李學(xué)會 蘇建芬 鄧東陽

（貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，貴州 貴陽 550002）

兇險性前置胎盤是指完全性的胎盤前置，并且有可能植入子宮肌層，非常容易導(dǎo)致大出血而危及到母子安全，是引起孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的主要原因。既往剖宮產(chǎn)再次妊娠發(fā)生前置胎盤對妊娠結(jié)局的危害比其他原因所致的前置胎盤影響大，并將既往剖宮產(chǎn)再次妊娠前置胎盤中胎盤附著前壁者定義為兇險性前置胎盤。本文對9例產(chǎn)后分娩證實為兇險性前置胎盤并胎盤植入病例的超聲表現(xiàn)進行回顧性分析，為早期診斷提供有效幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1－12月在我院分娩證實為兇險性前置胎盤并胎盤植入的產(chǎn)婦。超聲檢查孕周為25～38 周，年齡25～39歲，均有剖宮產(chǎn)史。其中一次剖宮產(chǎn)7例，二次剖宮產(chǎn)1例。9例孕婦中僅有1例孕中期無痛性少量陰道流血。

1.2 方法 使用GE VolusonE8型彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率1～5 Hz。孕婦取常規(guī)平臥位，適度充盈膀胱。將探頭置于恥骨聯(lián)合上縱切經(jīng)腹部觀察胎盤與宮頸內(nèi)口及子宮肌層的關(guān)系、胎盤實質(zhì)回聲情況及胎盤內(nèi)有無血池、胎盤后方基底部血流情況，特別是有無血流進入子宮肌層及子宮肌層的完整性、連續(xù)性及膀胱后壁肌層情況。若探查不滿意，可使用經(jīng)會陰及經(jīng)陰道超聲檢查方法。

2 結(jié)果

胎盤覆蓋面積較大2例，胎盤下緣覆蓋宮頸內(nèi)口4例。該8例病例胎盤實質(zhì)回聲均有改變，其中5例表現(xiàn)為胎盤實質(zhì)內(nèi)多個胎盤血池回聲，且血池內(nèi)均有漂浮的細(xì)小光點回聲，并有翻動感；5例胎盤血池達(dá)子宮肌層或穿透子宮肌層；5例子宮肌層明顯變薄不清晰厚度難以測量；4例胎盤基底部血流信號異常豐富。8例孕婦除1例臨床有出血，疑為前置胎盤外，余7例均無臨床特殊表現(xiàn)，在常規(guī)或系統(tǒng)超聲檢查中發(fā)現(xiàn)胎盤異常。本組病例有3例經(jīng)腹超聲檢查不滿意，其中1例經(jīng)會陰超聲檢查顯示清晰，另2例經(jīng)陰道超聲顯示清晰。

3 討論

前置胎盤是產(chǎn)科常見疾病，可引起嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血仍然是目前產(chǎn)科主要的并發(fā)癥及孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一［1］。兇險性前置胎盤是由于妊娠胎盤附著在原剖宮產(chǎn)子宮切口處引起［2］。其病因可能是子宮肌層復(fù)舊不佳，使子宮蛻膜發(fā)育不全或創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷，導(dǎo)致肌層薄弱，部分由纖維組織取代，絨毛組織易侵入子宮肌層，甚至漿膜層達(dá)膀胱壁，使胎盤剝離不全而發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血［3］。當(dāng)中央性前置胎盤合并胎盤植入時，它往往沒有合并產(chǎn)前出血跡象，而且臨床上易被忽視，特別是子宮肌層較薄時，易導(dǎo)致孕晚期子宮自發(fā)性破裂［3］。

本組病例典型超聲表現(xiàn)特征：（1）均有剖宮產(chǎn)史；（2）有前置胎盤超聲表現(xiàn)；（3）胎盤實質(zhì)內(nèi)有較大、較多胎盤血池，有學(xué)者稱為胎盤陷窩或硬干酪征，內(nèi)有翻動細(xì)小光點。其原因是絨毛侵犯肌層小血管，動脈血流直接向胎盤血池開放，高壓血流在血池內(nèi)快速滾動；（4）子宮肌層變薄甚至消失（肌層連續(xù)性中斷），與胎盤分界不清，胎盤后間隙消失，是由于絨毛侵犯肌層所致；（5）彩超顯示胎盤植入處基底部血流信號豐富，且表現(xiàn)為湍流，原因是病灶區(qū)血管增加所致。

但僅用經(jīng)腹超聲檢查是不夠的，必要時應(yīng)增加經(jīng)會陰及經(jīng)陰道超聲檢查。陰道探頭通常頻率較高，并因此獲得比經(jīng)腹部探頭更高分辨率的圖像。經(jīng)腹超聲時，宮頸內(nèi)口較低的胎盤邊緣常不能充分成像，我們看見的宮頸內(nèi)口往往不是實際的宮頸內(nèi)口。使用經(jīng)腹方法時，下降的胎頭可能會遮蓋胎盤邊緣，后壁前置胎盤可能得不到充分的成像。而陰道超聲可以提高準(zhǔn)確性，減少假陽性診斷［4］。

假陰性1例分析：其原因可能為超聲表現(xiàn)不典型引起。該例孕婦為后壁胎盤，經(jīng)腹部超聲僅發(fā)現(xiàn)胎盤與肌層關(guān)系欠清晰，未進一步使用經(jīng)會陰及經(jīng)陰道超聲檢查導(dǎo)致假陰性結(jié)果出現(xiàn)。

超聲是診斷兇險性前置胎盤并胎盤植入的一種可行、簡便的方法。其特點是方便、迅速、無創(chuàng)、可復(fù)性強、可反復(fù)檢查，對于有剖宮產(chǎn)病史再次妊娠發(fā)生前置胎盤的孕婦應(yīng)重點觀察。超聲觀察胎盤時，能有效觀察胎盤與子宮肌層關(guān)系及胎盤實質(zhì)回聲情況，能及時向臨床提示胎盤植入的診斷。

［1］黃潔敏，駱一凡.產(chǎn)后出血的治療［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2000，6（35）：378.

［2］謝辛，茍文麗，林仲秋，等.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：211，128.

［3］陳厚宏，巫麗萍，莫兆君，等.中央性前置胎盤并胎盤植入的彩超診斷分析［J］.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2012（19）：2410－2411.

［4］鄧學(xué)東.產(chǎn)前超聲診斷與鑒別診斷［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：289.