(dāng)對涉及臨床航衛(wèi)保障的法規(guī)，特別是各類涉及飛行結(jié)論的醫(yī)學(xué)鑒定標準進行分類教學(xué)。因為臨床航空醫(yī)學(xué)的核心是醫(yī)學(xué)鑒定，它既關(guān)乎著部隊?wèi)?zhàn)斗力的生成和維護，又關(guān)乎著飛行安全，其尺度的把握責(zé)任重大。因此，筆者建議將航空醫(yī)學(xué)標準分為飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔標準[2]，飛行學(xué)員體格檢查標準[37]，飛行員臨時停飛醫(yī)學(xué)標準[38]，飛行人員基本體格檢查標準[39]，不同機種飛行員體格檢查標準[23-24]，飛行人員專項醫(yī)學(xué)檢查標準[40-42]，及民航和外軍標準[43-47]。這樣，授課者和聽課者都容易理清思路，便于理解和掌握。

6 臨床航空醫(yī)學(xué)展望

雖然臨床航空醫(yī)學(xué)起步晚，至今學(xué)科定位尚未最終確定。但經(jīng)過建國以來的逐步形成和發(fā)展，特別是總部在首批組建全軍醫(yī)學(xué)專科中心時即批準我院成立航空病研究中心(隨著任務(wù)擴展和職能擴大，于2000年專科中心驗收時更名為全軍臨床航空醫(yī)學(xué)中心)，能使一批經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、熱愛這一事業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，專心致志地從事飛行人員的疾病診治和醫(yī)學(xué)鑒定工作。全軍實行新的聯(lián)勤體制后，我中心成為全軍飛行人員疑難復(fù)雜疾病診治和醫(yī)學(xué)鑒定最高轉(zhuǎn)診單位和航空護理示范基地。臨床航空醫(yī)學(xué)的最大優(yōu)勢就是它具有制度保障的隨訪機制，使我中心收集和保存了大量具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的資料，如眩暈治愈恢復(fù)飛行30年、腰椎狹部裂改裝體檢飛行合格13年、惡性腫瘤治愈恢復(fù)飛行10年并仍在飛行等各種隨訪案例。筆者曾在不同場合表示，臨床航空醫(yī)學(xué)在循證醫(yī)學(xué)方面應(yīng)當(dāng)走在各學(xué)科的前列。此外，在學(xué)科融合和軍民融合方面，臨床航空醫(yī)學(xué)也應(yīng)該有較大作為。由于使命和責(zé)任所致，我們中心常態(tài)化由不同臨床學(xué)科的專家(包括院內(nèi)外和軍內(nèi)外專家)和航空醫(yī)學(xué)專家進行飛行人員疾病診療和醫(yī)學(xué)鑒定討論，使我們有條件進行學(xué)科融合，醫(yī)院最新成立的航空航天眩暈診療研究中心就是由有航空醫(yī)學(xué)、耳鼻喉科、神經(jīng)科、老年醫(yī)學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)等兩種以上背景的醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成的全新的眩暈醫(yī)學(xué)團隊。而在中心的建設(shè)過程中，不斷吸收普通民用臨床醫(yī)學(xué)的最新成果為我軍飛行人員服務(wù)，也不斷地將軍事臨床航空醫(yī)學(xué)的研究成果，用于為普通大眾服務(wù)。只要我們從航空兵部隊到療養(yǎng)機構(gòu)，從設(shè)有空勤科的聯(lián)勤醫(yī)院到?？哲娍傖t(yī)院的縱向航空醫(yī)學(xué)保障網(wǎng)絡(luò)，及醫(yī)療機構(gòu)的空勤科到各相關(guān)?？频臋M向航空醫(yī)學(xué)保障網(wǎng)絡(luò)(在我院是由空勤科和7個航空航天診療研究中心構(gòu)成)的醫(yī)務(wù)人員，能夠確立正確的思維方式和工作方法，臨床航空醫(yī)學(xué)就能在航空兵部隊?wèi)?zhàn)斗力的生成和維護中發(fā)揮更大作用，使學(xué)科建設(shè)邁上更高的層次。

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R 85

A

2095-5227(2015)01-0001-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.01.001

時間：2014-11-02 10:50

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141102.1050.002.html

2014-10-08

空軍后勤部資助項目(BKJ10J054)

Supported by the Foundation of Logistics of Chinese Air Force(BKJ10J054)

徐先榮，男，主任醫(yī)師，主任，教授，空軍總醫(yī)院全軍臨床航空醫(yī)學(xué)首席專家。Email: xuxianrongkz@sina.com