陳升寶，劉順英，潘長(zhǎng)海

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院 消化疾病中心，江蘇 南京 211102)

·論 著·

胃鏡引導(dǎo)下不切開(kāi)胃腸壁胃十二指腸潰瘍大出血的外科治療

陳升寶，劉順英，潘長(zhǎng)海

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院 消化疾病中心，江蘇 南京 211102)

目的：探討胃十二指腸潰瘍大出血經(jīng)胃鏡引導(dǎo)下不切開(kāi)胃腸壁于腔外縫扎止血的外科治療方法。方法：對(duì)我院2009年1月至2014年12月胃十二指腸潰瘍大出血內(nèi)鏡治療無(wú)效而行胃鏡引導(dǎo)下不切開(kāi)胃腸壁腔外縫扎止血治療的5例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：5例行胃鏡引導(dǎo)下不切開(kāi)胃腸壁縫扎止血，術(shù)后24 h內(nèi)胃內(nèi)引流液均由淡血性變?yōu)辄S色。結(jié)論：胃鏡引導(dǎo)下對(duì)胃十二指腸潰瘍大出血進(jìn)行不切開(kāi)胃腸壁縫扎止血，具有定位準(zhǔn)確、止血效果好、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推薦。

胃鏡引導(dǎo)； 胃十二指腸潰瘍大出血； 外科治療

胃十二指腸潰瘍大出血具有病情急、兇險(xiǎn)的特點(diǎn)，特別是潰瘍致動(dòng)脈性大出血內(nèi)鏡下止血不易成功，常需外科手術(shù)干預(yù)。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是切開(kāi)胃腸壁，進(jìn)入胃腸腔內(nèi)縫扎止血，這種入路不但會(huì)增加損傷，還有找不到出血點(diǎn)、無(wú)法判斷止血效果等缺點(diǎn)。近年來(lái)我們采取內(nèi)鏡引導(dǎo)下不切開(kāi)胃腸壁由腔外行全層縫扎止血的方法，縮短了手術(shù)時(shí)間，止血效果好。從2009年1月至2014年12月我院共用此法手術(shù)治療5例，現(xiàn)回顧分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

胃十二指腸潰瘍大出血患者5例，均予質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素、輸血、抗休克等內(nèi)科治療無(wú)效，且內(nèi)鏡下止血未成功。男4例，女1例，年齡30～43歲，平均年齡36.3歲。胃角潰瘍1例，為動(dòng)脈性出血；十二指腸潰瘍出血4例，其中動(dòng)脈性出血3例、靜脈性出血1例，潰瘍位于十二指腸球部前壁3例、位于十二指腸球部后壁1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

胃十二指腸潰瘍大出血的入選標(biāo)準(zhǔn)[1-2]：(1) 大量柏油樣便或(和)嘔血或胃管內(nèi)持續(xù)有新鮮血性液體引出。(2) 有頭昏、心悸、煩躁不安、面色蒼白等周圍循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)。(3)心率>100次·min-1，收縮壓<90 mmHg。(4)出血24 h后血紅蛋白<70 g·L-1或血細(xì)胞比容<0.25。

1.3 手術(shù)方法

5例病人全麻后先行胃鏡檢查，沖洗吸出胃十二指腸腔內(nèi)積液，確定仍在出血且胃鏡無(wú)法止血后，采用上腹正中切口進(jìn)入腹腔，切開(kāi)腹膜前先經(jīng)胃鏡吸出胃腸腔內(nèi)氣體，在胃鏡引導(dǎo)下找到出血部位，不切開(kāi)胃或十二指腸壁，直接于胃十二指腸腔外橫向貫穿縫扎止血。對(duì)于胃和靠近幽門(mén)之十二指腸后壁出血，先作游離，再予縫扎止血。通過(guò)胃鏡觀察無(wú)出血后，調(diào)整胃管進(jìn)入十二指腸，退出胃鏡，縫合腹壁切口。

所有縫扎止血均使用2-0強(qiáng)生微喬帶針可吸收線。

1.4 結(jié)果

5例病人術(shù)后24 h內(nèi)鼻胃管內(nèi)引流液均由淡血性變?yōu)辄S色，血紅蛋白未再下降，心率由快轉(zhuǎn)慢，血壓上升。5例病人均順利痊愈出院，術(shù)后1～3個(gè)月行胃鏡檢查無(wú)出血，隨訪0.5～5年未再發(fā)生出血。

2 討 論

胃十二指腸潰瘍大出血，大多可以通過(guò)內(nèi)科保守治療，配合介入、胃鏡下止血等治療[3]而止血。但仍有約10%[2]的病人需要外科手術(shù)干預(yù)。

胃十二指腸潰瘍大出血手術(shù)治療的指征[2]為：(1) 出血量大且速度快，短期內(nèi)出現(xiàn)休克癥狀者。(2) 高齡病人伴有動(dòng)脈硬化者。(3) 經(jīng)內(nèi)科保守治療和內(nèi)鏡下治療失敗者。其中出血部位位于胃、十二指腸前壁及十二指腸后壁靠近幽門(mén)者為腔外縫扎止血適應(yīng)證。十二指腸后壁毗鄰胰腺者仍建議切開(kāi)十二指腸前壁行腔內(nèi)縫扎止血。手術(shù)治療的第一要?jiǎng)?wù)就是止血[4]。

2009年1月至2014年12月我院共完成胃十二指腸潰瘍大出血手術(shù)治療9例，其中4例采用傳統(tǒng)的手術(shù)方法[5]。傳統(tǒng)手術(shù)方法胃鏡檢查和手術(shù)治療是分離的，手術(shù)中切開(kāi)胃或十二指腸壁，從腔內(nèi)尋找出血點(diǎn)，但常常切開(kāi)胃腸壁進(jìn)入腔內(nèi)后看不到出血點(diǎn)，一是切口處出血影響出血點(diǎn)的尋找，二是可能病人血容量不足或(和)麻醉狀態(tài)下血壓低，出血暫停，而且切開(kāi)后有時(shí)也看不到明顯的潰瘍。該術(shù)式1例病人術(shù)后未能止血復(fù)又通過(guò)介入等治療后痊愈。

另5例采取胃鏡全程引導(dǎo)下不切開(kāi)胃腸壁縫扎止血，其中3例十二指腸潰瘍者在球部前壁捫到瘢痕樣硬結(jié)，胃鏡導(dǎo)光束照射潰瘍于腔外可見(jiàn)到光斑即潰瘍所在部位，縫扎前再用血管鉗輕輕按壓胃腸壁，進(jìn)一步明確出血所在，確定進(jìn)針部位。橫向貫穿縫扎(單純間斷縫合法)1～3針完成止血。1例十二指腸后壁潰瘍靠近幽門(mén)者，切開(kāi)小網(wǎng)膜，結(jié)扎胃右動(dòng)脈，游離出十二指腸后壁；1例胃小彎潰瘍出血者，游離潰瘍處小彎側(cè)予縫扎止血?？p扎進(jìn)針后不要退回，以防損傷血管引起新的出血。通過(guò)胃鏡能夠即時(shí)看到進(jìn)針部位是否合適，而且由于胃腸腔內(nèi)充滿氣體，不會(huì)縫到胃腸壁對(duì)側(cè)。

胃腸壁從相應(yīng)動(dòng)脈獲得血供后，血管橫向進(jìn)入胃腸壁內(nèi)，走行于黏膜下層內(nèi)。單獨(dú)縫扎黏膜和黏膜下層或單獨(dú)縫扎漿肌層均不容易止血?！锻饪茖W(xué)》第8版[2]強(qiáng)調(diào)對(duì)胃十二指腸潰瘍大出血貫穿縫扎止血，但如何實(shí)施，書(shū)中未作說(shuō)明，讓初學(xué)者無(wú)所適從。過(guò)去強(qiáng)調(diào)縫扎使用不可吸收的絲線，現(xiàn)在我們均使用帶針可吸收縫合線，隨訪0.5～5年未發(fā)生可吸收線被消化吸收再出血事件。

手術(shù)中曾經(jīng)遇到1例十二指腸潰瘍出血病人出血速度較快，胃鏡下看不清具體部位，我們采取結(jié)扎胃右動(dòng)脈后，出血減緩，看清楚了出血點(diǎn)。所做的第1例使用3-0帶針可吸收微喬縫合線，因針較短，較難準(zhǔn)確貫穿縫扎，后改用2-0可吸收縫線。對(duì)于胃和十二指腸球部后壁潰瘍大出血，游離范圍應(yīng)適度，太小影響操作。縫扎后打結(jié)不宜過(guò)緊。

切開(kāi)胃或十二指腸壁，止血完成后縫合切口，一般也不至于引起胃、腸瘺，但如果病人已經(jīng)經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的內(nèi)科保守治療，貧血、低蛋白血癥再加上反復(fù)使用去甲腎上腺素胃腸腔內(nèi)灌注以及內(nèi)鏡下治療，縫合胃腸切開(kāi)處術(shù)后發(fā)生胃、腸瘺的風(fēng)險(xiǎn)不是不存在的，特別是胃腸切口較大或多處切開(kāi)者。

對(duì)胃十二指腸潰瘍大出血的治療，一直遵循標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)端胃大部切除的“根治”原則，這些原則的制定主要基于1995年前的2個(gè)前瞻性臨床研究結(jié)果。時(shí)隔20年后的今天，隨著對(duì)胃潰瘍發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和內(nèi)科治療效果的提高，絕大多數(shù)胃十二指腸潰瘍出血的病人不再需要接受手術(shù)治療。由于無(wú)法根除病人的潰瘍體質(zhì)，外科手術(shù)在胃十二指腸潰瘍大出血中的主要作用就轉(zhuǎn)變?yōu)橹寡猍6]，因此潰瘍面血管縫扎、結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈這種相對(duì)保守的外科治療措施也可能是更好的選擇[7]。胃大部切除術(shù)后的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥使大多數(shù)病人的生活質(zhì)量下降。胃大部切除不應(yīng)該再作為治療胃十二指腸潰瘍大出血的常規(guī)術(shù)式。迷走神經(jīng)切斷術(shù)現(xiàn)已少用。

受胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)啟發(fā)，我們開(kāi)始做胃十二指腸潰瘍大出血不切開(kāi)胃腸壁縫扎止血術(shù)。該術(shù)式未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。在外科手術(shù)越來(lái)越向微創(chuàng)方向發(fā)展的今天，其符合時(shí)代潮流。較傳統(tǒng)方法有以下優(yōu)勢(shì)：(1) 手術(shù)時(shí)間縮短；(2) 創(chuàng)傷?。?3) 止血效果便于實(shí)時(shí)觀察；(4) 胃腸壁無(wú)切口，不必?fù)?dān)心發(fā)生胃腸切開(kāi)處瘺；(5) 腹腔感染可能性減少；(6) 患者可以提前進(jìn)食，縮短住院時(shí)間?？傊?，該術(shù)式值得臨床推薦。

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Surgical treatment curing massive hemorrhage of gastroduodenal ulcerwithout incision of gastrointestinal wall guided by gastroscope

CHEN Sheng-bao，LIU Shun-ying，PAN Chang-hai

(DigestiveDiseaseCenter，NanjingTongrenHospitalAffiliatedtoSchoolofMedicine，SoutheastUniversity，Nanjing211102，China)

Objective: To investigate surgical treatment of suturing hemostasis without incision of gastrointestinal wall guided by gastroscopy to cure massive hemorrhage of gastrointestinal ulcer. Methods: Five cases of massive hemorrhage of gastrointestinal ulcer admitted to our hospital were retrospectively analyzed from January 2009 to December 2014.The 5 cases underwent suturing hemostasis without incision of gastrointestinal wall guided by gastroscopy after failure of endoscopic treatment. Results: The drainage fluid of 5 cases turned from bloody to pale yellow in 24 hours after this treatment. Conclusion: The suturing hemostasis without incision of gastrointestinal wall under gastroscope is worthy of recommendation due to the advantage of accurate positioning， good hemostatic effect and minimal trauma．

gastroscope guide； massive hemorrhage of gastroduodenal ulcer； surgical treatment

2015-04-20

2015-06-23

陳升寶(1969-)，男，江蘇贛榆縣人，副主任醫(yī)師。E-mail:chenshengbaonjchn@yeah.net

陳升寶,劉順英,潘長(zhǎng)海.胃鏡引導(dǎo)下不切開(kāi)胃腸壁胃十二指腸潰瘍大出血的外科治療[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2015，34(5)：800-802.

R656.62

A

1671-6264(2015)05-0800-03

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.05.026