陳亞軍

（黑龍江省嫩江縣工業(yè)衛(wèi)生所·161499）

泄瀉是指排便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至瀉出水樣而言。前賢以大便溏薄而勢(shì)緩者為泄，大便清稀如水而直下為瀉。本病一年四季均可發(fā)生，但以夏秋兩季為多見(jiàn)。該病在人群中發(fā)病率高，中藥治療效果顯著。

1 中醫(yī)對(duì)泄瀉發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)

歷代醫(yī)書(shū)中，對(duì)本病的脈、因、證、治都有較詳細(xì)的記載?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》篇說(shuō)：“清氣在下，則生飧泄……濕勝則泄瀉?！端貑?wèn)·舉痛論篇》指出：“寒邪客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛笑?！薄鹅`樞·師傳》胃中寒，則腹脹；腸中寒，則腸鳴飧泄。胃中寒，腸中熱，則脹而且泄?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》篇說(shuō)：“春傷于風(fēng)，夏生飧泄。”《素問(wèn)·至真要大論篇》說(shuō)：“暴注下迫，皆屬于熱……澄徹清冷，皆屬于寒?！币陨隙颊f(shuō)明了濕、熱、寒、風(fēng)皆能引起泄瀉?！毒霸廊珪?shū)·泄瀉》說(shuō)：“泄瀉……或?yàn)轱嬍乘鶄?，或?yàn)闀r(shí)邪所犯，……因食生冷寒滯者?！?《張聿青醫(yī)案》指出：“上則噯噫，下則便泄，厥氣不和，克制脾土”。說(shuō)明本癥的發(fā)生，主要由于正氣內(nèi)虛，感受外邪，飲食不節(jié)或七情不和，損傷脾胃所致。

泄瀉的主要病變?cè)谟谄⑽概c大小腸，其致病原因，有感受外邪，飲食所傷，七情不和及臟腑虛弱等，但主要關(guān)鍵在于脾胃功能障礙。脾胃功能障礙是由多種原因引起的，有外邪影響，脾胃本身虛弱，肝脾不和以及腎陽(yáng)不足等，均可導(dǎo)致脾胃功能失常，而發(fā)生泄瀉。

至于導(dǎo)致脾胃功能障礙而發(fā)生泄瀉的因素，有如下幾種：（1）感受外邪，六淫之邪能使人發(fā)生泄瀉，但其中以寒濕暑熱等因引起的較為多見(jiàn)，脾臟喜燥而惡濕，濕邪最能引起泄瀉?！峨y經(jīng)》所謂：“濕多成五泄”。其他寒邪或暑熱之邪，除了侵襲皮毛肺衛(wèi)之外，也能直接影響于脾胃，使脾胃功能障礙，而引起泄瀉，但仍多與濕邪有關(guān)。所以《雜病源流犀濁·泄瀉》說(shuō)：“濕盛則飧泄，乃獨(dú)由于濕耳。不知風(fēng)寒熱虛，雖皆能為病，茍脾強(qiáng)無(wú)濕，四者均不得而干之，何自成泄？是泄雖有風(fēng)寒熱虛之不同，要未有不原于濕者也”。(2)飲食所傷，飲食過(guò)量，宿食內(nèi)停，或過(guò)食肥甘，呆胃滯脾，或多食生冷，誤食不潔之物，損傷脾胃，傳導(dǎo)失職，升降失調(diào)，而發(fā)生泄瀉?！毒霸廊珪?shū)·泄瀉》篇說(shuō)：“若飲食失節(jié)，起居不時(shí)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降而瀉痢作矣?！保?）情志失調(diào)：平時(shí)脾胃素虛，復(fù)因情志影響，憂思惱怒，精神緊張，以致肝氣郁結(jié)，橫逆乘脾，運(yùn)化失常，而成泄瀉。正如《景岳全書(shū)·泄瀉》篇說(shuō)：“凡遇怒氣，便作泄瀉者，必先以怒時(shí)挾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然”。（4）脾胃虛弱，脾主運(yùn)化，胃主受納，若因長(zhǎng)期飲食失調(diào)，勞倦內(nèi)傷，久病纏綿，均可導(dǎo)致脾胃虛弱，不能受納水谷和運(yùn)化精微，水谷停滯，清濁不分，混雜而下，遂成泄瀉。（5）腎陽(yáng)虛衰，久病之后，損傷腎陽(yáng)，或年老體衰，陽(yáng)氣不足，脾失溫煦，運(yùn)化失常，而致泄瀉。《景岳全書(shū)·泄瀉》篇指出：“腎為胃關(guān)，開(kāi)竅于二陰，所以二便之開(kāi)閉，皆腎臟之所主，今腎中陽(yáng)氣不足，則命門火衰……陰氣盛極之時(shí)，即令人洞泄不止也。”

總而言之，中醫(yī)對(duì)本癥做了大量的研究，幾千年的歷史，就是古代醫(yī)者與疾病做斗爭(zhēng)的歷史，取得了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，為泄瀉的治療提供了可靠的方法。

2 臨床經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

泄瀉的生病率較高，一般預(yù)后較好，病之初多屬實(shí)證，治療較易，邪去則胃氣安，日久虛實(shí)夾雜，或正虛邪實(shí)者，則治療難度較大，且經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，筆者所治者中，證屬脾腎虛寒者居多，故且從此類證型談?wù)勂⒛I虛寒型泄瀉的癥狀、病機(jī)、治療及方藥。

中醫(yī)內(nèi)科典型癥狀：大便時(shí)溏時(shí)泄，水谷不化，稍進(jìn)油膩之物，則大便次數(shù)增多，腹部作痛，腸鳴即泄，泄后則安，脘腹脹悶不舒，面色萎黃，肢倦乏力，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡苔白脈沉細(xì)。

病機(jī)：脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)權(quán)，水谷不化，清谷不分，故大便溏泄，脾陽(yáng)不振，運(yùn)化失常，則飲食減少，脘腹脹悶不舒，泄瀉日久，腎陽(yáng)虛衰，不能溫養(yǎng)脾胃，運(yùn)化失常，而黎明之前陽(yáng)氣未振，陰寒較盛，故腹部作痛，久泄不止，脾胃虛弱，氣血來(lái)源不足，故面色萎黃，肢倦乏力，泄后則腑氣通利，故泄后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉細(xì)為脾腎陽(yáng)氣不足之證。

治法：溫腎健脾，固澀止瀉。方藥：四神丸加味。方中以補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎陽(yáng)；吳萸、肉豆蔻溫中散寒，五味子澀腸止瀉。酌加附子、炮姜，以增強(qiáng)其溫腎暖脾之力。若老年體衰，久瀉不止，中氣下陷，宜加黃芪、黨參、白術(shù)益氣健脾，合桃花湯以固澀止瀉。慢性泄瀉，虛證居多，治用溫補(bǔ)固澀，但亦有虛中夾實(shí)者，固澀后，泄瀉瀉次數(shù)雖然減少，而腹脹或痛，納減不適而有血瘀者可用桂枝湯加當(dāng)歸、川穹、赤芍等，以養(yǎng)血和血。

3 病例舉隅

（1）趙忠艷、女、38歲，久有腹瀉、于受冷后發(fā)作，近期腹瀉增劇，發(fā)作時(shí)為水樣便，每小時(shí)達(dá)7～8次，好發(fā)于夏、秋兩季，常因疲勞情緒變化誘發(fā)，昨日腹瀉又發(fā)作，遷延不止、水樣便，夾雜不消化食物和泡沫，腹瀉始于清晨，止于午后，日數(shù)十次，伴食欲減退，全身軟弱。入院檢查鋇餐透視為過(guò)敏性結(jié)腸炎，刻診脈來(lái)沉弦，舌苔薄凈，舌紅不降、無(wú)華，面色晄白，四邊肢欠溫，小便尚多，治療當(dāng)溫運(yùn)脾陽(yáng)，固澀補(bǔ)腎，方用：肉桂心6g，炙附子10g，炮姜炭8g，黃芪15g，黨參15g，炒白術(shù)12g，煨肉果6g，艾葉炭6g，赤石脂50g，四神丸15g(分兩次吞服)七劑。七日后復(fù)診，連進(jìn)溫腎運(yùn)脾之劑，腹痛便瀉次數(shù)漸減，滑脫之證已除，胸痞漸暢，飲食覺(jué)味，舌苔薄潤(rùn)，脈象沉軟，繼用前方七劑。復(fù)診后，大便次數(shù)轉(zhuǎn)為每天一次，尚有溏薄，自覺(jué)頭暈神疲乏力，苔薄膩，脈來(lái)遲軟，腎中陽(yáng)氣漸有鼓舞之象，脾土漸復(fù)健運(yùn)之職。再擬溫腎陽(yáng)，益命火，取火旺自能生土之意。炙附子9g，肉桂心5g，炮姜炭7g，潞黨參15g，煨肉果7g，炒白術(shù)10g，炙甘草5g，烏梅肉15g，四神丸15g（包）七劑。 七日后復(fù)診：大便已漸成形，便后肛門有下墜不暢之感，此中氣下陷之故，舌苔薄凈，脈來(lái) 沉細(xì)轉(zhuǎn)軟，應(yīng)以原方加入益氣升陽(yáng)之劑。炙附子9g，肉桂心5g，炮姜炭7g，北黃芪20g，潞黨參15g，炒白術(shù)10g，炙甘草5g，烏梅肉15g，四神丸15g(包)七劑。七日復(fù)診，近日來(lái)大便基本正常，干稀適中，舌苔薄凈，脈來(lái)沉細(xì)較前有力，故溫腎以健脾，養(yǎng)肝以扶胃，復(fù)方圖治，以善其后。原方加何首烏10g，七劑。后打聽(tīng)病人已康復(fù)。

（2）患者陳立民、男、28歲，近年來(lái)常有腹痛、腹瀉，每日數(shù)次、大便稀薄、無(wú)膿血，有事伴有粘液，瀉前有腹痛并伴里急后重，身體瘦削，脾主四末，陽(yáng)氣不布，故四肢清厥，背膂畏寒，神疲不振，懨懨思臥。脈來(lái)濡緊，苔白薄膩，當(dāng)以和中健脾為要：米炒潞黨參15g，土炒白術(shù)10g，白茯苓15g，炙甘草5g，煨木香6g，煨陳皮8g，熟苡仁15g，雞內(nèi)金10g，沉香曲10g，臺(tái)烏藥7g，煨益智10g，澤瀉10g，陽(yáng)春砂5g（原粒杵）七劑，七日后復(fù)診，脾胃陽(yáng)虛，營(yíng)衛(wèi)不和，則外寒肢厥，大便溏薄，腸回拘急，腹部疼痛，神疲苔白。當(dāng)和其營(yíng)衛(wèi)，調(diào)其脾胃，運(yùn)其氣機(jī)，助其消化，使杻軸健旋，磨化有力，則中樞自振，蒸騰更旺矣。米炒潞黨參15g，嫩桂枝5g，炒白芍10g，土炒白術(shù)10g，白茯苓15g，煨木香5g，制半夏8g（杵），熟苡仁10g，雞內(nèi)金10g，炒扁豆衣10g，臺(tái)烏藥7g，煨益智10g，炒荷葉蒂三個(gè)，七劑。復(fù)診后，脾胃為倉(cāng)廩倉(cāng)之官，具資生之源。便薄已久，脾胃受傷，乏于斡旋，決于升降，致畏寒疲倦，腹痛暖氣。口味或酸或淡，舌苔薄白根膩。續(xù)當(dāng)調(diào)理中焦。潞黨參15g，嫩桂枝5g，炒白芍8g，土炒白術(shù)8g，白茯苓15g，煨木香5g，雞內(nèi)金15g，扁豆花衣各10g，炙甘草5g，煨陳皮8g，炒延胡8g，佛手片8g，陽(yáng)春砂5g（原粒杵）七劑。七日后復(fù)診，便薄日久、中氣困憊，陽(yáng)氣未能敷布、陰血無(wú)以資養(yǎng)，故形寒凜凜，疲倦思臥、寐不熟寐，驚醒悸煩，腹痛竄脅，納谷不蘇，口味覺(jué)淡。再進(jìn)和運(yùn)中土，榮養(yǎng)營(yíng)血，并治兼施。潞黨參12g，嫩桂枝5g，炒白芍8g，當(dāng)歸身10g，土炒白術(shù)8g，茯苓神各15g，清炙芪15g，廣木香5g，雞內(nèi)金10g，炙甘草5g，炒延胡 8g，陽(yáng)春砂5g（原粒杵），飴糖四錢（沖服）七劑。后復(fù)診，用黃芪建中之方，清厥已和，大便成形，脾陽(yáng)未振，中氣尚困，精神萎靡、疲倦不堪。脈來(lái)濡軟，重按無(wú)力，當(dāng)溫補(bǔ)溫潤(rùn)、佐以暢氣助運(yùn)之品。潞黨參12g，炙黃芪15g，土炒白術(shù)8g，白茯苓15g，當(dāng)歸身10g，炒白芍8g，炙甘草5g，煨陳皮5g，煨木香5g，煨益智12g，海遠(yuǎn)志7g，炒棗仁15g(研)，炒神曲12g，陽(yáng)春砂5g（原粒杵）七劑。后復(fù)診，便泄已瘥，營(yíng)衛(wèi)表里仍虛，外有畏寒灑淅之狀，內(nèi)有心虛膽怯之象。脈濡緩無(wú)力，苔中白滑，應(yīng)建其中氣，而護(hù)其營(yíng)衛(wèi)。潞黨參12g，炙黃芪15g，嫩桂枝3g，蒸白術(shù)8g，白芍8g，茯苓神各15g，白歸身12g，米炒淮山藥15g，仙半夏8g（杵），橘皮6g，炙甘草5g，紅棗七個(gè)，飴糖四錢（沖服）十劑。囑其食生冷，慎避風(fēng)寒，后隨訪，已痊愈。