林宇嵐，陳守濤，荀 振，張澤佳，閆翔宇，郭少英，留玉芬，高麗欽，甘龍杰，黃 爾，歐啟水，楊 濱△

（1.福建醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院檢驗科，福建福州 350004；2.福建醫(yī)科大學醫(yī)學檢驗系，福建福州 350004）

179株無乳鏈球菌的標本分布及耐藥性分析＊

林宇嵐1，陳守濤1，荀 振2，張澤佳2，閆翔宇2，郭少英2，留玉芬2，高麗欽1，甘龍杰1，黃 爾1，歐啟水1，楊 濱1△

（1.福建醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院檢驗科，福建福州 350004；2.福建醫(yī)科大學醫(yī)學檢驗系，福建福州 350004）

目的分析臨床分離無乳鏈球菌的標本分布和對常用抗菌藥物的耐藥性。方法收集不同來源標本，在VITEKⅡ微生物分析儀上采用GPI卡和GP67卡進行菌種鑒定和藥敏實驗，紅霉素、美羅培南的藥敏實驗及D－試驗采用K－B紙片法檢測。結(jié)果共收集無乳鏈球菌179株，標本的主要來源為中段尿（63.1%）、生殖道（7.8%）和傷口分泌物（6.7%）。來源患者年齡大于50歲的110例（61.5%），女性患者113例（63.1%），孕婦12例（6.7%），母嬰垂直感染3例（1.7%），腫瘤、手術、放化療、糖尿病、結(jié)核等患者82例（45.8%）。無乳鏈球菌對青霉素的耐藥率除2008年之外均小于10%，對四環(huán)素的耐藥率均大于80%，對紅霉素的耐藥率為42.9%～93.3%，對克林霉素的耐藥率為41.9%～80.0%，D實驗陽性率為4.1%。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、美羅培南的耐藥株，偶見喹奴普丁/達福普丁耐藥株。結(jié)論成年人感染無乳鏈球菌中最常見的是泌尿生殖系統(tǒng)感染和軟組織感染，女性患者比例高于男性；青霉素和其他β－內(nèi)酰胺類藥物仍可作為無乳鏈球菌感染經(jīng)驗用藥的首選藥物；四環(huán)素、紅霉素、克林霉素的抗菌作用是有限的，必須有實驗室藥敏實驗結(jié)果作為使用依據(jù)。

藥敏實驗； 耐藥性監(jiān)測； 無乳鏈球菌

無乳鏈球菌（Streptococcus agalactia）又稱B群鏈球菌（GBS），主要來自牛和人。牛型GBS是牛乳腺炎的病原菌，而人型毒力更強，?？梢鸱窝住⒚谀蛳到y(tǒng)感染、軟組織感染，并與早產(chǎn)、胎膜早破有關，甚至導致產(chǎn)褥感染，新生兒肺炎、腦膜炎和敗血癥等嚴重疾?。?－2］。了解GBS的臨床特點及耐藥性，對臨床合理應用抗菌藥物、有效控制院內(nèi)感染具有重要意義?，F(xiàn)對2008～2013年福建醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院GBS臨床分離株分析如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2008年1月至2013年12月從門診及住院患者各種標本中分離到的GBS，剔除同一患者的相同菌株。標本按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》［3］的要求進行接種和培養(yǎng)。

1.2 儀器和試劑 GBS顯色培養(yǎng)基由鄭州安圖綠科生物工程有限公司提供；哥倫比亞血平板、血MH營養(yǎng)瓊脂平板、VITEKⅡ全自動微生物分析儀及配套的革蘭陽性球菌鑒定卡（GPI）和藥敏卡（GP67）均為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品；紅霉素、克林霉素和美羅培南藥敏紙片為英國Oxoid公司產(chǎn)品。

1.3 方法

1.3.1 菌株鑒定 選擇GBS顯色培養(yǎng)基上的紫紅色可疑菌落，轉(zhuǎn)種哥倫比亞血瓊脂平板，挑取β溶血的革蘭陽性球菌、觸酶陰性、CAMP試驗陽性，在VITEKⅡ微生物分析儀上采用GPI卡將細菌最終鑒定到種。

1.3.2 藥敏實驗 紅霉素和美羅培南采用K－B紙片法檢測，其他藥物在VITEKⅡ微生物分析儀上采用GP67卡檢測，依據(jù)美國臨床和實驗室標準協(xié)會（CLSI）《抗菌藥物敏感性試驗指南（M100－S23）》進行操作和折點判斷，質(zhì)控菌株為肺炎鏈球菌ATCC49619。

1.3.3 大環(huán)內(nèi)酯類誘導耐藥表型篩選試驗（D試驗） 按常規(guī)K－B紙片法進行細菌接種，將紅霉素、克林霉素貼在相鄰的位置，間距15～26 mm。在紅霉素相鄰側(cè)抑菌圈邊緣出現(xiàn)截平（如D字）即為誘導克林霉素耐藥陽性，報告D試驗陽性，并將儀器法檢測的克林霉素“敏感”結(jié)果修正為“耐藥”。

1.4 統(tǒng)計學處理 WHONET5.5軟件對藥敏結(jié)果進行統(tǒng)計分析，百分率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 標本分布情況 臨床共分離得到179株GBS，主要的臨床科室來源分布及標本來源分布見表1、2，來自兒科的6株GBS中明確為母嬰垂直感染的為3株。

2.2 患者情況 患者年齡的中位數(shù)為55歲（1 h至91歲），＞50歲患者共占61.5%（110/179）。女性共占63.1%（113/179），女性患者比例高于男性，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。50歲以下患者中女性占68.1%（49/69），而50歲及以上為59.1%（65/110）。圍產(chǎn)期女性占6.7%（12/179），其他成人感染患者占90.0%（161/179）。另腫瘤、手術、放化療、糖尿病、結(jié)核等患者占45.8%（82/179），出現(xiàn)結(jié)石、梗阻、增生、囊腫等泌尿系結(jié)構(gòu)改變的患者占14.0%（25/179）。

2.3 GBS的耐藥性趨勢分析 見表3。

3 討 論

GBS是除A群溶血性鏈球菌外最常見的致病性鏈球菌，近27%的β溶血性鏈球菌菌血癥是由GBS引起的，也是新生兒早發(fā)型血流感染的主要病原菌［4－5］。CHINET數(shù)據(jù)顯示近年來其臨床分離比例逐漸增多（0.79%～1.25%）［6－10］，2008～2013年本院GBS的臨床分離率也從0.11%增至0.32%，與CHINET的變化趨勢是一致的，但每年的分離率均明顯低于CHINET水平，存在地區(qū)差異。且其中圍產(chǎn)期女性患者僅12例（6.7%），其中3例為患兒發(fā)病后送檢。為了進一步提高GBS的分離率，同時減少母嬰垂直傳播的危險性［11－12］，該地區(qū)對于圍產(chǎn)期女性GBS的常規(guī)篩查工作仍需強化和普及。

標本的主要來源為中段尿、生殖道和傷口分泌物，其次是呼吸道與各種體液標本，提示目前GBS的分布規(guī)律并沒有明顯改變，成人感染GBS最易引起的仍是泌尿系感染和軟組織感染。

數(shù)據(jù)顯示患者中女性的比例明顯高于男性。這一差異的原因可能是GBS作為女性泌尿生殖道正常菌叢中的共居者，一旦出現(xiàn)泌尿生殖道微生態(tài)的嚴重失調(diào)，更易造成GBS的感染，再間接引起其伴侶尿道標本中GBS的分離率增高。但隨著年齡的增長及泌尿系統(tǒng)疾病等男性患者自身易感因素的增加，提高了老年男性患者發(fā)病率。

除了年齡及性別差異之外，45.8%的患者合并有糖尿病、腫瘤、手術治療、結(jié)核、放化療治療，因此推測機體免疫功能的降低可能是造成GBS致病的主要危險因素。

GBS通常被認為對多數(shù)抗菌藥物較敏感，也無需常規(guī)進行對青霉素和其他β－內(nèi)酰胺類藥物的敏感試驗。但數(shù)據(jù)顯示: GBS對四環(huán)素的耐藥率均大于80%，沒有實驗結(jié)果支持不推薦用于GBS的治療；青霉素的耐藥率除2008年之外，均小于10%，氨芐西林和頭孢曲松的耐藥率更低［6－10］，說明GBS對青霉素和其他β－內(nèi)酰胺類藥物的耐藥趨勢沒有明顯變化，雖略高于歷年來CHINET的平均水平（＜5%），仍可作為GBS感染經(jīng)驗用藥的首選藥物，但是應該持續(xù)監(jiān)測其耐藥水平；左氧氟沙星的耐藥率均小于33.3%；未見萬古霉素、美羅培南的耐藥株，偶見喹奴普丁/達福普丁耐藥株（2012年1株），與CHINET一致。但萬古霉素具有一定的肝腎毒性，不適用于孕婦及新生兒感染的治療，而左氧氟沙星對新生兒的軟骨發(fā)育又有一定影響，應視患者情況合理選用。

紅霉素或克林霉素可作為預防性治療GBS的二線藥物，推薦用于高風險青霉素過敏者。國外研究表明1990年以前GBS對紅霉素的耐藥率低于3%，1995年以后已升至25%～30%［13－14］。但CHINET數(shù)據(jù)顯示國內(nèi)GBS對紅霉素和克林霉素耐藥率都已超過50%，本研究中GBS對紅霉素的耐藥率為42.9%～93.3%，克林霉素為41.9%～80.0%，兩者的耐藥性具有較高的一致性并有不斷增加的趨勢。2013年D實驗陽性率為4.1%（2/49），僅2株克林霉素敏感株被修正為耐藥，還需要增加病例數(shù)以獲得更為準確的結(jié)果。以上數(shù)據(jù)表明這兩種藥物的抗菌作用是有限的，即使要使用紅霉素或克林霉素治療GBS感染，也必須要有實驗室藥敏實驗結(jié)果作為參考。此外由于抗菌藥物壓力不同，不同地區(qū)GBS對紅霉素的耐藥表型存在差異［15］，本課題組將對本地區(qū)GBS對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥機制進行更詳細的研究以探究其耐藥率快速增長的原因。

GBS作為醫(yī)院感染的病原菌之一，分離率在不斷增加，對某些抗菌藥物的耐藥率也在逐漸升高，臨床在進行抗感染治療時，仍應以分離菌株的體外抗菌藥物敏感性為依據(jù)，合理選用抗菌藥物，預防GBS感染和新耐藥菌株的發(fā)生。

［1］時春艷，曲首輝，楊磊，等.妊娠晚期孕婦B族鏈球菌帶菌狀況的檢測及帶菌對妊娠結(jié)局的影響［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45 （1）:12－16.

［2］Cagno CK，Pettit JM，Weiss BD.Prevention of perinatal group B streptococcal disease:updated CDC guideline［J］.Am Fam Physician，2012，86（1）:59－65.

［3］葉應嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程［M］.3版.南京:東南大學出版社，2006:763－770.

［4］Schugk J，Harjola VP，Sivonen A，et al.A clinical study of betahaemolytic groups A，B，C and G streptococcal bacteremia in adults over an 8－year period［J］.Scand J Infect Dis，1997，29（3）: 233－238.

［5］黃小藝，劉志偉.婦幼保健院新生兒早發(fā)型血流感染分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（11）:2329－2332.

［6］汪復，朱德妹，胡付品，等.2008年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2009，9（5）:321－329.

［7］汪復，朱德妹，胡付品，等.2009年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2010，10（5）:325－334.

［8］朱德妹，汪復，胡付品，等.2010年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2011，11（5）:321－329.

［9］胡付品，朱德妹，汪復，等.2011年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2012，12（5）:321－329.

［10］汪復，朱德妹，胡付品，等.2012年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2013，13（5）:321－330.

［11］史興泉，吳文華，王瑩超.圍產(chǎn)期孕婦泌尿生殖道無乳鏈球菌耐藥性分析及臨床意義［J］.中國微生態(tài)學雜志，2013，25（8）:966－968.

［12］Lindahl G，Stlhammar－Carlemalm M，Areschoug T.Surface proteins of Streptococcus agalactiae and related proteins in other bacterial pathogens［J］.Clin Microbiol Rev，2005，18（1）:102－127.

［13］Granizo JJ，Aguilar L，Casal J，et al.Streptococcus pyogenes resistance to erythromycin in relation to macrolide consumption in Spain（1986－1997）［J］.J Antimicrob Chemother，2000，46（6）: 959－964.

［14］Heelan JS，Hasenbein ME，Mcadam AJ.Resistance of group B streptococcus to selected antibiotics，including erythromycin and clindamycin［J］.J Clin Microbiol，2004，42（3）:1263－1264.

［15］Alós JI，Aracil B，Oteo J，et al.High prevalence of erythromycinresistant，clindamycin/miocamycin－susceptible（M phenotype）Streptococcus pyogenes:results of a Spanish multicentre study in 1998.Spanish Group for the Study of Infection in the Primary Health Care Setting［J］.J Antimicrob Chemother，2000，45（5）: 605－609.

Clinical distribution and drug resistance of 179 isolates of Streptococcus agalactia＊

Lin Yulan1，Chen Shoutao1，Xun Zhen2，Zhang Zejia2，Yan Xiangyu2，Guo Shaoying2，Liu Yufen2，Gao Liqin1，Gan Longjie1，Huang Er1，Ou Qishui1，Yang Bin1△
（1.Department of Clinical Laboratory，the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou，F(xiàn)ujian 350004，China；2.Department of Laboratory Medicine，F(xiàn)ujian Medical University，F(xiàn)uzhou，F(xiàn)ujian 350000，China）

ObjectiveTo investigated the clinical distributions and antimicrobial susceptibility of Streptococcus agalactia strains isolated from the patients.MethodsThe identification and susceptibility of the strains were mainly measured by automatic VITEK－Ⅱsystem，the K－B disc diffusion tests were used for the resistance test of erythromycin，meropenem，and D－test.ResultsThe isolates were mainly from urine（63.1%），genital tract（7.8%）and wound secretion（6.7%）.They were obtained from patients in different situations，including 110 patients who were older than 50 years old（61.5%），113 female patients（63.1%），12 gravidas （6.7%），3 vertical transmitted newborns（1.7%），and 82 patients with cancer，undergoing chemo radiotherapy，with diabetes，tuberculosis or after operations（45.8%）.The resistant rates of the isolated Streptococcus agalactia to erythromycin and clindamycin were 42.9%－93.3%and 41.9%－80.0%respectively.The positive rate of D－test was 4.1%.The strains were highly resistant to tetracycline（＞80%），while the resistance to penicillin was below 10%except in 2008.All isolates were susceptible to vancomycin and meropenem.Only one strain was resistant to Quinupristin－dalfopristin.ConclusionStreptococcus agalactia infection in adults mostly cause genitourinary tract，skin and soft tissue infections.There were more females than males with Streptococcus agalactia infection.Penicillin andβ－lactams are still the first choice for the treatment.Erythromycin，clindamycin and tetracycline should be used with caution under the guidance of laboratory susceptibility test results.

drug susceptibility test； drug resistance surveillance； Streptococcus agalactia

10.3969/j.issn.1673－4130.2015.10.024

A

1673－4130（2015）10－1376－03

2015－02－28）

福建醫(yī)科大學省級大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓練計劃項目（201310392068）。 作者簡介:林宇嵐，女，主管檢驗技師，主要從事臨床微生物學與檢驗的研究?！?/p>

，E－mail:christin57190＠126.com。