鞠葉蘭，王晨虹

1 臨床資料

患者女，31歲，孕4產0，因停經(jīng)38+5周，發(fā)現(xiàn)胎盤異常6個月，血糖異常3個月，于2014年6月4日入院。末次月經(jīng)時間：2013年9月6日。有早孕反應，孕早期無毒物、放射線接觸史，孕13周行B型超聲（B超）檢查提示胎盤水泡樣變性，考慮部分性葡萄胎？絨毛水腫?孕14周檢測血清人絨毛膜促性腺激素β亞單位（β-hCG）為401300 IU/L，孕15周降至110000 IU/L。孕19周B超示：宮內妊娠，單活胎，頭位，胎盤0級，胎兒大小相當于孕19+5周。胎盤附著面積廣泛，于胎盤右上緣可見正常胎盤聲像，范圍約4.7 cm×2.0 cm，其余胎盤內可見無數(shù)個蜂窩狀的水泡回聲，考慮部分性葡萄胎可能。孕24周行75 g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），空腹血糖5.9 mmol/L，1 h血糖7.53 mmol/L，2 h血糖7.06 mmol/L，診斷為妊娠期糖尿病，控制飲食、監(jiān)測血糖。入院查體：體溫36.5℃，脈搏90次/min，呼吸20次/min，血壓116/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺聽診未聞及異常。產科檢查：腹部膨隆，宮高38 cm，腹圍103 cm，頭先露，未銜接，無宮縮，胎心140次/min。入院后輔助檢查：β-hCG 103200 IU/L，肝功能檢查（丙氨酸轉氨酶58 U/L輕度升高，膽汁酸及天冬氨酸轉氨酶正常），腎功能、尿常規(guī)、血電解質、血常規(guī)、凝血功能均未見明顯異常。入院后復查B超提示：宮內孕，單活胎，胎盤聲像改變（胎盤內可見數(shù)個無回聲暗區(qū)）。

入院診斷：①孕4產0，宮內孕38+5周，左枕前（LOA），單活胎，未臨產；②妊娠期糖尿??；③胎盤病變。于2014年6月6日在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產術，分娩一女活嬰，Apgar評分1 min 10分，5 min 10分，體質量3190 g。胎盤檢查：胎盤為帆狀，腫大，胎盤母體面約7/8面積形態(tài)異常，表面雜亂，見多個黃色清亮水泡，深部為雜亂血管組織，約1/8面積為正常胎盤組織；胎盤胎兒面近正常胎盤處可見多處血管怒張。術后定期檢測血β-hCG，術后第2天β-hCG為16762 IU/L?；颊哂谛g后第5天出院，復查β-hCG為1544 IU/L。囑患者門診定期復查β-hCG、B超和胸片。病理結果示：胎盤母體面破碎，大部分絨毛高度水腫，見滋養(yǎng)細胞增生，另見部分絨毛合體結節(jié)增多，輕度胎膜炎，臍靜脈輕度擴張。女嬰染色體核型分析為46，XX，葡萄胎部分染色體核型為46，XX。

2 討論

胎兒與葡萄胎共存有兩種情況，一種是部分性葡萄胎的胎兒尚存活，另一種是雙胎之一為完全性葡萄胎，另一胎兒生存良好。其發(fā)病率文獻報道不同，雙胎之一完全性葡萄胎約占妊娠總數(shù)的0.005%～0.01%[1]。故本文雙胎之一完全性葡萄胎，另一胎兒足月產且存活，臨床罕見。隨著促排卵藥物和輔助生殖技術的應用，其發(fā)生率有所增加[2]。妊娠合并葡萄胎時，雖然超聲檢查不是確定診斷的金標準，但其對于診斷的輔助價值不容忽視。如果超聲示基本正常存活胎兒伴有典型落雪狀葡萄胎改變，或異常增厚增大多囊狀胎盤，均可高度懷疑完全性葡萄胎的診斷。如果合并血β-hCG值異常增高，則更增加了診斷的可靠性。臨床一經(jīng)發(fā)現(xiàn)胎兒與葡萄胎共存，應立即鑒別是完全性葡萄胎還是部分性葡萄胎，部分性葡萄胎患者應立即終止妊娠，完全性葡萄胎患者可以繼續(xù)妊娠[3]，但可能會發(fā)生子癇前期、陰道出血、卵巢黃素化囊腫、滋養(yǎng)細胞栓塞、甲狀腺功能亢進、胎膜早破等并發(fā)癥。這些不僅會影響胎兒，嚴重者將危及患者生命，使妊娠被迫終止。Vaisbuch等[4]對130例完全性葡萄胎與胎兒共存的病例進行分析，發(fā)現(xiàn)其中有41%因母體嚴重并發(fā)癥而終止妊娠。本例孕婦妊娠早期未行B超檢查，妊娠中期B超提示胎盤水泡樣變性，且血β-hCG異常增高，但胎兒發(fā)育未見明顯異常，且孕婦一般情況良好，孕婦堅持繼續(xù)妊娠。

研究表明，完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體，均來自父系，90%的核型為46，XX，10%為46，XY；部分性葡萄胎的核型90%以上為三倍體，如果胎兒同時存在，其核型也為三倍體，最常見的核型為69，XXY，其次為 69，XXX 或 69，XYY[5]。因此，可通過染色體核型分析進行診斷[6]。通過羊膜穿刺、絨毛取樣分析（CVS）、臍血穿刺進行染色體核型分析，如果胎兒核型為正常二倍體，可以排除部分性葡萄胎的診斷，且胎兒有很大存活機會。完全性葡萄胎共存的胎兒多數(shù)發(fā)育正常，有研究表明30%～35%可妊娠至分娩且胎兒和孕婦情況良好[7]。但雙胎之一完全性葡萄胎發(fā)展為持續(xù)性滋養(yǎng)細胞腫瘤的風險很高，因此應在妊娠終止之后嚴密隨訪血β-hCG水平直至正常。本病例于妊娠期間未進行胎兒染色體核型分析，但血β-hCG異常升高，B超檢查有正常胎盤聲像，另見無數(shù)個蜂窩狀的水泡回聲，葡萄胎合并足月妊娠的胎兒，多次B超未提示胎兒生長受限（FGR）或胎兒結構畸形，這些可提示胎兒與完全性葡萄胎共存。術后病理及染色體核型分析均支持該診斷。

完全性葡萄胎應與胎盤間葉發(fā)育不良鑒別，Starikov等[8]報道了1例36歲的初產婦，孕期超聲檢查提示宮腔內含一個胎兒和囊性腫塊，考慮部分性葡萄胎，羊水穿刺檢查核型為46，XX，提示為完全性葡萄胎。因FGR終止妊娠，娩出一健康新生兒。胎盤病理診斷為符合胎盤間葉發(fā)育不良。

總之，處理此疾病時需考慮患者意愿、自身條件及胎兒存活可能性以及將潛在風險告知患者及其家屬。對完全性葡萄胎與胎兒共存這種罕見妊娠現(xiàn)象的處理方式有待繼續(xù)研究，治療原則也仍需改進，產后的隨訪更應引起高度重視。

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[8] Starikov R，Goldman R，Dizon DS，et al.Placental mesenchymal dysplasia presenting as a twin gestation with complete molar pregnancy[J].Obstet Gynecol，2011，118（2 Pt 2）：445-449.