孫立山，陸 柳，汪明東，鹿 麟，余 明，范列英

（同濟大學附屬上海市東方醫(yī)院檢驗科，上海 200120）

不同方程估算的腎小球濾過率在人群腎功能評價中的差異比較

孫立山，陸 柳，汪明東，鹿 麟，余 明，范列英△

（同濟大學附屬上海市東方醫(yī)院檢驗科，上海 200120）

目的比較3種腎小球濾過率（GFR）估算方程估算的GFR（eGFR）對人群腎功能評估的結(jié)果差異。方法本研究回顧性分析了門診和住院患者中同時進行血清肌酐和胱抑素C檢測者，共65 856例，以3個估算方程分別計算eGFR，并比較整體及不同腎功能分組人群eGFR結(jié)果的差異。以3個方程得到的eGFR對個體腎功能重新分期，比較腎功能各分期例數(shù)分布的差異。結(jié)果與肌酐方程估算eGFR比較，另兩個方程估算eGFR的相關(guān)系數(shù)分別為0.81、0.90（均P＜0.05）。一致性分析GFR均值差值分別為6.19、1.79 m L/（min×1.73 m2），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），應(yīng)用肌酐方程估算eGFR時，明顯高估了個體的腎功能分期。結(jié)論3種方程估算GFR有相關(guān)性但存在明顯差異，在評估不同人群腎功能時應(yīng)選擇合適的估算方程。

腎小球濾過率； 腎小球濾過率估算方程； 估算的腎小球濾過率

腎小球濾過率（GFR）是評價個體腎臟功能的重要指標。尤其對于慢性腎病患者和老年人，如何準確評估GFR對于正確判斷腎臟損傷程度和腎臟疾病進展，評估治療效果，調(diào)整藥物劑量及選擇治療方案等均有重要意義。臨床上越來越多醫(yī)生需要檢驗科在對個體進行血清肌酐或胱抑素C檢測的同時報告估算的腎小球濾過率（eGFR）。臨床上用于估算GFR的公式有很多。2009年美國慢性腎臟病流行病學合作研究組（CKD－EPI）推薦了CKD－EPI肌酐評估方程［1］，但肌酐估算方程易受血清肌酐濃度和肌酐測定方法的影響，得出的eGFR并不可靠，尤其對于慢性腎病3～4期患者影響最大［2］。2012年CKD－EPI發(fā)表了基于胱抑素C的估算公式，后又建立了肌酐－胱抑素C估算方程［3］，這3個估算方程被稱為CKD－EPI肌酐方程、胱抑素C方程和肌酐－胱抑素C方程。為了比較這3個方程得出的eGFR結(jié)果的差異和對個體腎功能評估的影響，本研究回顧性分析了近兩年來在本院同時進行肌酐和胱抑素C檢測的門診和住院患者，以大樣本量的數(shù)據(jù)進行分析，比較了這3個方程估算的GFR的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月至2014年2月同濟大學附屬東方醫(yī)院門診和住院患者中同時檢測血清肌酐和胱抑素C項目的患者共65 856例，其中男30 635例，占46.5%，女35 221例，占53.5%，平均年齡（58.1±9.4）歲。

1.2 儀器與試劑 肌酐、胱抑素C檢測試劑和標準品均購自德國羅氏公司，檢測儀器為羅氏Cobas 8000 c702全自動生化分析儀。

1.3 方法 （1）標本采集:所有個體均需空腹抽取靜脈血2 m L，3 000 r/min離心，分離血清進行肌酐、胱抑素C的檢測及其他常規(guī)項目檢測。（2）血清肌酐采用肌酐酶法檢測，胱抑素C檢測采用乳膠顆粒增強的免疫比濁法，肌酐、胱抑素C可以溯源至國際臨床化學實驗醫(yī)學聯(lián)盟（IFCC）標準方法，所有個體檢測結(jié)果在采血當天檢測完成。（3）3種估算eGFR方程見表1，eGFR結(jié)果通過Microsoft Excel軟件輸入公式自動計算得出。

1.4 統(tǒng)計學處理 胱抑素C方程和肌酐－胱抑素C方程的eGFR與肌酐方程的eGFR的差異性采用配對t檢驗進行比較；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析；根據(jù)3種方程估算的eGFR，將研究對象腎功能損傷程度進行分組，例數(shù)的差異比較采用卡方檢驗。所有的統(tǒng)計分析使用SPSS18.0和Stata12.0統(tǒng)計軟件完成，當P＜0.05或P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料的比較 個體的年齡、性別、血清肌酐、胱抑素C水平，CKD－EPI肌酐方程、胱抑素C方程、及肌酐－胱抑素C方程計算的eGFR的均值、最小值、最大值及標準差見表2。

2.2 不同組別配對t檢驗分析 根據(jù)肌酐方程估算的eGFR將納入研究者分為3組，A組:eGFR＞90 m L/（min×1.73 m2），B組:eGFR為60～90 m L/（min×1.73 m2），C組eGFR＜60 mL/（min×1.73 m2），比較不同方程計算得到的各組人群eGFR均值，結(jié)果見表3。

2.3 一致性和相關(guān)性分析 將肌酐估算方程分別與胱抑素C方程和肌酐－胱抑素C方程計算的eGFR結(jié)果，進行Bland－Altman一致性分析。肌酐方程計算eGFR和胱抑素C方程、肌酐－胱抑素C方程計算的eGFR差值均值（95%CI）分別為6.19（6.05～6.33）mL/（min×1.73 m2）和1.79（1.69～1.89）mL/（min×1.73 m2），一致性區(qū)間分別為－30.73～43.10 m L/（min×1.73 m2）和－23.48～27.06 mL/（min×1.73 m2），一致性檢驗P＜0.01。肌酐估算方程eGFR和另外兩個方程的eGFR結(jié)果的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），肌酐方程估算結(jié)果較其他兩個方程估算結(jié)果偏高。Spearman相關(guān)分析提示胱抑素C方程eGFR、肌酐－胱抑素C方程eGFR與肌酐方程eGFR相關(guān)系數(shù)r分別為0.81、0.90（P＜0.05）。

2.4 不同腎功能分組例數(shù)分布差異比較 根據(jù)3種估算方程得到的eGFR的不同，將所有個體按照eGFR＞90 m L/（min× 1.73 m2）、60～90 m L/（min×1.73 m2）、＜60 m L/（min× 1.73 m2）對腎功能損傷情況重新評估并進行分組。3個方程的分組方式差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。這表明不同的估算方程對于個體腎功能評估分組有明顯的影響，尤其是對于eGFR＜60 m L/（min×1.73 m2）的個體，基于胱抑素C的eGFR判為腎功能明顯受損的人數(shù)較肌酐估算方程多，差別達5 670例之多。

3 討 論

臨床上應(yīng)用的eGFR的估算方程基于肌酐、胱抑素C或者二者結(jié)合，這些不同的估算方程在不同人種、不同人群、或者不同個體可能得到不能完全一致的eGFR，這給臨床上準確評估個體的腎臟功能帶來了困惑［4－6］，也給檢驗科提出了一個問題，究竟選擇哪一個eGFR估算方程更適用于國內(nèi)人群，而不僅僅適用于慢性腎病患者？國內(nèi)學者對于各種基于肌酐的GFR估算方程、胱抑素C估算方程也進行了很多的評估，也有研究者嘗試建立適合于國內(nèi)人群的肌酐、胱抑素C，或者二者結(jié)合的估算方程。有研究報道了對健康人群采用胱抑素C估算方程的評價，認為該方程在一定程度上低估GFR，直接應(yīng)用于人群GFR的估算有一定風險［6］，這同國外研究的結(jié)果較為一致［7－10］。林開顏等［11］曾對5個基于肌酐的GFR估算方程和一個基于肌酐－胱抑素C的估算方程在健康人群中GFR的估計值進行評價，認為各方程一致性和可比性良好，但該研究所評價的估算方程臨床上已不經(jīng)常使用。李輝軍等［4］在2013年發(fā)表了通過對200例腎功能受損患者所測定的GFR和血清胱抑素C濃度，建立了基于胱抑素C濃度的適合我國人群的估算方程，這不失為一次很有意義的嘗試，但由于該方程建立的例數(shù)有限，其臨床上的廣泛性和適用性有待更多的研究結(jié)果支持。最近，劉紅春等［12］對304例慢性腎病患者以測定的GFR為標準對腎病飲食調(diào)整（MDRD）肌酐方程、CKD－EPI肌酐方程和CKD－EPI肌酐－胱抑素C方程估算GFR進行了評價，認為3種GFR評估方程在評估慢性腎病患者腎功能方面都具有一定的診斷價值，但也存在著一定的偏差，CKD－EPI的肌酐－胱抑素C方程在CKD不同階段內(nèi)的計算結(jié)果較為準確，對CKD患者CKD分期診斷更為準確，在評估腎功能時聯(lián)合分析血肌酐和血清胱抑素C可減少判斷誤差。匯總近年的研究發(fā)現(xiàn)，尚缺乏大樣本量對目前臨床上較為廣泛應(yīng)用的CKD－EPI肌酐、胱抑素C及肌酐－胱抑素C 3個估算方程的客觀評估。

本研究證實，3個GFR評估方程估算的eGFR具有明顯相關(guān)性，但總體均值存在一定差異，CKD－EPI肌酐方程和胱抑素C方程及肌酐－胱抑素C方程估算結(jié)果的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對于整個研究整體來說肌酐方程估算eGFR較胱抑素C方程和肌酐－胱抑素C方程高。Bland－Altman一致性分析也證明此3個方程對于個體的GFR的判斷具有明顯差異。按照肌酐方程eGFR的結(jié)果對所有研究對象的腎功能情況進行分組，每組中胱抑素C方程、肌酐－胱抑素C方程的eGFR結(jié)果與肌酐方程的eGFR結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明對于不同腎功能階段的個體，3個方程估算的eGFR也不一致。另外，分別按照3個估算方程估算的eGFR對所有的研究對象腎功能情況重新分期，比較不同方程計算的eGFR對個體腎功能分期的影響，結(jié)果3個方程分期結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中肌酐估算方程判為腎功能嚴重受損的患者例數(shù)明顯少于其他兩個方程，說明肌酐方程對于具體個體來講，可能會過高估個體的功能損傷程度，貽誤診斷或治療。應(yīng)用CKD－EPI肌酐－胱抑素C方程可減少肌酐方程和CKD－EPI胱抑素C方程估算eGFR時的誤差值，這與文獻［13］的報道一致。

有研究證實在中國人群中使用CKD－EPI肌酐估算方程存在一定的不準確［13］。糖尿病患者CKD－EPI胱抑素C方程估算的eGFR結(jié)果較肌酐方程結(jié)果低，并且低GFR與糖尿病的并發(fā)癥密切相關(guān)，但作者同時指出是否前者優(yōu)于后者還需要進一步證實［14］。Rogacev等［15］也證實CKD－EPI肌酐－胱抑素C方程估算的eGFR對于CKD患者的預(yù)后判斷和危險分層也優(yōu)于肌酐估算方程。對于骨髓瘤患者的研究也證實最新的CKD－EPI肌酐－胱抑素C方程可以發(fā)現(xiàn)更多的并發(fā)腎臟損傷的骨髓瘤患者，并且還可以獨立預(yù)測患者的生存期，并建議對于可能有腎臟損傷的患者采用肌酐－胱抑素C公式［16］。Issa等［17］對于腎移植供者eGFR的研究也證實肌酐－胱抑素C估算公式較MDRD公式更為準確。本研究通過大樣本量的計算結(jié)果也證實了在整體人群中CKD－EPI胱抑素C估算方程的eGFR結(jié)果低于肌酐估算結(jié)果，對于腎臟功能的下降可以更早期的檢測。但是本研究由于是采用回顧性研究，3個估算方程的eGFR不能夠與直接測定的GFR結(jié)果進行比較，故缺乏準確的GFR測定數(shù)據(jù)來評判哪個方程得到的eGFR更接近于真實值，這還需要進一步的大樣本研究。結(jié)合文獻報道和本文的研究結(jié)果，臨床上希望在檢測血清肌酐和胱抑素C的同時，通過估算公式報告eGFR可以實現(xiàn)，宜選用CKD－EPI肌酐－胱抑素C方程。臨床選擇和應(yīng)用GFR評估方程計算CKD患者GFR時，應(yīng)充分考慮各評估方程及所適用的人群，并考慮個體年齡、性別、體型和檢測方法不同而可能存在的偏差，以免錯誤判斷患者病情，影響疾病判斷、進程和治療效果。目前尚不能簡單地以某一估算方程應(yīng)用于所有臨床實踐，尤其對于特定人群如慢性腎病人群，尚存在爭議，還需要很多的大樣本循證醫(yī)學證據(jù)。

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Comparing the estimated glomerular filtration rate through different equations in evaluating kidney function of the population

Sun Lishan，Lu Liu，Wang Mingdong，Lu Lin，Yu Ming，F(xiàn)an Lieying△
（Department of Clinical Laboratory，Shanghai East Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai 200120）

ObjectiveTo compare the difference of kidney function evaluated by using 3 different estimated glomerular filtration rate（GFR）equations in populations.MethodsRetrospectively analyzed 65 856 patients who measured serum creatinine and Cystatin C at the same time，and come from the outpatients or inpatients of the hospital.The estimated GFR（eGFR）were calculated through 3 equations，then compared the eGFR in the population and among different groups according to different kidney functions，and then grouped the people enrolled in the study again according to the eGFR calculated by using the 3 different equations and compared the differences among groups.ResultsCompared with the eGFR calculated by using Creatinine equation，the correlation coefficients of the eGFRs calculated by using the other two equations were 0.81 and 0.90，respectively，both P＜0.05；The difference between the means of eGFR were 6.19 and 1.79 m L/（min×1.73 m2）respectively with obvious significance（P＜0.01），in consistency analysis.There were obvious overestimation of kidney function when using Creatinine equation to calculate eGFR.ConclusionThere is consistence and obvious difference by using the 3 CKD－EPI′s eGFR equations.Physicians should choose suitable equations to evaluate kidney function in different populations.

glomerular filtration rate； estimated glomerular filtration rate equations； estimated glomerular filtration rate

10.3969/j.issn.1673－4130.2015.10.022

A

1673－4130（2015）10－1370－04

2015－02－25）

孫立山，男，主管技師，主要從事代謝性疾病診斷及心臟損傷血清學標志物研究?！?/p>

，E－mail:flieying＠hotmail.com。