孫靜晶　趙曉丹　王偉珍　周斌

消化性潰瘍中醫(yī)辨證分型研究

孫靜晶趙曉丹王偉珍周斌

【摘要】消化性潰瘍(peptic ulcer， PU)主要發(fā)病病機以虛為主為本，實為兼為標(biāo)；虛證主要為脾胃氣虛和脾胃陽虛。標(biāo)實證為血瘀、濕熱、氣滯等，醫(yī)家尤為重視胃絡(luò)瘀血。潰瘍辨證分型按由簡執(zhí)繁原則可分為兩大類：虛證和實證，其中虛證包括脾胃虛寒、胃陰不足；實證主要包括肝胃不和、肝胃郁熱、胃絡(luò)瘀血。采取上述中醫(yī)辨證方法治療消化性潰瘍具有療效確切、副作用小等特點，但也存在較多不足，需要并值得進一步進行深入研究。

【關(guān)鍵詞】消化性潰瘍；病因病機； 辨證分型；辨證論治

消化性潰瘍(peptic ulcer， PU)是指在各種致病因子的作用下，黏膜發(fā)生的炎癥與壞死性病變，病變深達黏膜肌層，常發(fā)生于與胃酸分泌有關(guān)的消化道黏膜[1]。主要發(fā)生在胃和十二指腸，為消化系統(tǒng)的常見病，其易反復(fù)發(fā)病，并發(fā)癥較重。中醫(yī)學(xué)根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“胃脘痛”病癥范疇。臨床諸家對消化性潰瘍發(fā)病機理從不同角度研究，辨證論治亦有一定療效。

1病因病機

通常認(rèn)為胃脘痛病機多屬胃氣阻滯，胃失和降進而導(dǎo)致腹部疼痛、惡心嘔吐、噯氣呃逆、胸腹脹滿、食欲不振等癥狀。

部分醫(yī)家[2-4]通過臨床觀察認(rèn)為脾胃虛弱是消化性潰瘍的根本因素，同時兼有血瘀的標(biāo)實證存在。葛惠男注重健脾益氣的同時兼以化血化瘀，以扶正祛邪，標(biāo)本兼治，氣血雙調(diào)[2]；駱常義等[3]認(rèn)為消化性潰瘍其虛在脾為本，其實為胃腸瘀血，與仲景“虛則太陰，實則陽明”之論相符；黃紹剛等[4]提出脾胃虛弱不僅是消化性潰瘍發(fā)病的根本因素，還是消化性潰瘍復(fù)發(fā)的根本因素，而胃熱血瘀是其標(biāo)，脾虛胃瘀熱是其發(fā)病的重要病理環(huán)節(jié)。

劉全讓提出瘀、熱是消化性潰瘍的病因：初期病機要點主要表現(xiàn)為熱、郁、瘀共存，中期病機要點主要表現(xiàn)為瘀熱互結(jié)，恢復(fù)期病機要點為正氣已傷，但熱瘀退而未盡病[6]。

姜樹民治療消化性潰瘍從“癰”論治，病機為氣血凝滯壅遏，經(jīng)絡(luò)阻塞，營氣不從，六腑不和，陰陽不調(diào)，蘊積生熱，積聚成癰。將潰瘍分為寒熱兩型，采用“消、托、補”法，郁熱證治療以消為主、虛寒證治療以托補為主[7]。

顧慶華[8]總結(jié)邵榮世主任醫(yī)師經(jīng)驗指出在消化性潰瘍的發(fā)病過程中，有兩個突出的病理特點，一是“虛”，即脾胃陽氣虧虛，因虛而生內(nèi)寒；一是“滯”，是指脾胃氣滯，肝胃氣滯，以及痰滯、濕滯、食滯、瘀血停滯等病理產(chǎn)物。前者是消化性潰瘍的病理本質(zhì)，后者是消化性潰瘍的病理表現(xiàn)。

周福生在消化性潰瘍病機特點的觀點為：脾虛為本，瘀熱為標(biāo)。周福生認(rèn)為潰瘍病后期多為陰虛血瘀，陰虛不榮則痛，同時強調(diào)治療消化性潰瘍必須注重氣機，使脾升胃降，氣機調(diào)和[9]。

周學(xué)文認(rèn)為消化性潰瘍的病機根本在于脾胃虛弱，胃絡(luò)瘀阻是發(fā)病的關(guān)鍵；強調(diào)情志因素，認(rèn)為潰瘍病是身心疾患，情志失調(diào)會引起或加重潰瘍病[10]。

吳滇則認(rèn)為消化性潰瘍的病因病機為脾胃虛弱，濕熱郁滯，氣機不暢。脾胃虛弱，為本；濕熱郁于中焦，為標(biāo)。并根據(jù)40余年臨床經(jīng)驗將消化性潰瘍的治療分成兩個階段：第一階段清化濕熱、調(diào)暢氣機(消化性潰瘍的早期)，第二階段健脾益氣、活血化瘀(消化性潰瘍后期)[11]。

綜上認(rèn)為，消化性潰瘍主要發(fā)病病機以虛為主為本，實為兼為標(biāo)；虛證主要包括脾胃氣虛和脾胃陽虛。標(biāo)實證為血瘀、濕熱、氣滯等，醫(yī)家尤為重視胃絡(luò)瘀血。王清任云“久病入絡(luò)即瘀血”，葉天士亦云：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀。”瘀血停滯是其病變過程中的病理產(chǎn)物，脾胃中虛是本病發(fā)展的必然趨勢。因此，在潰瘍診治過程中注重溫養(yǎng)脾胃，活血化瘀，兼顧理氣、清熱。潰瘍早期病機標(biāo)實為主，虛證為輔；后期虛證為主，標(biāo)實為輔。早期強調(diào)治療理氣化濕清熱，后期強調(diào)健脾益氣，活血化瘀。

女秘書將劉麗芳領(lǐng)進彭偉民辦公室，轉(zhuǎn)身就出去了，出去時輕輕帶上了門。彭偉民只瞟了劉麗芳一眼，目光迅速抽回電腦網(wǎng)頁，態(tài)度十分冷淡。

2辨證分型

不同醫(yī)家對消化性潰瘍辨證分型的認(rèn)識不同。

范月友[12]注重消化性潰瘍從瘀論治，將消化性潰瘍分為氣滯型，胃熱型，脾胃虛寒性，氣虛型。在各階段治療時注重兼以活血化瘀，例如氣滯型佐以失笑散加減，胃熱型佐以膈下逐瘀湯加減，脾胃虛寒性佐以丹參飲加減，氣虛型佐以金鈴子散加減。

姜樹民將消化性潰瘍視為“胃脘癰”，結(jié)合臨床癥狀表現(xiàn)及胃鏡所見將消化性潰瘍主要分為兩型：虛寒性、郁熱性。虛證用以扶助正氣，托毒外達；郁熱證多為肝胃郁熱，治療以理氣清熱為主[7]。

姜谷喬根據(jù)患者主癥及舌診、脈象、綜合辨證，分型辨治如下：中虛氣滯型、肝胃不和型、胃陰不足型、胃絡(luò)瘀阻型[13]。

何鑌[14]總結(jié)單兆偉教授經(jīng)驗認(rèn)為消化性潰瘍可以分為以下5型：肝胃不和證、濕熱壅滯證、脾胃虛寒證、胃陰不足證及瘀血停滯證。單兆偉根據(jù)其經(jīng)驗，認(rèn)為肝胃不和證和濕熱壅滯證多見于潰瘍活動期，屬實證；脾胃虛寒證和胃陰不足證多見于愈合期，屬虛證。

葛惠男以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論辨病為主，以傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論辨證分析，歸納出本病的主要證型為：肝胃不和證、脾胃濕熱證、脾胃虛弱證、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀血證等[2]。

李振華認(rèn)為消化性潰瘍的成因主要與飲食不節(jié)，情志不遂有關(guān)；飲食不節(jié)可致脾胃虧損，情志不遂可致氣滯，日久化火、致瘀。因此李振華以病因病機為指導(dǎo)，將本病分為脾胃虛寒、氣滯血瘀、肝胃郁熱三證論治[15]。

遲偉等[16]提出消化性潰瘍從“癰”論治。消化性潰瘍的病位和癥狀表現(xiàn)與胃脘痛很相似，在分型和治療上可參考治療。胃脘痛常見有肝胃氣郁、脾胃虛滯、脾胃虛寒三大證型。

劉珍福[17]將PU患者分為脾胃虛寒、肝胃不和和胃陰不足三型，分別采用溫中散寒、疏肝和胃理氣，養(yǎng)陰益胃的方法治療，方劑分別用黃芪建中湯加減、柴胡疏肝散加減、一貫煎和芍藥甘草湯加減，總療效較好。

韋曉梅等[18]認(rèn)為情志因素在胃腸病中有重要作用，產(chǎn)生各種消化性潰瘍特征性癥狀及胃鏡下潰瘍表現(xiàn)的重要病機之一是肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，邪犯脾胃。臨床上從肝郁論治消化性潰瘍可分為肝郁氣滯、肝胃郁熱、肝郁脾虛3種證型。

聞新麗[19]總結(jié)張振中主任醫(yī)師經(jīng)驗認(rèn)為在治療消化性潰瘍時按照病情發(fā)展的不同階段，常將其分為六型：肝胃不和型(胃鏡下常表現(xiàn)為PU活動期，潰瘍較淺，或伴有膽汁反流)，脾胃濕熱型(為PU活動期伴周圍黏膜明顯充血水腫或伴糜爛，或伴有膽汁反流者)，脾胃虛弱型(PU活動期伴慢性胃炎者)，胃陰虧虛型(為PU伴慢性萎縮性胃炎者)，瘀血阻絡(luò)型(PU或伴出血、瘢痕形成者)，寒熱錯雜型(PU或伴充血水腫、糜爛、膽汁反流并存者)。

消化性潰瘍主要有兩種辨證分型方法：一種是通過辨證將潰瘍分為三種證型：肝郁氣滯(肝胃氣郁、氣滯)、肝胃郁熱、脾胃虛寒(氣虛)；一種是將潰瘍分為五型：肝胃不和型(氣滯型)、脾胃濕熱型、脾胃虛弱型、胃陰不足型，胃絡(luò)瘀血型。按由簡執(zhí)繁原則潰瘍可分為兩大類：虛證和實證。虛證包括脾胃虛寒、胃陰不足；實證主要包括肝胃不和、肝胃郁熱、胃絡(luò)瘀血。肝胃不和型和脾胃濕熱型多見于潰瘍活動期，脾胃虛弱型和胃陰不足型多見于潰瘍愈合期，胃絡(luò)瘀血型見于潰瘍病程長者。

3特殊類型的辨證分型

祝德軍將消化性潰瘍分為三期：氣滯期、濕阻期、血瘀期，濕阻期又分為脾胃虛弱、寒濕中阻，脾胃郁熱、濕熱中阻。調(diào)理氣機貫徹始終，認(rèn)為氣滯可以導(dǎo)致血瘀、濕阻、食積，病久則傷陽損陰，由胃及脾，由實轉(zhuǎn)虛，故無論在哪個階段，均兼顧理氣[20]。

滿春艷[21]認(rèn)為足陽明胃腑多氣、多血，多種因素易致其氣機不暢，瘀血阻滯胃絡(luò)，進而潰爛化腐形成潰瘍；寒與熱是其主要因素。結(jié)合胃鏡表現(xiàn)以“瘡瘍”立論進行辨證論治，將潰瘍分為陽證潰瘍和陰證潰瘍。不同類型分別采用不同的方藥治療，總有效率96.3%。

內(nèi)鏡檢查將消化性潰瘍一般分為活動期、愈合期和瘢痕期三期。陳曉奇[22]根據(jù)臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡所見把潰瘍活動期(A1～A2期)分為火郁濕熱、肝胃不和、脾胃虛寒、瘀血停滯四型，潰瘍愈合期(H1～H2期)辨為寒濕困脾、正虛邪戀型，潰瘍瘢痕期(S1～S2期)辨為脾胃虛弱型，并根據(jù)不同證型施以不同的治法，療效顯著。

馬賽[23]從瘡瘍論治消化性潰瘍，將潰瘍分為郁熱型、陽虛型、脾虛型，針對不同的類型分別采用清熱消癰、去腐生肌法，溫陽散寒、消癰生肌法，健脾益氣、托里斂瘡法，臨床療效顯著。

姜樹民認(rèn)為在消化性潰瘍的發(fā)展過程中可以出現(xiàn)氣滯、郁熱、虛寒、陰虛、瘀血等諸多病癥，但是就診的臨床患者多處于潰瘍活動期，證型集中，重點強調(diào)郁熱型和虛寒型[7]。

一些醫(yī)家[7,21,23]以“癰瘍”、“內(nèi)癰”立論，辨證較簡單，分為陽證和陰證，陽證主要為郁熱證，陰證主要為虛寒證。“癰瘍”的治則和消化性潰瘍不盡相同，消化性潰瘍需兼顧脾胃，調(diào)理氣血。治療藥物中除了應(yīng)用消癰、排膿、去腐生肌的藥物，還會應(yīng)用具有醒脾化濕、理氣化瘀等作用的藥物。雖然特殊類型的辨證分型較常規(guī)辨證分型簡單，但是臨床藥劑中中草藥的使用分類大致相同。例如，一般均會應(yīng)用白芨、三七、兒茶等去腐生肌藥物，也會應(yīng)用白術(shù)、茯苓、黃芪等健脾、益氣的藥物。

4討論

近年來中醫(yī)醫(yī)家在消化性潰瘍的病因病機、辨證分型方面進行了大量的臨床研究，積累了一定的經(jīng)驗，在臨床上取得較好的療效。中醫(yī)藥不僅改善了患者的臨床癥狀，促使患者病變的胃黏膜得到修復(fù)，而且可以提高胃黏膜修復(fù)質(zhì)量、改善局部胃黏膜血流，降低潰瘍復(fù)發(fā)率[24-26]。但是從根本上看目前的研究多停留在臨床療效觀察階段及臨床經(jīng)驗總結(jié)方面，臨床療效觀察中報道樣本量偏少，缺乏遠(yuǎn)期臨床觀察的可行性、可重復(fù)性，不利于大規(guī)模推廣應(yīng)用；臨床經(jīng)驗的總結(jié)，則缺乏系統(tǒng)的理論研究及實驗研究基礎(chǔ)。其次，臨床研究多為自身前后對照，無多中心、隨機、雙盲方面的臨床研究。另外，對于本病病因病機的認(rèn)識，諸多醫(yī)家的認(rèn)識不統(tǒng)一，臨床藥物涉及范圍比較廣。臨床研究中消化性潰瘍的辨證分型和療效評估的參照標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的量化指標(biāo)，不同研究報道的療效之間缺乏可比性。因此應(yīng)該開展更多科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床和實驗研究，找到規(guī)范、可重復(fù)的病因病機、辨證分型認(rèn)知體系和客觀的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，這對指導(dǎo)未來中醫(yī)藥治療消化性潰瘍具有推動意義。

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(本文編輯：黃凡)

·啟事·

本刊“綜述”欄目征稿

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Study on syndrome differentiation type of traditional Chinese medicine of peptic ulcerSUNJing-jing,ZHAOXiao-dan,WANGWei-zhen,etal.Departmentofgastroenterology,Guang’anmenHospitalAffiliatedtoChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100053,Chinese

【Abstract】The main pathogenesis of peptic ulcer by empty primarily for this,and as the standard for.Spleen qi and stomach including yang.Evidence-labeled blood stasis,heat,qi stagnation,etc,physicians network congestion particular attention to the stomach.Ulcer syndrome type from simple to perform complicated by the principles of the ulcer can be divided into two categories:Deficiency and empirical, deficiency of spleen and stomach, which includes deficiency of stomach yin; empirical include incoordination between the liver and stomach, stagnated heat of liver and stomach, stomach collateral stasis.The traditional Chinese medicine in treatment of peptic ulcer has exact curative effect, low side effect, but there are also some shortcomings, need and deserve further study.

【Key words】Peptic ulcer;Etiology and pathogenesis;Syndrome differentiation;Treatment based on syndrome differentiation

(收稿日期：2014-04-02)

Corresponding author:ZHOU Bin, E-mail: zbpd518@163.com

【中圖分類號】R256.3

【文獻標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2015.03.034