柳紅良

趙志付教授寒熱并用論治復(fù)雜性心臟神經(jīng)癥經(jīng)驗(yàn)

柳紅良

【摘要】心臟神經(jīng)癥在臨床上發(fā)病率日漸增高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。其中復(fù)雜性心臟神經(jīng)癥是疾病發(fā)展過程中較為棘手的階段，臟腑虛實(shí)相兼、病機(jī)寒熱錯(cuò)雜，遣方用藥容易出現(xiàn)偏頗。趙志付教授經(jīng)過幾十年的臨床經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)寒熱錯(cuò)雜的病因病機(jī)，運(yùn)用寒熱并調(diào)之法治療復(fù)雜性心臟神經(jīng)癥，臨床療效顯著。其理、法、方、藥思路可以歸納為：心肝陰虛兼脾陽虛，治療重點(diǎn)在柔肝清心、助陽健脾、寒熱并用，藥物選用酸棗仁、白芍、炮姜等。

【關(guān)鍵詞】心臟神經(jīng)癥；寒熱錯(cuò)雜；老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

作者單位：100053 北京，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科；中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院

趙志付教授是中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，潛心研究心身疾病數(shù)十載，對(duì)心身疾病的理論與臨床形成了一套頗具創(chuàng)新性的中醫(yī)辨證診療體系。臨床上復(fù)雜性心身疾病患者由于病程綿長(zhǎng)，久治不愈，導(dǎo)致臟腑虛實(shí)相兼、病機(jī)寒熱錯(cuò)雜，以致很多醫(yī)家在辨證診病時(shí)抓不住主要矛盾，遣方用藥時(shí)頗感棘手，惟恐犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。在治療復(fù)雜性心臟神經(jīng)癥方面，趙志付教授應(yīng)用寒熱并治之法學(xué)驗(yàn)豐富，療效顯著，總結(jié)如下。

1肝心在生理病理上互為影響

心臟神經(jīng)癥在中醫(yī)學(xué)里可歸入“驚悸”、“怔忡”、“心痛”等范疇[1]，《靈樞·經(jīng)別》言“足少陽之正，繞髀，入毛際，合于厥陰；別者入季脅之間，循胸里屬膽，散之肝，上貫心”。所以，心肝在經(jīng)絡(luò)上關(guān)系密切，肝的功能異常可直接影響心的功能狀態(tài)?！秲?nèi)經(jīng)》云:“心主血，神為心之主，隨神往來者謂之魂；肝藏血，罷極之本，魂之居也。”心主神明，肝主疏泄，二者共同調(diào)節(jié)人體的精神情志活動(dòng)[2]?！堆C論》云“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢”，故血液在脈中正常運(yùn)行亦賴于肝氣的正常疏泄?！睹麽t(yī)雜著》云：“肝為心之母，肝氣通則心氣和?！彼?，肝血不足，母不生子，心脈失養(yǎng)，血運(yùn)失常。肝失疏泄，則肝郁血滯，脈道不利，心絡(luò)為瘀血痹阻，滯澀不通?！案螝鈱?shí)則怒，虛則恐”，肝的功能失常是心臟神經(jīng)癥的致病之本，所以肝氣虛損，人體就會(huì)產(chǎn)生恐疑不安，緊張易怒的表現(xiàn)，出現(xiàn)心前區(qū)不適、心慌等癥。

2寒熱錯(cuò)雜的病理機(jī)制演化

趙志付教授提出：“中醫(yī)心身疾病，首先傷肝，次及心肺，終必及脾腎?！盵3]可見，復(fù)雜性心身疾病的發(fā)展是一個(gè)頗為漫長(zhǎng)的過程。疾病起始階段多單一臟腑受損，病因相對(duì)簡(jiǎn)單，一般見于實(shí)證，久之則演變成虛證。進(jìn)而多臟腑受損，主證與全身癥狀多有矛盾，寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜。

可以說，寒熱錯(cuò)雜證是中醫(yī)復(fù)雜性心臟神經(jīng)癥的代表證候，其發(fā)展過程較為復(fù)雜，其具體演變過程如下：患者素體多為陽剛急躁之人，即素稟肝旺。肝為剛臟，主疏泄，調(diào)暢一身氣機(jī)的調(diào)達(dá)，所以情志過極最易傷及肝陽。同時(shí)，肝體陰而用陽，肝主藏血。若肝臟長(zhǎng)時(shí)間疏泄太過或不及，肝氣上逆或郁怒不舒，則易化火傷陰，則肝陰受損。所以，趙教授認(rèn)為情志致病中寒熱錯(cuò)雜證最易出現(xiàn)在素體陽剛急躁的人群中[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心為神之主，主血脈，為肝之子，正如《石室秘錄》云“肝旺則心亦旺”?！睹麽t(yī)雜著》亦云“肝為心之母，肝氣通則心氣和”。所以，肝血不足，母不生子，心脈失去濡潤(rùn)，則心不能榮。肝陰不足，心脈失養(yǎng)，久之將導(dǎo)致心肝陰虛為本，不能斂降上焦浮陽為標(biāo)，就會(huì)表現(xiàn)一系列陰虛陽亢癥狀，這便是“上熱證”。具體表現(xiàn)為：(1)虛陽上擾：因肝魂不藏，心神不斂表現(xiàn)為心慌，心前區(qū)不適，入睡困難，眠淺易醒，多夢(mèng)；因肝氣上沖表現(xiàn)為心煩易怒，易激惹，頭目昏眩，甚則頭脹痛；同時(shí)，“沖為血?！盵5]，《素問·骨空論篇》曰“沖脈為病，逆氣里急”[6]。由于肝與沖脈關(guān)系密切，肝血不足，沖脈失去濡養(yǎng)，遂沿沖脈經(jīng)脈向上出現(xiàn)逆氣上沖，面部陣發(fā)性烘熱等上逆癥狀，故表現(xiàn)為身潮熱伴汗出。(2)心肝陰虛：因心肝陰虛，體失所養(yǎng)而出現(xiàn)兩目干澀，咽干口燥，爪甲不榮等癥狀。

日久傷及脾腎，便會(huì)表現(xiàn)出“下寒證”。具體表現(xiàn)為：(1)女子月經(jīng)不調(diào)。《素問·上古天真論》云：“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！泵鞔_提出了腎中精氣與婦女月經(jīng)、生殖和衰老的關(guān)系[7]。腎氣虛衰，天癸將竭，沖任二脈功能逐漸減退，所以月經(jīng)周期不穩(wěn)定，時(shí)崩漏淋漓，時(shí)點(diǎn)滴即無。(2)脾陽、腎精不足。同時(shí)，腎精不足，火不暖土，脾陽亦受損傷，肝旺亦克脾土，正如《金匱要略》云“見肝之病，知肝傳脾”[8]。日久脾陽必受損傷，四肢不能稟脾胃水谷之精氣，故雙下肢酸困、怕冷，需多裹衣物。脾主運(yùn)化，脾陽不足，運(yùn)化不及，則表現(xiàn)為納少、無食欲、口中淡、便溏、小便清長(zhǎng)。

總結(jié)如下：肝陽盛久傷及肝陰母不生子，漸累及心，出現(xiàn)心肝陰虛之候；患者多年過半百，天癸將竭，精氣虧虛，火不生土，同時(shí)肝旺克土，脾陽漸受累?？傊?，陰損及陽，陰陽俱虛，出現(xiàn)陰虛陽亢于上、陽虛損于下的寒熱錯(cuò)雜局面。所以，復(fù)雜性心臟神經(jīng)癥的病理特點(diǎn)可以概括為“陰常不足，陽非有余”，辨證要點(diǎn)為心肝陰虛兼脾腎陽虛。

3心身同治，遣方用藥注重寒熱并用

在藥物治療方面，囿于疾病性質(zhì)寒熱錯(cuò)雜，臨床上處理往往較為棘手。主證與兼證往往自相矛盾，所以治療容易出現(xiàn)偏頗，單一從陽而治，或單一從陰而治，療效往往不顯，甚至變證重重。趙志付教授臨床應(yīng)用寒熱并調(diào)之法清上溫下，療效頗佳。心臟神經(jīng)癥寒熱錯(cuò)雜證的病機(jī)總結(jié)為心肝陰虛兼脾腎陽虧。所以，趙教授針對(duì)“上熱證”采用柔肝清心之法以滋心肝之陰緩上焦陽亢；針對(duì)“下寒證”采用健脾固腎以補(bǔ)健脾陽，滋養(yǎng)腎精，以期達(dá)到陰陽既濟(jì)、寒熱平調(diào)的平衡狀態(tài)。

《內(nèi)經(jīng)》云：“用辛補(bǔ)之，用酸瀉之?！薄督饏T要略》亦言：“見肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之?！币虼耍岣问走x白芍、酸棗仁，二者質(zhì)地甘酸質(zhì)潤(rùn)，一方面取其酸瀉之性以瀉肝旺，緩其疏泄太過，另一方面養(yǎng)血補(bǔ)肝，寧心安神?！督饏T要略》中記載的百合病是由邪熱耗傷心肺陰液引起，百合是君藥，清養(yǎng)心陰，對(duì)于治療心身疾病恰為合拍[9]。張錫純言柏子仁得秋金肅降之氣，且富含油脂，一方面能補(bǔ)助心氣，治心虛驚悸怔忡；另一方面能滋養(yǎng)肝木，治肝氣橫恣脅疼[10]。遂加用柏子仁、百合清養(yǎng)心陰，涵濡肝木。合用丹參取其清心活血之性，使滋陰養(yǎng)血藥補(bǔ)而不滯，利于生血養(yǎng)陰；龜板為陰中之精，朱丹溪用來大補(bǔ)真陰，同時(shí)其性重墜。所以，陽亢癥狀過重，可以加用龜板以大補(bǔ)真陰，平肝潛陽、鎮(zhèn)心安神，從根本上改善上熱癥狀。所以，白芍、丹參、炒棗仁、百合等是趙教授常用的一組藥，用來柔肝之本。

桅子干姜湯是《傷寒論》中用來治療上熱下寒引起煩躁的代表方。其病機(jī)乃邪熱擾于上焦，陽不入陰，遂致煩躁；中焦虛寒，不能升清降濁，遂致便溏。方中以苦寒之桅子清上焦邪熱，以辛熱之干姜溫中焦虛寒，用之則寒熱并除[11]。趙教授取梔子干姜湯之意，應(yīng)用梔子、菊花清利上焦虛浮之肝火，以治陽亢之標(biāo)。干姜往往換用炮姜，一方面炮姜不似干姜辛熱燥烈，在溫養(yǎng)脾陽的同時(shí)不會(huì)加重上焦浮火，另一方面炮姜可以入血分，合用在滋陰養(yǎng)血藥中有助于生血養(yǎng)陰。在此基礎(chǔ)上加用白術(shù)、茯苓、小茴香、砂仁溫化脾陽，升清利濕，可以從根本上改善下寒癥狀。

全方寒熱并用，而無偏廢之弊。以甘潤(rùn)養(yǎng)陰之品壯水之主，以制陽光，又以甘溫益陽之品益火之源，以消陰翳。正所謂：善補(bǔ)陰者陽中求陰，善補(bǔ)陽者陰中求陽。既育其陰、又補(bǔ)其陽，既培其不足、又損其有余。故對(duì)陰陽不調(diào)、寒熱錯(cuò)雜者，用之則功效益彰，這是“治其身”。

同時(shí)，趙教授提倡“心身同治”，這與心身醫(yī)學(xué)模式是“社會(huì)-心理-生理”醫(yī)學(xué)模式不謀而合。首先要評(píng)估患者社會(huì)-心理因素對(duì)心身疾病影響，對(duì)患者的日常行為方式做出相應(yīng)的指導(dǎo)[12]。建議其改變認(rèn)知行為，調(diào)整心態(tài)，凡事順其自然，不求過于完美。引導(dǎo)其正確對(duì)待社會(huì)負(fù)性事件，激發(fā)患者恢復(fù)積極的生活態(tài)度；增加有氧運(yùn)動(dòng)，每日?qǐng)?jiān)持走路1萬步，使周身微微出汗；保證夜間10點(diǎn)到次日早晨6點(diǎn)正常休息，睡眠充足，這是“治其心”。

4典型驗(yàn)案舉隅

患者，女，52歲，2014年3月13日就診于廣安門醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科。主訴：心悸胸悶伴下肢冷3月余?，F(xiàn)病史：3月前因家庭瑣事繁多勞心過度所致，自服谷維素、柏子養(yǎng)心丸等治療，療效不顯；后就診于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院，診斷為：心動(dòng)過速，服用1周酒石酸美托洛爾片，未效?，F(xiàn)癥見：陣發(fā)性心悸，并伴有恐懼感，胸悶憋氣，心煩，易激惹，眠淺易醒，夜間易受驚惕，上身潮熱伴汗出，雙下肢酸困、怕冷，需多裹衣物，納少，無食欲，口中淡，便溏，小便清長(zhǎng)。月經(jīng)周期不穩(wěn)定，時(shí)2月余一至，時(shí)半月一至。時(shí)崩漏淋漓，時(shí)點(diǎn)滴即無。舌質(zhì)紅苔白，脈弦細(xì)數(shù)。各項(xiàng)輔助檢查排除器質(zhì)性心臟病。焦慮量表示：輕度焦慮。心理社會(huì)背景：工作壓力大，家庭瑣事較多，勞心過度。。性格平素急躁，敏感好強(qiáng)，做事追求完美。西醫(yī)診斷：心臟神經(jīng)癥中醫(yī)診斷：心悸病(心肝陰虛兼脾陽虛證或寒熱錯(cuò)雜證)。治療當(dāng)采用寒熱并用之法，柔肝清心溫脾腎。

藥用白芍10 g，丹參30 g，炒棗仁50 g，柏子仁50 g，百合30 g，首烏藤30 g，菊花12 g，梔子10 g，炒白術(shù)30 g，茯苓30 g，砂仁后下6 g，小茴香12 g，炙龜板先煎30 g，熟地20 g，山茱萸18 g，肉桂3 g，炮姜6 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，每天1劑，并囑改變認(rèn)知行為，對(duì)家庭瑣事調(diào)整心態(tài)，凡事順其自然，不求過于完美；增加有氧運(yùn)動(dòng)，每日?qǐng)?jiān)持走路1萬步，使周身微微出汗；保證夜間10點(diǎn)到次日早晨6點(diǎn)正常休息，睡眠充足。

2014年3月18日二診：自訴服藥后心慌在程度和頻次上明顯好轉(zhuǎn)，已無胸悶短氣，睡眠質(zhì)量得到改善，睡眠時(shí)間可以延長(zhǎng)2小時(shí)，下肢漸有力，怕冷減輕，大便漸成形。舌質(zhì)紅，苔薄白。脈弦細(xì)。上方加麥冬20 g，肉桂改為6 g，分3次飯后溫服，并囑其要堅(jiān)持每日運(yùn)動(dòng)1萬步，調(diào)整心態(tài)。

2014年5月5日三診：自訴因癥狀改善明顯，遂將上方連續(xù)服用3周?，F(xiàn)各項(xiàng)癥狀均趨好轉(zhuǎn)，已無明顯不適，納眠可，舌脈調(diào)。囑原方繼服2周以鞏固療效，堅(jiān)持每日運(yùn)動(dòng)1萬步，遇到社會(huì)負(fù)性事件時(shí)要調(diào)整心態(tài)，泰然處之。

5總結(jié)

趙志付教授在中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)上造詣深厚，復(fù)雜性心臟神經(jīng)癥寒熱錯(cuò)雜證是臨床常見證型，中藥寒熱并用療效顯著。在對(duì)其寒熱錯(cuò)雜病機(jī)的認(rèn)識(shí)和治療中，趙教授四診合參，微觀辨證與整體辨證相結(jié)合，寒熱并用，清上溫下，多能獲效。趙教授言寒熱并用之法，是有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)家常用的處方配伍，其關(guān)鍵之處是準(zhǔn)確分析疾病的寒熱規(guī)律，寒熱用之有度。若僅顧一面而療之，單純用熱或單純用涼，往往有失偏頗，甚至變證重重。并指出寒熱并用，絕不是簡(jiǎn)單的寒熱藥相加，而是分析病機(jī)主次，有的放矢，辨證論治。同時(shí)結(jié)合患者特殊的心理社會(huì)因素“心身同治”，故收良效。

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(本文編輯：董歷華)

·學(xué)術(shù)論壇·

(收稿日期：2014-10-09)

作者簡(jiǎn)介：柳紅良(1986- )，2013級(jí)在讀博士研究生。研究方向：中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)的臨床與基礎(chǔ)研究。E-mail：zhuimeng969@163.com

基金項(xiàng)目:國家“十二五”科技支撐計(jì)劃(2013BAI02B09)

【中圖分類號(hào)】R246.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2015.03.024