原晨 柳紅良 李健

基于中醫(yī)八綱辨證及臟腑辨證思想，側(cè)重于從肝論治，并結(jié)合機體體質(zhì)差異，趙志付教授以多年臨床經(jīng)驗總結(jié)出一套獨特的剛?cè)岜孀C理論［1］，用于指導心身疾病方面得心應手，臨床療效顯著。文章特以心臟神經(jīng)癥為例，著眼其剛證之虛證中的心肝陰虛證，對其臨證診療特色進行剖析。目前心臟神經(jīng)癥的患病率在國內(nèi)呈逐年增長趨勢，發(fā)病率約占心內(nèi)科門診患者的1/3［2］。其臨床發(fā)病特點以心血管癥狀和神經(jīng)功能紊亂為主，多見于青中年女性，屬于循環(huán)系統(tǒng)心身疾?。?］。筆者臨床有幸跟隨趙志付教授侍診，發(fā)現(xiàn)臨床心臟神經(jīng)癥患者以心肝陰虛證為多見，特將其診療特色整理如下。

1 情志致病，首犯傷肝，擾及心神

中醫(yī)學根據(jù)“心臟神經(jīng)癥”的臨床表現(xiàn)特點，可將其歸屬于“心悸”“驚悸”“怔忡”“胸痹”等范疇。其癥狀特點為患者自覺心中悸動，不能自主等，常伴胸悶，或心前區(qū)不適，甚者伴隨恐懼感、瀕死感等。究其原因，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論述了心易受七情所傷，如“驚則心無所倚”“悲哀愁憂則心動”“憂思則心系急”。漢代醫(yī)家張仲景在《傷寒雜病論》中針對心陽虛導致的“心悸”提出了治法及方藥，如“心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”“心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”，對后世醫(yī)家治療本病影響深遠。

基于歷代醫(yī)家的理論基礎，趙志付教授的剛?cè)岜孀C理論認為［3］，根據(jù)患者個體的剛?cè)岱A賦差異，本病大致可分為剛?cè)醿煞N證候。其剛證者，多因郁怒傷肝，肝旺火盛，日久火灼陰傷，擾及心神，導致心肝火旺或心肝陰虛，癥見心悸易驚，思慮勞心則癥狀加重，頭暈目眩，耳鳴，急躁易怒，舌紅苔薄黃或苔少，脈弦滑或弦細等;其柔證者，素體多肝郁不舒，久至克伐脾土，導致肝郁氣滯或肝郁脾虛，癥見心悸氣短，失眠健忘，倦怠乏力，納呆食少，舌淡苔白膩，脈沉弦等。

結(jié)合當代社會環(huán)境因素的改變，如家庭結(jié)構(gòu)、工作生活方式、人們的價值觀念都在發(fā)生轉(zhuǎn)變，人們的心理問題日益凸顯，心臟神經(jīng)癥的發(fā)病率亦日趨增加。其中，本病剛證之心肝陰虛證患者以中年女性多見，且病程較長，多在一年以上，該類女性特點多表現(xiàn)性格陽剛急躁，爭強好勝，做事果斷，追求完美，在家庭工作中都占主導地位，發(fā)病日久則易暗耗陰血，所謂“心主血”“肝藏血”，從而導致心肝陰血虧虛，又在女性近更年期階段更易出現(xiàn)陰虛火旺現(xiàn)象，“年過四十而陰氣自半”，此時需重視調(diào)血調(diào)肝?？傊?，心肝陰虛證患者病程較長，多因外界社會環(huán)境影響以及內(nèi)在郁怒所傷，導致肝之疏泄太過，肝旺火灼陰傷，上擾心神，發(fā)為該病。

2 心身合病，審因求證

2.1 追溯心理應激源

應激源又稱應激因素，指那些能引起機體穩(wěn)態(tài)失調(diào)，并喚起適應反應的環(huán)境事件與情境［4］。按不同環(huán)境因素，將應激源分為三大類:(1)家庭環(huán)境因素:如父母離異，親子關系惡劣等;(2)工作或?qū)W習環(huán)境:如工作負擔過重、職業(yè)轉(zhuǎn)換等;(3)社會環(huán)境因素:如嚴重的自然災害，交通事故等。臨床中發(fā)現(xiàn)，心臟神經(jīng)癥發(fā)病率在企業(yè)管理者、科研工作者和政府官員中尤為高發(fā)，青中年人群發(fā)病率最高，這與該年齡段人群正處于事業(yè)上升期，其社會壓力、心理壓力大及其工作、生活狀態(tài)息息相關。嘔心瀝血、熬夜通宵、勞神過度、憂思郁結(jié)，嗜欲無窮、所欲不遂，以及暴飲暴食、嗜食肥甘等，久之思慮傷脾，郁怒傷肝;肝脾不舒、脫營失精或飲食傷中、釀痰生濕等，導致該病的發(fā)生。由此可見，該病是由于不良的應激源所致，故而追溯心理應激源，了解個體稟賦差異，并針對其不良的心理應激源及性格特點進行干預尤為重要。

在治療上應先醫(yī)其心，心身并治。古人云:“善醫(yī)者，先治其心，而后醫(yī)其身?！迸R床中趙志付教授主張采用中藥辨證湯藥結(jié)合以剛?cè)岜孀C為基礎的認知行為療法來配合治療［5］，常在藥物治療之前對患者進行認知行為的干預，通過“接受、支持、保證”三個階段逐漸讓患者認識到疾病的發(fā)生與這種心理因素及其行為方式關系密切［4］，并能主動糾正當前錯誤的行為認知。此外，此類患者多躁動不安，所謂“靜則神藏，動則消亡”“心宜平靜如水，氣宜和順暢達”，故患者需靜心，可以通過每天工作之余慢走一萬步、打太極拳等這種“動以養(yǎng)形”方式，達到心身腦體平衡。

2.2 遵循柔肝養(yǎng)心之法，重視安神

本病心肝陰虛證患者多由情志傷肝，導致肝臟氣血不調(diào)，產(chǎn)生氣滯、血瘀、相火、痰濕等病理產(chǎn)物，進而影響心主血、心藏神的功能，發(fā)為心悸，正如唐容川所謂“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”，則概括了肝對心的影響，故治療時需從心肝論治，宗柔肝養(yǎng)心之法。因情志傷肝為發(fā)病的始動因素，而肝藏魂，心藏神，與人的神志活動密切相關，故該病多伴有不同程度的神志活動障礙，如失眠、多夢、心煩、悲傷欲哭等。這些神志活動障礙既是患者肝之剛?cè)岵荒芟酀@一核心病機的直接表現(xiàn)，也是導致心身疾病的因素之一，使疾病更趨復雜。因此從中醫(yī)學“形神一體”觀的角度看，重視安神法的運用對于提高患者生活質(zhì)量，以及促進疾病向愈都有著重要的意義。

基于此，趙志付教授在臨床中對于心肝陰虛證患者伴發(fā)的睡眠障礙、情緒障礙時，多選用炒酸棗仁、首烏藤、丹參等藥柔肝安神;選柏子仁、百合等藥以養(yǎng)心安神;選生龍齒、珍珠母等藥以重鎮(zhèn)安神。此外，“胃不和則臥不安”，若胃熱或夾食積，則患者常伴有失眠，多采用通腑和胃之法，如萊菔子、生大黃、檳榔等，效果顯著。這也詮釋了“形神合一”的真正內(nèi)涵。

3 用藥特色:酸甘化陰，咸寒滋陰，甘寒養(yǎng)陰

對于心臟神經(jīng)癥剛證患者，肝旺疏泄太過是其主要病機，其中剛證之心肝陰虛證以陰虛為主，故在選藥上，趙志付教授恒以養(yǎng)陰，通過養(yǎng)陰以緩肝急，養(yǎng)陰以安心神，終達柔肝養(yǎng)心之力。對此，趙教授常選酸甘之品如白芍、炒酸棗仁、五味子等以化陰，咸寒之品如龜板、珍珠母、石決明、牡蠣等滋陰，甘寒之品如百合、麥冬、天冬、生地等以養(yǎng)陰。諸藥各司其職，用藥力專，陰日長而陽亢日消，歸于陰陽協(xié)調(diào)。

此外，趙教授治療心肝陰虛證心臟神經(jīng)癥患者的用藥配伍一大特色是藥對的靈活應用。(1)常于方中應用白芍、丹參、炒酸棗仁、柏子仁這一組藥對，白芍味酸苦性涼入肝，“補虛而生新血”，丹參味苦性微寒入心，“補心定志，安神寧心”，而炒酸棗仁入心肝經(jīng)，“主煩心不得眠”，柏子仁甘平，入心經(jīng)，“養(yǎng)心氣，潤腎燥，安神定魄，益智寧神”，心肝互養(yǎng)，共奏滋心肝陰、養(yǎng)心安神之功，肝血得充、肝體得柔、肝魂得養(yǎng)，則不但肝主疏泄的功能得以調(diào)和，且有助于患者精神、睡眠等的恢復。(2)選梔子、肉桂為一組藥對，心肝陰虛證患者日久易陰虛火旺，上擾心神，出現(xiàn)少寐多夢，故梔子苦寒，入心肝經(jīng)，“涼心腎”，降心火，不使其炎上，肉桂辛甘熱，入少陰腎經(jīng)，“補命門不足，益火消陰”，使其上濟心陰，二者相配，寒熱并用，如此可得水火既濟。(3)龜板、懷牛膝是一組藥對，所謂肝體陰而用陽，肝之陰血充盈、肝腎精血充盛，則肝氣柔和，肝中陽肝中所寄之相火潛藏而不亢，若肝血不足、腎精虧虛，則肝陽(火)無制，亢而危害，導致陰虛陽亢。趙教授常用懷牛膝、龜板，一者可滋補肝腎，并可滋陰潛陽。其中，龜板甘咸而溫，其味甘能補，味咸入腎，滋陰補腎，益陰潛陽，效果理想，非尋常草木之品所能比;懷牛膝功善補益肝腎，引(血)火下行。二者配伍最能滋陰潛陽，臨床中又常配伍代赭石、石決明，以加強重鎮(zhèn)潛陽之功，效果更佳。此外，脾胃位居中焦，受納飲食，化生氣血，全身五臟六腑、四肢百骸皆秉所養(yǎng)，古人云“土得木而達”，肝膽氣機調(diào)暢也有助于脾胃氣機的升降。趙教授在臨床十分重視顧護中焦陽氣［6］，臨床常選用辛溫之品如白豆蔻、小茴香、砂仁以保養(yǎng)中焦陽氣。

4 驗案舉隅

患者，女，56 歲，2014年9月17日出診?；颊咧髟V以“心慌氣短半年余”前來就診。患者半年前因一次與家人生氣，持續(xù)兩日未眠后漸出現(xiàn)心慌、氣短，曾于阜外心血管病醫(yī)院查冠脈造影、Holter、超聲心動圖顯示無明顯異常，曾服中成藥及西藥等，效果欠佳，現(xiàn)癥見心悸氣短、偶有胸悶、頭痛、乏力，心煩易怒，入睡困難，眠淺易醒，少寐多夢，兩目干澀，口干，全身肌肉抽動，手足不溫，納呆，大便溏泄，日1 ～2 行，小便正常。舌紅苔少，脈沉弦細。心理社會背景:患者平素性格急躁，多操心勞神，脾氣暴躁，做事追求完美，原從事飯店服務工作，工作壓力大，較為勞累，現(xiàn)已退休6年，夫妻經(jīng)常爭執(zhí)，育有一子，無家庭負擔，現(xiàn)帶著一5 歲孫女，自幼由她帶大，很是勞累，體力活動少。檢查漢密爾頓焦慮量表分值為18，漢密爾頓抑郁量表分值為21。

現(xiàn)代醫(yī)學診斷:心臟神經(jīng)癥。中醫(yī)診斷:心悸(心肝陰虛兼脾虛)。治法:柔肝養(yǎng)心，健脾安神。方藥:白芍10 g、丹參30 g、炒酸棗仁50 g、柏子仁50 g、制何首烏30 g、首烏藤30 g、百合30 g、茯苓30 g、白術30 g、珍珠母先煎30 g、煅磁石先煎30 g、肉桂6 g、砂仁后下6 g、炙甘草6 g。14 劑，水煎服，每天1 劑。

心理干預:囑患者調(diào)整心態(tài)，遇事冷靜處理，多學習古人的人生智慧，逐漸養(yǎng)成仁慈、寬容之心，正確處理好人際關系及生活的關系，保持心情舒暢。并加強鍛煉，堅持每天慢走一萬步，以促進心身康復。

復診:服藥后心悸明顯減輕，加龜板30 g，加強滋陰降火之功，繼服14 劑以善后。

按 患者平素性急易怒，遇事喜爭執(zhí)，易使肝氣疏泄太過，肝旺火盛，久之火熱傷陰，上擾心神，導致心肝陰虛。肝陰虛，頭、目、筋脈失潤則見頭痛、雙目干澀、肌肉抽動;心陰虛，心神失養(yǎng)則見心悸、失眠;虛熱內(nèi)擾則見心煩易怒、口干;患者素體脾虛，肝旺乘脾則見大便溏泄，手足不溫。舌紅苔少，脈沉弦細為陰虛之征象。故在運用柔肝養(yǎng)心之法治療時，需健脾以顧護脾胃。方藥選用較大劑量的白芍、炒酸棗仁、丹參、柏子仁以柔肝養(yǎng)心安神，配以珍珠母、磁石以重鎮(zhèn)安神，龜板咸寒，最能養(yǎng)其心陰，使心火不亢，佐以茯苓、白術、砂仁、肉桂以健脾溫中，諸藥配伍，共奏柔肝養(yǎng)心、健脾安神之功。除用湯藥外，心理疏導也是必不可少，就診時找出患者的致病因素，并針對其因糾正患者錯誤的行為認知，本例患者性格急躁，屬剛證，故需建議其遠離影響情緒波動的外界因素，引導其正確的對待社會與家庭中出現(xiàn)的矛盾，少食肥甘厚味，多于環(huán)境清幽的環(huán)境中進行利于心身的體育鍛煉，以達心身平衡。

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［2］Carmin CN，Wiegartz PS，Hoff JA，et al.Cardiac anxiety in patients selfreferred for electron beam tomography［J］.J Behav Med，2003，26(1):67-80.

［3］趙志付，王彩鳳，張成，等.心臟神經(jīng)癥的剛?cè)岜孀C［J］.浙江中醫(yī)藥大學學報，2009，33(5):712-714.

［4］徐斌，王效道.心身醫(yī)學—心理生理醫(yī)學的基礎與臨床［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1990:17，299.

［5］李健.趙志付教授剛?cè)岜孀C治療循環(huán)系統(tǒng)心身疾病經(jīng)驗發(fā)微［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2012，5(10):744-745.

［6］原晨.趙志付剛?cè)岜嬷涡呐K神經(jīng)官能癥［J］.吉林中醫(yī)藥，2014，34(8):780-782.