梁 雪

（四川成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院2009級(jí)七年制·610075）

隨著改革開(kāi)放，中國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)30多年的快速發(fā)展，我國(guó)人口也逐步進(jìn)人老年化社會(huì)。預(yù)計(jì)在2020年60歲以上人口已達(dá)到2.44億以上，而在2020年以后，每隔10年就會(huì)有1個(gè)多億的增長(zhǎng)速度，到2050年，將要達(dá)到最大值4.37億左右[1]。隨著人口老齡化逐步進(jìn)展，各種老年疾病數(shù)見(jiàn)不鮮，而老年性尿路感染更是臨床常見(jiàn)疾病之一?！端貑?wèn)》曰：“男不過(guò)盡八八，女不過(guò)盡七七，而天地之精氣皆竭也”[2]。老年人由于臟腑功能減退，免疫能力減退，代謝紊亂，濕熱外襲，加之老年人活動(dòng)減少或長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化不利而形成尿路感染。老年性尿路感染相對(duì)較難治，具有不易治愈，反復(fù)發(fā)作，病勢(shì)纏綿等特點(diǎn)。吾師成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院老年科雷鳴主任醫(yī)師在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，對(duì)傳統(tǒng)以利濕通淋，補(bǔ)脾益腎之主法治療尿路感染酌以改善，以小柴胡湯加味為主治療多種原因引起小便頻數(shù)、尿痛、尿急、發(fā)熱、腰痛、舌質(zhì)紅等癥為主的尿路感染，在臨床中獲得不俗療效。現(xiàn)將學(xué)習(xí)所得報(bào)道于下。

1 病機(jī)摘要

尿路感染多屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“淋證”范疇，其基本病理變化為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利，其病位在膀胱與腎。巢元方在《諸病源候論》中指出：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”[3]。各種病因均可導(dǎo)致膀胱氣化功能失常，人體是一個(gè)有機(jī)整體，表里內(nèi)外生理相關(guān)，病理相連。換言之，五臟六腑皆對(duì)膀胱氣化產(chǎn)生不同影響，然老年性尿路感染又因老年人的生理病理特點(diǎn)而具有特殊之處，故吾師在治療老年尿路感染中，尤其重視肝膽對(duì)膀胱氣化之用?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹，夾胃，屬肝，絡(luò)膽”[4]。濕熱侵襲，肝疏泄失調(diào)，或情致所傷，氣機(jī)不暢，升降失調(diào)，氣行則水行，氣滯則水停，氣滯濕阻，亦可導(dǎo)致淋證發(fā)生。“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣以鼓舞之，使能調(diào)暢而不病”[5]，故吾師總結(jié)，老年性尿路感染中，五臟失調(diào)，氣機(jī)樞機(jī)不利，導(dǎo)致三焦水道通利失常，影響膀胱氣化，而發(fā)為淋證。治療上當(dāng)通暢肝膽樞機(jī)，協(xié)調(diào)臟腑功能，助膀胱氣化，淋證自除。

2 選方技巧

小柴胡湯出自《傷寒論》，其組成藥物：柴胡、半夏、人參（多用黨參代）、炙甘草、黃芩、生姜、大棗。柴胡、黃芩入肝經(jīng)，柴胡透達(dá)少陽(yáng)，疏泄氣機(jī)，解表退熱；黃芩清膽內(nèi)泄，共奏疏肝泄膽之效；又以人參（黨參）、炙甘草益氣健脾，半夏和胃降逆，化痰順氣；生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解表達(dá)邪。而雷鳴老師在運(yùn)用此方治療尿路感染時(shí)，加以白花蛇舌草、金錢草二味藥。白花蛇舌草具有清熱解毒，而金錢草有利尿通淋之功?？v觀全方，取其和解少陽(yáng)，利尿通淋，故能調(diào)和諸臟，通利水道，恢復(fù)膀胱氣化功能。

3 臨床辨證要點(diǎn)

臨床上應(yīng)用小柴胡湯加味治療老年性尿路感染時(shí)，應(yīng)注意以下辨證要點(diǎn)：（1）在始發(fā)之時(shí)，多有外感?。ǘ酁榘l(fā)熱、扁桃體化膿類，病情遷延不愈者）；（2）性格急躁或郁郁寡歡，多有情志內(nèi)傷者；（3）有尿頻，尿急，尿痛，發(fā)熱，腰痛，舌質(zhì)紅、小便常規(guī)異常等尿路感染表現(xiàn)者；（4）特別注意是老年女性有婦科炎癥時(shí)，即使尿路刺激征不明顯，若出現(xiàn)排尿異常，應(yīng)當(dāng)高度懷疑本病。

4 病案舉例

王某，女，84歲，2014年05月20日初診：訴夜尿頻、尿急5天，6次/夜，無(wú)發(fā)熱、腰痛、尿痛，眠差。查尿常規(guī)提示：隱血1+，Ca70Cell/uLl,白細(xì)胞：464.9/uL，蛋白：2+ 1.0g/L，細(xì)菌：12005.3/uL，亞硝酸鹽：+。西醫(yī)診斷：急性尿路感染。中醫(yī)診斷：淋證。吾師考慮患者為獨(dú)居老人，行動(dòng)遲緩，熬藥不便，西藥以左氧氟沙星（0.5g po qd）抗感染，碳酸氫鈉片（0.3 g po tid）堿化尿液，服藥1周，并囑多飲水。2014.05.27復(fù)診：患者訴上述癥狀無(wú)明顯緩解，復(fù)查尿常規(guī)：白細(xì)胞：45.4/uL，細(xì)菌：27214.2 /uL，亞硝酸鹽：+?；颊咭延每股?周，雖尿中白細(xì)胞下降，但自訴癥狀無(wú)明顯緩解，不得再用抗生素以避免二次感染。查：舌質(zhì)稍紅，苔薄黃膩，脈沉細(xì)。予以小柴胡湯加味，方藥：柴胡15g，法半夏15g，黨參30g，生姜15g，大棗15g，黃芩15g，白花蛇舌草30g，金錢草30g，炙甘草6g。3劑，水煎服，2日1劑，150ml，1日3次。2014.07.04三診：患者訴尿頻次數(shù)明顯減少，3次/夜，睡眠較前好轉(zhuǎn)，舌紅減輕。復(fù)查尿常規(guī)：20/uL，細(xì)菌：500 /uL。以上方加麥冬15g、百合15g三劑，鞏固療效。

5 討論

現(xiàn)代藥理證實(shí)：柴胡苷具有解熱抗炎作用，黃芩能增強(qiáng)白細(xì)胞和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，對(duì)多種細(xì)菌有明顯抑制效果，小柴胡制劑確為一個(gè)有效的抗感染及解熱方劑，其作用機(jī)制可能涉及到抗感染、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、調(diào)節(jié)下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞、影響內(nèi)生致熱原的產(chǎn)生等多方面的作用[6]。更有研究報(bào)道：小柴胡湯對(duì)尿道致病性大腸桿菌的增殖及其對(duì)尿道上皮的粘附效應(yīng)均有抑制作用，而小柴胡湯可能有抗泌尿系統(tǒng)感染的效應(yīng)[7]。

老年人年高體虛，多臟腑功能衰退，濡養(yǎng)不足，或者因老年人久坐，甚至久臥，又或者因退休后生活方式的急劇改變，情致不暢，肝氣郁結(jié)，影響膀胱氣化，導(dǎo)致尿路感染。雖使用抗生素等藥物后感染癥狀可緩解，但由于老年人基礎(chǔ)疾病較多，身體免疫力下降，對(duì)抗生素敏感性降低，藥物吸收不充分，極易反復(fù)發(fā)作，病勢(shì)纏綿難愈。故在運(yùn)用中醫(yī)藥治療尿路感染時(shí)，必須充分考慮老年人發(fā)病特點(diǎn)，以恢復(fù)膀胱氣化為中心，調(diào)暢肝膽氣機(jī)，調(diào)暢少陽(yáng)樞機(jī)為輔，不可一味采用頭痛治頭，腳痛治腳之法，專使用利尿通淋之品，而耗氣傷津。小柴胡湯加味方中含有和解少陽(yáng)、利尿通淋、扶正固本之品，助膀胱恢復(fù)氣化，通暢三焦水道，使淋證自除。吾師行醫(yī)近30年，在臨床上頗有建樹(shù)，此文僅是我在臨床實(shí)習(xí)中整理老師病案所得，若有謬誤，請(qǐng)同仁不吝指正，共為老年疾病治療發(fā)展謀福。

[1] 劉陽(yáng)，樊西寧，郭可雷.中國(guó)老齡化趨勢(shì)下老年人科學(xué)健身發(fā)展策略.咸陽(yáng)師范學(xué)院學(xué)報(bào)[J]2013.28(4)：112.

[2] 遲華基.內(nèi)經(jīng)選讀[M]. 北京：高等教育出版社，2007：75.

[3] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：341

[4] 梁繁榮.針灸學(xué)[M]. 北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004：133.

[5] 清·周學(xué)海.讀醫(yī)隨筆[M]. 北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：170.

[6] 錢研，吳整軍 .小柴胡湯抗感染與解熱作用的實(shí)驗(yàn)研究.Chin J Nosocomiol VoL [J] 2008.18(4)：578.

[7] 顧本清.小柴胡湯抗尿道致病性大腸桿菌感染作用的初步觀察.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志[J] 1997.17(10)：599.