何益梅

（廣元市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科，四川廣元 628017）

慢性化膿性中耳炎手術(shù)中患者聽力受損的高危因素及防治對策＊

何益梅

（廣元市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科，四川廣元 628017）

目的探討慢性化膿性中耳炎手術(shù)中患者聽力受損的高危因素。方法回顧性分析150例慢性化膿性中耳炎手術(shù)患者的臨床資料，對其中因手術(shù)中操作造成的聽力受損患者進行危險因素分析。結(jié)果150例慢性化膿性中耳炎患者手術(shù)中聽力受損者17例，發(fā)生率為11.33%，其中錘骨柄、手術(shù)時間、咽鼓管功能、電鉆噪聲、后鼓室膽脂瘤、迷路瘺管、耳硬化癥是慢性化膿性中耳炎手術(shù)中患者聽力受損的危險因素，也是獨立危險因素（P＜0.05）。結(jié)論慢性化膿性中耳炎手術(shù)中聽力受損相關(guān)因素較為復(fù)雜，在臨床上要加強防范。

慢性化膿性中耳炎； 聽力受損； 危險因素

慢性化膿性中耳炎是中耳黏膜、鼓膜和深達(dá)骨質(zhì)的化膿性炎癥，嚴(yán)重者還會深達(dá)乳突骨質(zhì)。在臨床表現(xiàn)以外耳道內(nèi)短期或長期的流膿、聽力下降、耳鳴眩暈為主要特點。目前在治療上以手術(shù)治療為主，目的在徹底清除中耳病灶同時恢復(fù)中耳傳聲變壓功能，保留和提高聽力。研究指出，在手術(shù)操作過程中有諸多的因素會影響到預(yù)后情況［1］。本次研究就針對本院150例慢性化膿性中耳炎患者，對其手術(shù)中聽力受損的影響因素進行分析總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年1月至2013年4月150例慢性化膿性中耳炎手術(shù)患者。男94例，女56例；年齡16～54歲，平均（45.1±5.2）歲；病程3個月至12年，平均（4.1± 1.3）年；疾病分型:單純型68例，膽脂瘤型40例，骨瘍型42例；細(xì)菌培養(yǎng)情況:無細(xì)菌生長104例，有細(xì)菌生長46例，其中綠膿桿菌感染19例，金黃色葡萄球菌感染13例，變形桿菌感染10例，其他細(xì)菌感染4例。慢性化膿性中耳炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合《耳鼻喉科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，均有詳細(xì)的手術(shù)記錄描述經(jīng)過。均有完整的病理報告明確病變性質(zhì)，術(shù)前均經(jīng)過純音測聽等檢查，聲導(dǎo)抗圖呈B、C型曲線。

1.2 方法 所有患者均接受手術(shù)治療，詳細(xì)比較每份病例的手術(shù)記錄，對手術(shù)中操作方式、手術(shù)時間、是否保留錘骨柄、咽鼓管功能情況、并發(fā)癥的處理等進行總結(jié)分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以表示，均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較行卡方檢驗，對各相關(guān)變量進行賦值，見表1，采用非條件Logistic回歸法進行多因素分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 慢性化膿性中耳炎手術(shù)中患者聽力受損單因素分析150例慢性化膿性中耳炎患者手術(shù)中聽力受損17例，發(fā)生率為11.33%，其中不保留錘骨柄、手術(shù)時間超過1 h、咽鼓管功能不良、電鉆噪聲超過85 dB、合并后鼓室膽脂瘤、迷路瘺管、耳硬化癥等和同組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 慢性化膿性中耳炎手術(shù)中患者聽力受損Logistic多因素分析 經(jīng)非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示錘骨柄、手術(shù)時間、咽鼓管功能、電鉆噪聲、后鼓室膽脂瘤、迷路瘺管、耳硬化癥是慢性化膿性中耳炎手術(shù)中患者聽力受損的獨立危險因素，見表3。

3 討 論

從研究結(jié)果上看，錘骨柄、手術(shù)時間、咽鼓管功能、電鉆噪聲、后鼓室膽脂瘤、迷路瘺管、耳硬化癥是慢性化膿性中耳炎手術(shù)中患者聽力受損的危險因素。這和文獻［3］報道的結(jié)果類似，這說明了慢性化膿性中耳炎手術(shù)中操作對患者術(shù)后聽力恢復(fù)有明顯的影響。

錘骨柄屬于聽骨鏈杠桿中最重要組成之一，而慢性化膿性中耳炎會對聽骨鏈區(qū)域有浸潤，會影響鼓室形成，故研究提出了以聽骨鏈為中心的中耳炎診治理念。所以在手術(shù)中操作時要行錘－鐙骨底板連接操作，這樣能保留殘余的錘骨柄，對于術(shù)后重建鼓膜和聽骨鏈的效能有很好的作用。

就手術(shù)時間而言，吳玉花［4］報道手術(shù)時間超過1 h則患者聽力受損的概率升高12.5%，而超過2 h則術(shù)后發(fā)生聽力受損的概率提高28.46%。當(dāng)然手術(shù)時間在一定程度上代表的是手術(shù)難度，特別是對于乳突根治和鼓室成形術(shù)。因為以上手術(shù)往往會長時間刺激內(nèi)耳，對乳突輪廓化和磨開面神經(jīng)隱窩等所需要的時間較長，且切除病變范圍較大，加上電鉆噪聲或重建聽骨鏈引起鐙骨底板過度活動等均會造成骨導(dǎo)聽力的下降。所以術(shù)前要反復(fù)評估患者的病情，選擇最佳的手術(shù)方式，選擇高效能的電鉆、簡化術(shù)式和盡可能保留正常組織效能、減少過度操作，縮短手術(shù)操作時間，這對于降低術(shù)后聽力受損有重要作用。

彭芮等［5］指出，電鉆噪聲超過85 dB對于患耳來說就是一場“爆破”，一旦超過120 dB則術(shù)后聽力受損提高17.83%，一旦超過230 dB則幾乎完全受損。而隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，電鉆操作對于化膿性中耳炎是必不可少的輔助器械。所以臨床上在應(yīng)用電鉆時要注意電鉆鉆頭和吸引器所致的噪聲強度，以減少對聽骨鏈的刺激。

咽鼓管是維持中耳氣壓的必要通路，也是鼓室積液排向鼻咽部的通路，同時也代表著鼓室成形術(shù)后中耳是否含有正常的鼓室。醫(yī)生在操作時對于咽鼓管功能不良患者首先需單純進行鼓膜修補，對于咽鼓管功能嚴(yán)重不良者還需鼓室成形術(shù)［6－7］。而對于鼓室有損傷則要考慮在硬膜外麻醉下導(dǎo)管置咽鼓管內(nèi)進行引流，且引流時間要在2周左右。同時在術(shù)前要仔細(xì)查體，改良平衡試驗法就可檢查咽鼓管功能狀況。

對于合并有后鼓室膽脂瘤、迷路瘺管、耳硬化癥的患者，雖然臨床上對是否處理以上合并癥有不同觀點，但絕大多數(shù)的報道仍以處理為主要原則。首先耳硬化癥常見的病理表現(xiàn)為骨迷路原發(fā)灶性海綿體變性，病灶病變以接近前庭窗侵犯韌帶及鐙骨底板和侵犯蝸管為主。而耳硬化癥之所以會影響術(shù)后聽力主要是該合并癥需要處理聽骨鏈的重建，而手術(shù)失敗就會造成鼓膜等結(jié)構(gòu)上出現(xiàn)連接不良。而對于迷路瘺管研究指出手術(shù)中快速用自體組織和生物蛋白覆蓋瘺口效果良好，且嚴(yán)禁使用吸引器對準(zhǔn)瘺口吸引［8－9］。后鼓室膽脂瘤往往會侵犯錘骨上結(jié)構(gòu)，容易發(fā)生向前破壞砧鐙關(guān)節(jié)等鐙骨上結(jié)構(gòu)完整性而出現(xiàn)較重的傳導(dǎo)性耳聾。所以對于合并后鼓室膽脂瘤往往在開放后鼓室后，手術(shù)中磨低外耳道后壁，經(jīng)面神經(jīng)隱窩下清除后鼓室病灶，有條件者還可以使用在電視耳內(nèi)鏡下清除后鼓室膽脂瘤。同時手術(shù)中使用適當(dāng)?shù)穆牴勤I復(fù)物對聽力的恢復(fù)也很有作用。

雖然目前慢性化膿性中耳炎的確切發(fā)病機制尚不明確，而治療上主要以手術(shù)為主。除以上影響因素外，鼓室黏膜狀況，病變性質(zhì)、并發(fā)癥、翻查手術(shù)、手術(shù)方式的選擇等均和術(shù)后聽力受損有一定的相關(guān)性［10］。

［1］丁躍明，董得恩.慢性化膿性中耳炎骨導(dǎo)聽閾變化相關(guān)因素分析［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2010，13（3）:197－198.

［2］方練，劉繼麗.慢性化膿性中耳炎骨導(dǎo)聽力下降的影響因素分析［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2011，16（6）:513－514.

［3］王斌，戴春富.聽骨鏈修復(fù)材料及其術(shù)后排出的影響因素［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2010，14（2）:150－152.

［4］吳玉花.影響開放式乳突根治鼓室成形術(shù)聽力效果的相關(guān)因素分析［D］.鄭州:鄭州大學(xué)，2012.

［5］彭芮，駱文龍.慢性中耳炎患者改良乳突根治術(shù)后不干耳的術(shù)前因素分析［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2013，21（4）:372－374.

［6］戴艷紅，佘萬東，俞晨杰，等.慢性化膿性中耳炎鼓室成形術(shù)前后骨導(dǎo)聽閾變化的臨床觀察［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，22（1）:25－27.

［7］敬崢，李洪濤，陳燕芯，等.慢性化膿性中耳炎鼓膜成形術(shù)的時機選擇［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（12）:1958－1959.

［8］林碧.手術(shù)治療85例慢性化膿性中耳炎的臨床效果分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（4）:724－725.

［9］譚沛，陳陽，邱建華，等.慢性化膿性中耳炎手術(shù)前后患者生活質(zhì)量的調(diào)查分析［J］.中華耳科學(xué)雜志，2011，（2）:195－199.

［10］劉紅兵，郭素英，劉月輝，等.慢性化膿性中耳炎致感音神經(jīng)性聾相關(guān)因素分析［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2010，20（16）:758－758.

Risk factors and countermeasures of intraoperative hearing impaired in patients with chronic otitis media＊

He Yimei
（Department of Otolaryngology，F(xiàn)irst People′s Hospital of Guangyuan City，Guangyuan，Sichuan 628017，China）

ObjectiveTo investigate the risk factors of intraoperative hearing impaired in patients with chronic otitis media.Methods150 cases of chronic otitis media surgery were retrospectively analyzed on the risk factors of intraoperative hearing impaired.ResultsAmong the 150 cases of patients with chronic otitis media，there were 17 cases hearing impaired during the surgery，and the incidence rate was 11.33%.The malleus handle，operative time，pharynx tympanic membrane function，drill noise，cholesteatoma after getting lost fistula，otosclerosis were the risk factors caused hearing impaired，and they were independent risk factors（P＜0.05）.ConclusionThere are complex factors related with hearing impaired during chronic otitis media surgery，and clinic should pay attention to it.

chronic otitis media； hearing impaired； risk factors

10.3969/j.issn.1673－4130.2015.10.018

A

1673－4130（2015）10－1362－03

2015－01－25）

廣元市科技局課題資助項目（13KJZC20120056）。 作者簡介:何益梅，女，主治醫(yī)師，主要從事耳鼻喉科疾病診治研究。