馮蕙裳 蔡玲玲 楊柳 張豐川 王宗華 陳雪燕

玫瑰糠疹，是一種色如玫瑰，表面覆蓋糠秕鱗屑的常見自限性炎癥性皮膚?。?］。中醫(yī)稱之為“風熱瘡”，又稱血疳瘡、風癬、母子瘡等，主要因血熱受風而得名。本病的特點是皮損呈向心性分布，好發(fā)于軀干及四肢近端，典型皮損為覆有糠秕樣鱗屑的橢圓形玫瑰色斑疹或斑片，皮損長軸與皮紋走行方向一致，有不同程度的瘙癢。春秋季節(jié)好發(fā)，病程4～8 周，通常具有自愈性，一般不復發(fā)。李元文教授從醫(yī)30余載，在本病的治療方面頗具經(jīng)驗，臨床上取得了滿意的療效，現(xiàn)將其對于本病的臨證心得與治療經(jīng)驗介紹如下。

1 病因有內(nèi)外，合邪而致病

在病因病機方面，《醫(yī)宗金鑒》中提出“此證由風熱閉塞腠理而成，形如紫疥，痛癢時作，血燥多熱”。李元文教授認為這一觀點說明了玫瑰糠疹內(nèi)有血熱之基礎(chǔ)，外有風熱之誘因，血熱、風熱相搏于肌膚，內(nèi)外二因合邪為病。因此，需要抓住血熱、風熱兩大基本病機。

1.1 素體血分蘊熱為發(fā)病基礎(chǔ)

患者血分蘊熱的原因有很多。七情內(nèi)傷，氣機壅滯，郁久化火，致心火亢盛，加之心主血脈，故致熱伏營血;或飲食失節(jié)，過食肥甘厚膩生冷之品，損傷脾胃，致脾失健運，內(nèi)生濕邪，蘊而化熱;或脾胃后天之本，生化之源，功能統(tǒng)血而濡養(yǎng)全身，因樞機不利則壅滯而生內(nèi)熱［2］。

1.2 外感風熱之邪為主要誘因

風邪為六淫邪氣之首，可挾熱、濕、寒客于肌膚，郁而發(fā)熱，閉塞腠理。風邪久羈則生熱化燥，內(nèi)耗陰血，以致血枯而肌膚失養(yǎng)。熱盛則脈絡(luò)充盈，表現(xiàn)為紅斑;風襲肌腠，則瘙癢;風熱燥盛，肌膚失養(yǎng)則搔之屑起。

2 辨證而論治，藥至可疹褪

2.1 風熱壅膚，宜疏風清熱［3］

素體血熱，外感風邪，或汗出當風，風邪閉塞腠理，郁于肌膚。皮損分布于胸背部及四肢近端，可見大量淡紅色斑疹，上覆較少鱗屑，可在軀干或四肢近端找到母斑，自覺輕度瘙癢，伴低熱、咽痛、頭痛、口干等，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治宜疏風清熱，解毒消斑，選用消風散(《外科正宗》)加減。方中荊芥、防風、牛蒡子、蟬蛻四味中藥共為君藥，達到疏風透邪，消疹止癢之效;金銀花、連翹、薄荷疏散風熱，苦參清熱燥濕，共為臣藥;知母、大青葉清熱瀉火，生地黃清熱養(yǎng)血，共為佐藥，加之甘草解毒和中，調(diào)和諸藥而為使藥。本方特色為于外疏風，于內(nèi)清熱，于下燥濕。

臨證加減:瘙癢劇烈者，加白鮮皮、地膚子、全蝎;頭痛明顯者，加白芷、藁本、川芎;有心煩者，加淡豆豉、梔子、淡竹葉;咽痛明顯者，加北豆根、板藍根、魚腥草。

2.2 血熱風盛，宜涼血祛風［4］

血分熱盛，或情志化火，灼傷津液，加之外感風邪，久羈生熱，積于肌膚。皮損顏色淡紅、深紅，集中在胸腹部，遇熱或午后顏色更深，上覆較多鱗屑，瘙癢較為劇烈，伴心煩口渴、急躁易怒、小便短赤，舌紅、苔少，脈滑數(shù)。治宜涼血解毒、祛風止癢，選用涼血解毒湯(《中西醫(yī)結(jié)合皮膚病學》)加減。方中以犀角地黃湯的水牛角、生地黃、赤芍、牡丹皮四味為君藥，清熱解毒，涼血散瘀;以知母、玄參、紫草、生槐花四味共為臣藥，加強涼血解毒之功;大青葉、白花蛇舌草、山梔子清熱解毒，防風、威靈仙解表祛風，苦參、土茯苓清熱燥濕，共為佐藥;甘草解毒和中為使藥。本方功效方如其名，對血熱風盛證型的患者療效顯著。

臨證加減:瘙癢劇烈者，加白鮮皮、地膚子、苦參、鉤藤;心煩失眠者，加酸棗仁、黃連、淡竹葉、蓮子心、生龍骨、生牡蠣;急躁易怒甚者，加川楝子、柴胡、黃連;皮損在腋窩、脅肋區(qū)者，加柴胡、青蒿。

2.3 血熱夾濕，宜涼血除濕

飲食不節(jié)，損傷脾胃，致脾失健運，濕熱內(nèi)生，外感風邪挾濕，蘊結(jié)肌膚，病勢纏綿難愈。病程較長，超過4 周，仍有新皮損出現(xiàn)，皮損色紅浸潤，余部位可見淡紅色、淡褐色或褐色皮損，上覆鱗屑，瘙癢明顯，伴納差、腹脹便溏，精神疲倦，舌紅、苔薄膩，脈弦滑。治宜涼血解毒，除濕止癢，選用除濕胃苓湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減。方中以蒼術(shù)、厚樸、茯苓、澤瀉、豬苓五味共為君藥，燥濕利水，健脾和胃;重用丹參、生地黃、牡丹皮、赤芍、生槐花五味共為臣藥，涼血活血，清肝瀉火;重用土茯苓解毒除濕，荊芥、防風、白鮮皮疏風止癢，茵陳蒿解熱消腫，白花蛇舌草清熱解毒共為佐使。本方健運脾胃則濕邪除，涼血祛風則疹自消。

臨證加減:納差腹脹甚者，加生山楂、雞內(nèi)金、海金沙;疲倦乏力者，加生黃芪、黨參、太子參;瘙癢劇烈者，加鉤藤、全蝎、白鮮皮;皮損主要在下腹和大腿內(nèi)側(cè)加川牛膝、黃柏。

2.4 血虛風燥，宜養(yǎng)血潤燥［5］

久病難愈，陰血耗傷，心神失養(yǎng)，風熱燥盛，以致血枯，肌膚失養(yǎng)，搔之屑起。病程較長，遷延不愈，皮損色澤偏暗，呈淡褐至褐色，分布于下腹、腰部及大腿根部，上覆較多細碎鱗屑，瘙癢明顯，伴口干咽燥，心煩失眠，舌淡紅，苔少或無苔，脈細。治宜養(yǎng)血祛風，潤燥止癢，選用當歸飲子(《濟生方》)加減。方中由四物湯共為君藥，養(yǎng)血的同時，換熟地為生地，更可清熱而不滋膩;防風解表祛風，生黃芪益氣托毒，白蒺藜疏風解郁，何首烏滋陰養(yǎng)血，共為臣藥，宜于血虛風燥，內(nèi)蘊濕熱者;川牛膝活血利濕，懷牛膝藥效之高更被李時珍形容“滋補之功，入牛之力?！碧胰省⒓t花活血祛瘀，石斛、南沙參養(yǎng)血滋陰，共為佐使。故凡各類皮膚疾患日久，正虛邪戀，均可考慮本方助正托邪之效。

臨證加減:失眠較甚者，加首烏藤、珍珠母、煅龍骨、煅牡蠣;大便干燥者，加玄參、麥冬;瘙癢明顯者，加苦參、鉤藤、白鮮皮、地膚子。

3 臨證治療有心得，遣方用藥講方法

李元文教授在臨床上治療玫瑰糠疹時，不僅緊緊抓住其血熱與風熱兩個基本病機，準確辨證論治，同時還很講究用藥的方法。針對病人的病情迥異，李元文教授很注重祛濕法、通絡(luò)活血法以及鎮(zhèn)靜安神藥物的靈活運用。

3.1 注重祛濕法的運用

風邪乃六淫邪氣之首，百病之長，易挾濕而致;或因肝熱伐脾，脾失健運，內(nèi)生濕邪;或因飲食不節(jié)，喜食肥甘厚膩生冷之品，脾胃受損，運化乏力，痰濕內(nèi)生。濕性黏滯，纏綿難愈，故對于病情遷延不愈，逾4 周而不愈者，多屬內(nèi)有濕邪，只有清除濕邪才能讓疾病得以恢復，應當酌情配伍清熱燥濕、淡滲利濕或者清熱利濕藥，常用苦參、茵陳蒿、澤瀉、土茯苓、生薏苡仁、茯苓皮、車前子、蒼術(shù)等。

3.2 注重通絡(luò)活血法的運用

風為陽邪，極易生熱化燥，與血熱相結(jié)，則煎灼津液，致營血濃縮成瘀;或傷陰耗氣，推行血液無力，致血虛血瘀;或風邪挾濕阻于經(jīng)絡(luò)，致氣滯血瘀;或因久病，絡(luò)脈阻滯。只有化解瘀滯才有利于病情好轉(zhuǎn)，而且血行有助于消散郁熱，故在臨床治療中應酌情配伍通絡(luò)活血藥，常用雞血藤、首烏藤、忍冬藤、紅藤、紅花、桃仁、威靈仙、當歸、川芎等。

3.3 注重安神之品的運用

個別玫瑰糠疹患者夜間因瘙癢明顯，影響睡眠，休息不佳，心情急躁，以致愈期延遲或病情加重，這一點在臨床中常常沒有得到醫(yī)生的注意，若安神促進睡眠，既可以保持患者心情舒暢，也可以減少患者對皮疹的搔抓，有助于皮疹的康復，在臨證中常配伍諸如合歡皮、首烏藤、酸棗仁、煅珍珠母、煅龍骨、煅牡蠣等安神鎮(zhèn)靜藥物，既有助于睡眠，又可止癢。

4 病案舉隅

患者，女，31 歲，初診日期:2014年3月28日。主訴:軀干及四肢皮損逐漸增多3 周，進食辛辣后加重1 周?；颊?周前外感風熱后軀干及四肢近端出現(xiàn)散在紅斑、脫屑，伴輕度瘙癢，夜間稍明顯，至東方醫(yī)院治療。專科檢查:軀干及四肢散在片狀鮮紅色至暗紅色斑丘疹、斑片，邊緣有領(lǐng)圈樣薄屑，紅斑的長軸與皮紋走行方向一致，大小不等的新舊皮損同時存在，皮損呈對稱分布。刻下癥見:皮損輕度瘙癢，口干口苦，伴心煩易怒，性急，納可，眠欠佳，大便干，小便短赤，舌紅，苔少，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷:玫瑰糠疹。中醫(yī)診斷:風熱瘡(血熱風盛證)。治法:涼血解毒，祛風止癢。方藥:水牛角20 g、生地黃15 g、赤芍15 g、牡丹皮15 g、知母10 g、玄參10 g、紫草30 g、生槐花15 g、大青葉15 g、防風10 g、苦參10 g、土茯苓30 g、威靈仙10 g、白花蛇舌草30 g、梔子10 g、生甘草10g。7 劑，水煎服，每天1 劑，早晚飯后分服各1 次。

二診:紅斑面積減小，脫屑減輕，皮損瘙癢緩解，仍夜較著，無明顯心煩易怒，口干，納可，眠欠佳，大便可，小便黃，舌略紅，苔薄，脈滑數(shù)。繼以上方去苦參，生槐花，梔子，防風，加連翹10 g、蘆根15g。7 劑，水煎服，每天1 劑，早晚飯后分服各1 次。

三診:軀干紅斑消失，皮損無明顯脫屑，無明顯瘙癢，口干緩解，納寐尚可，二便可。舌淡紅，苔薄膩，脈滑。于上方去蘆根，加首烏藤15 g、生薏苡仁30 g、茯苓皮30 g。7 劑，水煎服，每天1 劑，早晚飯后分服各1 次。

后電話隨訪，皮損消失，無明顯瘙癢，至今未復發(fā)。

按 患者軀干及四肢近端出現(xiàn)散在紅斑、脫屑，伴輕度瘙癢，西醫(yī)診斷為“玫瑰糠疹”，屬于中醫(yī)“風熱瘡”范疇?；颊咂剿匦郧榧痹辏瑲鈾C壅滯，郁久化火，致心火亢盛，又因心主血脈，故致熱伏營血，加之外感風熱，血熱、風熱相搏于肌膚，內(nèi)外二因合邪為病;蘊于血分，血熱生風而發(fā)，故見泛發(fā)片狀紅斑、丘疹，邊界清楚;內(nèi)火擾心，故見心煩、眠欠佳，熱傷津液，故見口渴便干，小便短赤。風盛則瘙癢不適。舌紅、苔少、脈滑數(shù)為血熱風盛之證。初診:方中應用水牛角、生地黃、赤芍、牡丹皮、紫草等清熱涼血之品［6］，玄參、知母等化斑解毒，大青葉、白花蛇舌草等清熱解毒，配以威靈仙、防風、苦參等祛風通絡(luò)止癢。諸藥合用，共奏涼血解毒、祛風止癢之功。二診:紅斑減小，脫屑減輕，瘙癢緩解，無口苦口干，故去清熱之品的苦參，梔子，生槐花，及祛風之防風，加連翹以清熱解毒兼以發(fā)表使邪氣由表而解，加蘆根清熱生津。三診:紅斑消失，皮損脫屑情況進一步好轉(zhuǎn)，無口干，去蘆根，加首烏藤，清熱通絡(luò)，生薏苡仁，茯苓皮健脾祛濕，鞏固療效。

5 討論

縱覽文獻資料，對于本病的研究西醫(yī)多集中在病因機制方面，多認為與感染、過敏、遺傳因素以及免疫因素等有關(guān)。目前研究發(fā)現(xiàn)本病與感染(尤其是病毒性感染)后導致細胞免疫和(或)體液免疫失衡有關(guān)。有研究表明:患者血清中白細胞介素(interleukin，ⅠL)-4 水平較正常對照顯著降低，血清中ⅠL-12 較正常對照顯著增高，說明玫瑰糠疹患者體內(nèi)上調(diào)輔助性T 細胞(helper T cell，Th)1 亞群的細胞因子處于優(yōu)勢表達，Th2 亞群則處于劣勢表達狀態(tài)，機體有可能處于抗病毒激活狀態(tài)。也有研究發(fā)現(xiàn)患者血清白三烯B4(LeukotrieneB4，LTB4)水平升高，LTB4 作為Ⅰ型變態(tài)反應遲發(fā)相所釋放的最經(jīng)典的炎癥介質(zhì)，提示Ⅰ型變態(tài)反應可能參與發(fā)病過程。皮損中5-羥色胺的過度表達，使皮膚毛細血管擴張，通透性增高，引起皮膚紅斑等炎癥反應。皮損中ⅠL-1β 的過度表達，從而增強白細胞與內(nèi)皮細胞的黏附作用，促進炎細胞滲出與遷移，激活炎細胞，與其它因素共同造成了機體免疫損傷。

中醫(yī)對于本病研究主要集中在辨證論治方面，治法以內(nèi)治為主，外治為輔。

多數(shù)學者以風熱、血熱、血燥三型為主，治法則以疏風、清熱、涼血、潤燥為主;部分學者應用溫病的衛(wèi)氣營血進行本病的辨證論治，初期疏風清熱，中期涼血散血，后期顧護陰液;少數(shù)學者應用斑疹辨證法，根據(jù)斑疹的色澤、形態(tài)、分布和部位進行病情輕重和順逆判定。陸子賢在《六因條辨》中說:“斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱?！标柮鳠崾ⅲ妊庾潭砂?，邪重于血分;太陰氣分邪熱波及營分而發(fā)于血絡(luò)而成疹;邪生于氣分。初期疏風散邪，中后期涼血消斑。然而對于祛濕、通絡(luò)、安神的應用研究較少，李元文教授的治療經(jīng)驗亦是本病辨證論治體系的補充。

此外，李元文教授在本病治療中提出一些注意事項:重視辨斑疹和辨證型結(jié)合，以斑疹為主癥，中醫(yī)證候為次癥，若遇到虛實夾雜的患者，斑疹辨證為實，證候辨證為虛，則不拘泥于主次，可以證候為主，斑疹為次;涼血清熱注意適度，不可過用寒涼藥物，因本病本身遺留色素沉著，寒性凝滯，可使邪冰伏于內(nèi)，致寒凝血瘀，加重色素沉著;本病根源于內(nèi)，皮損顯于外，治療時可內(nèi)外合治，如中藥外洗、外抹等。

［1］薛偉杰，郭晨暉.玫瑰糠疹治療效果分析［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2014，30 (3):81，84.

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［3］丁賀山.中醫(yī)藥辨證治療玫瑰糠疹的臨床應用［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9(21):332.

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［6］劉軍.紫草煎治療玫瑰糠疹56 例［J］.皮膚病與性病，2006，28(14):28.