阿米克，李永剛，韋繼南

(東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009)

·綜 述·

膝關(guān)節(jié)半月板損傷關(guān)節(jié)鏡治療的現(xiàn)狀

阿米克，李永剛，韋繼南

(東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009)

半月板損傷是膝關(guān)節(jié)最常見(jiàn)的損傷，目前半月板損傷的治療方案主要有關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)、半月板縫合術(shù)或者切除和縫合相結(jié)合。作者主要綜述近年來(lái)關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷的療效、現(xiàn)狀和進(jìn)展，以期為臨床選擇半月板損傷的最佳治療方案提供參考。

半月板； 膝關(guān)節(jié)； 損傷； 關(guān)節(jié)鏡； 文獻(xiàn)綜述

半月板是位于膝關(guān)節(jié)股骨髁與脛骨平臺(tái)之間的雙凹盤(pán)狀纖維軟骨，分內(nèi)側(cè)和外側(cè)半月板[1]。半月板具有載荷傳遞、減震、維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、潤(rùn)滑關(guān)節(jié)等功能[2]。半月板損傷是常見(jiàn)骨科疾病，根據(jù)損傷的形狀可分為橫裂、縱裂、水平裂或不規(guī)則形、放射裂和桶柄狀撕裂[3]；根據(jù)損傷機(jī)制可分為外傷性半月板損傷和退變性半月板損傷。年輕患者半月板損傷絕大多數(shù)是急性創(chuàng)傷造成的，而退變性半月板損傷在老年人群中較為常見(jiàn)[2]。半月板損傷的診斷通常是根據(jù)病史、體征以及輔助檢查如磁共振成像(MRI)、鏡下診查等而得出的。然而有研究表明，單純通過(guò)MRI診斷半月板損傷的患者中，約20%沒(méi)有膝關(guān)節(jié)癥狀[4-6]。目前半月板損傷的治療方案主要分為保守、半月板切除或半月板修補(bǔ)三大類(lèi)[7]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的逐漸普及，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已成為關(guān)節(jié)外科常規(guī)診療手段。半月板損傷的治療通常是在關(guān)節(jié)鏡下行切除或縫合術(shù)，或者切除和縫合相結(jié)合。半月板切除方式主要有部分切除、次全切除和全切除[8-9]，而關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合有由內(nèi)到外(inside-out)、由外到內(nèi)(outside-in)和全內(nèi)縫合(all inside)3種基本方法。

1 退變性半月板損傷的保守治療與手術(shù)治療

目前國(guó)際上關(guān)于退變性半月板損傷是否該常規(guī)進(jìn)行半月板切除術(shù)仍有爭(zhēng)議[10-12]。有研究認(rèn)為，退行性半月板損傷和骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展的關(guān)系是明確的，退變性半月板損傷會(huì)加速骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展[13-14]。需要強(qiáng)調(diào)的是，老年無(wú)癥狀性半月板損傷是存在的，通過(guò)MRI診斷的半月板損傷者并不一定有癥狀。已有研究表明，半月板切除術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能得到明顯的改善，同時(shí)這些患者中期和長(zhǎng)期骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)增加。但是，最近有6項(xiàng)隨機(jī)研究質(zhì)疑關(guān)節(jié)鏡治療對(duì)退行性關(guān)節(jié)炎或退變性半月板損傷的作用[15-20]。Moseley等[16]最早于2002年對(duì)關(guān)節(jié)鏡半月板切除與假手術(shù)進(jìn)行隨機(jī)研究比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者在療效上無(wú)明顯區(qū)別。Kirkley等[20]同樣就關(guān)節(jié)鏡治療與理療對(duì)退變性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的效果進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，也得到同樣的結(jié)論。Katz等[19]和Herrlin等[18]的研究比較了半月板部分切除和理療，而Sihvonen等[17]比較了半月板切除與假手術(shù)，均表明兩組療效未見(jiàn)明顯差異。然而細(xì)心閱讀這些文章可發(fā)現(xiàn)：Katz等[19]的研究中雖然最主要的結(jié)論是關(guān)節(jié)鏡組和理療組未見(jiàn)明顯療效區(qū)別，但該研究中理療組出現(xiàn)49%失敗率，關(guān)節(jié)鏡組只有19%失敗率；還有關(guān)節(jié)鏡組28%的病人和理療組25%的病人中可見(jiàn)Ⅲ度OA。Sihvonen等[17]的研究中對(duì)象是單純的退行性半月板損傷且無(wú)軟骨退變的病人，在臨床上這類(lèi)病人是幾乎不存在的；還有該研究設(shè)計(jì)中的假手術(shù)指的是關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理，我們認(rèn)為這不是很合理，關(guān)節(jié)鏡清理不能作為假手術(shù)。近幾年，這幾篇新英格蘭雜志刊登的文章已被Elattrache等[11]和Sadoghi等[10]提出質(zhì)疑，他們認(rèn)為這幾篇文章的設(shè)計(jì)是存在缺陷的。

同時(shí)，Gauffin等[15]對(duì)關(guān)節(jié)鏡半月板切除和保守治療的隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組(關(guān)節(jié)鏡組)患者的效果優(yōu)于未行手術(shù)(保守組)的患者。Gauffin和Katz的研究對(duì)象均是有輕度或中度骨關(guān)節(jié)炎的半月板損傷患者，平均年齡也相似。這證明不同作者對(duì)類(lèi)似的病例進(jìn)行研究，采用同樣的治療手段，但依然可以得到不同的結(jié)論。

2 半月板切除與半月板修補(bǔ)

半月板的治療可以追溯到很長(zhǎng)的歷史。早在1883年，Annandale首先公開(kāi)報(bào)道了第1例半月板修補(bǔ)，但是當(dāng)時(shí)并沒(méi)有引起關(guān)注，因?yàn)槟菚r(shí)半月板被認(rèn)為是退化的組織。此后，半月板全切除術(shù)作為半月板損傷的治療理念保持了近1個(gè)世紀(jì)。20世紀(jì)90年代以前，一般都是采用全部或部分半月板切除術(shù)治療半月板損傷[21]。目前這一狀況已經(jīng)發(fā)生了很大的改變，究其原因主要有關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展、MRI的發(fā)展和骨科醫(yī)生對(duì)半月板認(rèn)識(shí)進(jìn)一步加深3個(gè)方面。關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)已經(jīng)獲得巨大的成功，主要表現(xiàn)為手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、有良好的短期效果[22]。如今解剖學(xué)和生物力學(xué)研究已經(jīng)表明半月板直接參與關(guān)節(jié)的載荷傳遞、本體感覺(jué)、穩(wěn)定性和潤(rùn)滑功能，因此對(duì)所有半月板損傷均采用切除的治療方法受到質(zhì)疑。最初被描述為一個(gè)退化結(jié)構(gòu)的半月板現(xiàn)在被認(rèn)為是至關(guān)重要的膝關(guān)節(jié)的正常解剖和結(jié)構(gòu)，因此半月板損傷的治療已進(jìn)入保留半月板的時(shí)代，主要基于以下三大理念[23]：(1) 盡可能修補(bǔ)半月板；(2) 盡可能少切半月板；(3) 對(duì)無(wú)癥狀半月板損傷采用保守或非手術(shù)治療[23]。有大量研究已表明，半月板組織應(yīng)該盡量保留，而不是全部切除[24-25]。目前一致認(rèn)為，如果是半月板部分損傷，應(yīng)保留半月板完好的部分，以便發(fā)揮其功能，故治療上首先考慮縫合[26-27]。只有在不能行縫合術(shù)的情況下才考慮是否行半月板部分切除術(shù)。半月板部分切除時(shí)應(yīng)更多地保留形狀較完整、走形弧度較符合生理要求的穩(wěn)定部分，切除邊緣應(yīng)修整光滑。而半月板全切僅用于無(wú)法縫合或成形的半月板損傷[28]。

幾乎所有的研究得出的結(jié)論是：在功能、恢復(fù)運(yùn)動(dòng)和軟骨保護(hù)方面，半月板修補(bǔ)優(yōu)于半月板切除[16，29-32]。Xu應(yīng)用Meta分析進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)匯總證明，在長(zhǎng)期效果及患者術(shù)后功能恢復(fù)方面，半月板修補(bǔ)術(shù)(半月板縫合術(shù))優(yōu)于半月板切除術(shù)[33]。

半月板修補(bǔ)術(shù)在2012年的德國(guó)僅占半月板手術(shù)的6.5%，在2013年的法國(guó)只占半月板手術(shù)總數(shù)的5.6%(法國(guó)住院信息技術(shù)局提供)。盡管文獻(xiàn)已經(jīng)證明半月板的重要性，但是我們?nèi)绾谓忉屧谖覀兊娜粘Ｊ中g(shù)中半月板修補(bǔ)還是占很少的比例呢？

在對(duì)半月板修補(bǔ)術(shù)和半月板切除術(shù)手術(shù)方式的選擇上，大多數(shù)采用的手術(shù)治療措施不僅僅取決于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，還有其他因素發(fā)揮了非常重要的作用，比如：(1) 半月板修補(bǔ)技術(shù)要求較半月板切除要高；(2) 半月板修補(bǔ)手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)；(3) 半月板修補(bǔ)術(shù)后康復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)，這對(duì)一些需要快速恢復(fù)運(yùn)動(dòng)、工作的患者不利；(4) 半月板縫合術(shù)費(fèi)用較半月板切除術(shù)要高。

3 半月板移植和再生

半月板移植或半月板替代是一項(xiàng)比較復(fù)雜的課題，但我們正不斷提高對(duì)該技術(shù)的認(rèn)識(shí)。目前，采用同種異體半月板重建或替代損傷的半月板應(yīng)該考慮作為半月板切除術(shù)后的一種補(bǔ)救措施，尤其是針對(duì)外側(cè)半月板損傷的年輕患者[34]。Smith等[35]發(fā)表的關(guān)于同種異體半月板移植的Meta分析表明這種治療方法是有效的，不過(guò)，其保護(hù)軟骨的作用還需要進(jìn)一步的研究來(lái)證明。目前研究主要關(guān)注的問(wèn)題之一仍然是移植物的擠壓，這可能會(huì)抵消軟骨的保護(hù)作用。到目前為止還沒(méi)有能夠完全成功的再生后具有良好功能和持久半月板纖維軟骨的手術(shù)方式。學(xué)者們根據(jù)所有再生醫(yī)學(xué)的典型策略提出了一系列的實(shí)驗(yàn)方法，但沒(méi)有一個(gè)完全成功的方法可以認(rèn)為適合所有患者[36]。半月板再生是一個(gè)尚未解決的臨床挑戰(zhàn)[37]。

4 結(jié) 論

半月板損傷是常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)損傷，可出現(xiàn)在所有年齡組[2]。影響患者術(shù)后恢復(fù)效果的因素[21]有：(1) 術(shù)前存在的膝關(guān)節(jié)病變；(2) 病人的年齡；(3) 撕裂的方式(退變或創(chuàng)傷所致)；(4) 切除半月板的程度。雖然一般認(rèn)為，半月板組織的缺失可導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和膝關(guān)節(jié)功能下降，但是許多因素可以影響這個(gè)結(jié)果，這方面的文獻(xiàn)大多數(shù)是低水平的文章，仍然缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究[23]。毫無(wú)疑問(wèn)，高水平的臨床研究設(shè)計(jì)非常困難，特別是從倫理的角度來(lái)說(shuō)更難以開(kāi)展?！瓣P(guān)節(jié)鏡手術(shù)和保守療法治療退變性半月板損傷療效相似”這一說(shuō)法容易引起很多誤解。上述一些研究的數(shù)據(jù)也是可疑的。研究表明，對(duì)于一些半月板損傷的病人，無(wú)需關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，保守治療是有效的。患者應(yīng)先接受保守治療，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)應(yīng)被視為二線的治療。而對(duì)于行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者，半月板修補(bǔ)(縫合)應(yīng)該作為手術(shù)的第一選擇，只有在無(wú)法保留半月板的情況下才能考慮切除。當(dāng)然，這也取決于患者癥狀的嚴(yán)重程度以及患者的經(jīng)濟(jì)情況。

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2015-03-16

2015-04-11

阿米克(1987-)，男，喀麥隆人，在讀碩士研究生。E-mail:aminake4@163.com

李永剛 E-mail:13601454503@163.com

阿米克，李永剛，韋繼南.膝關(guān)節(jié)半月板損傷關(guān)節(jié)鏡治療的現(xiàn)狀[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2015，34(5)：844-847．

R684

A

1671-6264(2015)05-0844-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.05.037