張強(qiáng) 祁泳波

（青島市婦女兒童醫(yī)院外科，山東 青島 266000）

腹股溝斜疝是小兒外科常見疾病，經(jīng)腹股溝區(qū)疝囊高位結(jié)扎術(shù)被公認(rèn)為是治療小兒腹股溝疝的基本方法。2010年1月至2014年10月，我們采用微小切口治療小兒腹股溝斜疝566例，在掌握手術(shù)解剖入路基礎(chǔ)上，簡化了手術(shù)步驟，從而進(jìn)一步減少了對正常組織的破壞和損傷，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組566例患兒（602側(cè)）。其中男452例（80%），女150例（20%），年齡8個月至5歲。右組側(cè)組斜組疝407例（67.61%），左組側(cè)195例（32.39%），雙側(cè)疝89例（14.78%）。全部病例均以腹股溝區(qū)包塊為主要癥狀，其中有嵌頓史55例，發(fā)現(xiàn)腹股溝疝到住院治療時間為5個月至4.5年。

1.2 方法 本組566例患兒均選擇靜脈復(fù)合全麻，在腹股溝韌帶上方，以腹股溝管內(nèi)環(huán)為中心，在患側(cè)下腹皮紋處作一短切口，長約0.5～1.0cm，切開皮膚及皮下組織，以蚊式鉗鈍性斜行穿透腹股溝區(qū)淺深筋膜，直接伸到外環(huán)口精索提睪肌處并將其牽拉至切口外，在精索前內(nèi)方找到疝囊，并打開確認(rèn)。右手食指伸入疝囊，以濕鹽水紗布輕柔將輸精管及血管與疝囊分離，直至顯露腹膜外脂肪，用細(xì)絲線縫扎關(guān)閉疝囊頸，切除遠(yuǎn)端疝囊，完成疝囊高位結(jié)扎。徹底止血，確認(rèn)無活動性出血及無輸精管損傷，向下牽拉睪丸使精索復(fù)位，再皮內(nèi)縫合或粘合皮膚切口。

2 結(jié)果

本組566例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間5～15min，手術(shù)切口0.5～1cm。術(shù)中出血少，術(shù)后患兒疼痛時間短，麻醉清醒后多數(shù)患兒活動自如，陰囊輕微腫脹或無腫脹，切口無感染。局部腫脹輕，恢復(fù)良好。術(shù)后發(fā)生陰囊血腫5例，24h 內(nèi)采用冷敷，24h后熱敷，5～7d治愈。566例術(shù)后隨訪6個月至3年，腹股溝斜疝復(fù)發(fā)僅1例，無睪丸萎縮等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

小兒腹股溝斜疝是常見先天性發(fā)育性疾病，發(fā)病率為3.5%～5%，本組病例男女之比約為4∶1。嬰幼兒斜疝復(fù)發(fā)率為1.0%～2.5%，本組復(fù)發(fā)1例，復(fù)習(xí)資料發(fā)現(xiàn)此例患兒為腦癱患兒，疝囊較大，術(shù)中未行修補(bǔ)措施，加上術(shù)后患兒堅持行肢體康復(fù)鍛煉，每天哭鬧劇烈且時間較長，腹壓高，外加腹股溝區(qū)肌肉發(fā)育薄弱，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

疝囊高位結(jié)扎術(shù)是小兒外科常見手術(shù)，且為占小兒外科手術(shù)總數(shù)的15%［1］，對于該病的微創(chuàng)治療方法的改進(jìn)與創(chuàng)新一直是小兒外科醫(yī)師追求的方向。雖然近年來的腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎具有不損傷腹股溝管結(jié)構(gòu)及可探查對側(cè)隱性疝等優(yōu)點［2］，但由于受器械限制無法開展外，腹腔鏡手術(shù)往往需要多個切口，以及進(jìn)腹引起腹內(nèi)臟器干擾和損傷機(jī)率增加，難以避免腸粘連且嬰幼兒氣腹并發(fā)癥較高，部分并發(fā)癥后果嚴(yán)重。我們根據(jù)小兒腹股溝管內(nèi)、外環(huán)口的距離一般在2～3cm，且多接近垂直狀態(tài)，通過牽拉疝囊便可使內(nèi)外口達(dá)到重疊，繼而達(dá)到高位結(jié)扎疝囊的目的這一解剖特點［3］。手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝多數(shù)僅需單純高位結(jié)扎疝囊，無需腹股溝管修補(bǔ)。

該手術(shù)適應(yīng)證：年齡6個月至3歲、疝囊較小和非復(fù)發(fā)性嬰幼兒腹股溝斜疝均可采用。該手術(shù)禁忌證：年齡6個月以下患兒、巨大疝、復(fù)發(fā)疝和過度肥胖的患兒不能采用此手術(shù)方法。對于復(fù)發(fā)疝、巨大疝我們多采取疝囊高位結(jié)扎加腹股溝管修補(bǔ)術(shù)治療，要求術(shù)者熟悉并掌握小兒腹股溝管的解剖層次，對傳統(tǒng)手術(shù)方法熟練掌握，術(shù)中操作仔細(xì)。手術(shù)切口選取患側(cè)下腹部腹橫紋切口，長度0.5～1.0cm，在切口愈合后生理腹橫紋掩蓋手術(shù)切口瘢痕，達(dá)到外觀美學(xué)效果。微小切口要點是準(zhǔn)確定位，術(shù)者可采取觸摸精索的方法確定鉗夾的位置，在恥骨上方用食指左右滑動觸捫精索，在精索向上延續(xù)摸不清處即為外環(huán)口，利用蚊式鉗尖斜行穿透淺深筋膜，達(dá)到外環(huán)口處抓住提睪肌，并提至切口外，完成疝囊高位結(jié)扎術(shù)。術(shù)中要徹底止血，防止術(shù)后陰囊血腫發(fā)生。疝囊較大，剝離創(chuàng)面大會造成術(shù)后陰囊血腫的發(fā)生。疝囊高位結(jié)扎后一定要將睪丸精索等組織復(fù)位，防止輸精管的折疊或扭曲。

微小切口行小兒腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)，是在完全熟悉解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上完成的，只是對手術(shù)過程的簡化，減少對正常組織的破壞和干擾，達(dá)到節(jié)約手術(shù)時間和微創(chuàng)的目的。本組術(shù)后陰囊血腫5例，其發(fā)生原因可能與疝囊大，剝離面廣，創(chuàng)面滲血有關(guān)。微小切口治療小兒腹股溝斜疝，具有操作簡便、術(shù)后疼痛時間短、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、皮膚切口美觀等特點，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］Saranga Bharathi R，Arora M，Baskaran V.Minimal access surgery of pediatric inguinal hernias：a review［J］.Surg Endosc，2008，22（8）：1751－1762.

［2］Kaya M，Huchstedt T，Schier F.Laparoscopic approach to incarcerated inguinal hernia in children［J］.J Pediatr Surg，2006，41（3）：567－569.

［3］施誠仁，金先慶，李仲智.小兒外科學(xué)［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：250－252.