呂雪梅 張 永

（山東中醫(yī)藥大學經(jīng)十路校區(qū) 2013級碩士研究生·250011）

腹水是肝硬化失代償期最常見的并發(fā)癥之一，屬中醫(yī)“臌脹”、“單腹脹”的范疇。 最早見于《靈樞 水脹》篇：“鼓脹何如？”岐伯曰：“腹脹身皆大，大于膚脹等也?！薄吧n黃，腹筋起，此其候也。”對癥狀的描述頗為詳細。其病機復雜，病情多變，證候錯綜，屬“風、癆、臌、膈”四大難癥之一。歷代醫(yī)家認為本病的發(fā)病機理為肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，聚水而脹，其病理性質(zhì)總屬本虛標實，治療也多從肝、脾、腎論治，標實為主者，則疏肝理氣、溫中健脾而利水；本虛為主者，則溫補脾腎、滋陰柔肝而利水。然筆者總結(jié)前賢經(jīng)驗，認為肝硬化伴并大量腹水的患者在基礎(chǔ)的疏肝、健脾、補腎基礎(chǔ)上運用宣肺利水法可大受裨益。具體探討如下。

1 宣肺利水法的理論淵源

肺“位高近君，猶之宰輔”，《素問·經(jīng)脈別論》述，“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府。府精神明，留于四臟，氣歸于權(quán)衡”，對人體各種生理功能均有調(diào)節(jié)作用。

肺主五臟之氣。《醫(yī)門法律》曰：“一身之氣，稟命于肺，肺氣清肅，則周身之氣莫不服而順行”。肺氣動，則五臟之氣皆動，助周身氣機運行，推動津液周行全身。外邪侵襲或飲食不節(jié)，肝脾兩虛，肺氣失宣，經(jīng)脈不利，竅閉水聚，聚而化濕，成痰成飲，停聚腹中，而成臌脹。此時，應重視氣機調(diào)暢，宣暢肺氣，而開啟五臟之氣，化氣行水，使水液得以正化。

肺主通調(diào)水道?！?素問· 陰陽應象大論》曰：“肺主行水，為水之上源”?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰 ：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”可見，一方面，體內(nèi)水液經(jīng)肺的宣發(fā)布散周身，透達肌表腠理，化作汗液排出體外。另一方面，通過肺的肅降將水液下輸至腎和膀胱，形成尿液而排出。故而，肺可以由上述途徑協(xié)助代謝體內(nèi)的水液。

2 宣肺利水法臨床適應癥和代表方藥

筆者認為，臨床適應癥：腹水量較多，中度或顯著的腹部膨隆，腹部彩超提示平臥位腹水深度≥8cm；及腹水反復發(fā)作，常規(guī)疏肝、健脾、滋腎效果不佳。該法與攻逐水飲的治標之法不同，其適用范圍甚廣，無論其辨證屬于氣滯、濕阻、瘀結(jié)還是陽虛、陰虛，均可在理氣、祛濕、化瘀、滋陰、溫陽基礎(chǔ)上運用宣肺法而共行開竅閉、通經(jīng)脈而利水之效。常用于肝硬化腹水中的宣暢肺氣藥物有：杏仁、桔梗、牛蒡子、升麻、白茅根、荊芥、防風、白芷、紫苑、桑白皮、蘆根，使肺氣開，經(jīng)脈利，腑氣通，水濕消。其中，最常用白茅根、蘆根，此二藥均主入肺經(jīng)，且為入肺經(jīng)之要藥，又皆為中空之品，既取其理肺氣之功，又用其通竅之形，用量宜在30-60g，逐漸加量，每獲佳效。代表方劑：蟬衣9g，白茅根30g，白術(shù)30g，柴胡15g，大腹皮30g，黃芪45g，浙貝20g，薏苡仁30g，王不留行30g，砂仁6g，桔梗9g。每日1劑，水煎2次混合至300ml，分3次溫服。以宣肺開竅，健脾通經(jīng)，行氣消脹。藥物加減：脾腎陽虛者，加干姜、肉桂；肝腎陰虛者，加生地、車前子；濕熱重者，加茵陳、蒲公英；寒濕重者，加草果、蒼術(shù)；血瘀重者，加澤蘭、水紅花子。如是1周內(nèi)即可見到明顯效果，腹水完全消退后，改以扶正為主調(diào)理善后：紫蘇梗12g，炒白術(shù)30g，茯苓30g，女貞子9g，當歸12g，炒白芍15g，白豆蔻9g，薏苡仁30g，蒼術(shù)20g，炒萊菔子9g。每日1劑，水煎2次混合至300ml，分3次溫服。

3 體會

肝硬化腹水的治療一直是困擾臨床的一大難題，病情復雜，是各中原因?qū)е碌穆愿尾〉慕K期階段，預后不佳，因此，積極探究肝硬化失代償期的辨證、治療、用藥規(guī)律，對于促進臨床治療進步、改善該病預后意義頗重。筆者提倡在治療肝硬化腹水的其他方法的基礎(chǔ)上，重視宣肺利水法的運用，能明顯提高臨床療效。

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