周保東

摘要： 腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎在臨床中獲得較為廣泛的應(yīng)用，其發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹的幾率在4%左右，發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹的原因主要包括被迫因素：粘連、變異、術(shù)前誤診等，強(qiáng)迫因素：術(shù)中膽管損傷、術(shù)中出血等。而上腹部手術(shù)史、年齡、急性炎癥、術(shù)者技術(shù)水平、合并糖尿病是LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素則是與LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因密切相關(guān)的。在手術(shù)中應(yīng)該將患者生命置于首位，必要時(shí)果斷采取中轉(zhuǎn)開腹的措施。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；中轉(zhuǎn)開腹；原因；危險(xiǎn)因素

急性膽囊炎是最常見的膽道疾病之一，發(fā)病急、病情進(jìn)展快，若治療不及時(shí)往往引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致患者死亡。手術(shù)是治療急性膽囊炎的首選方法[1]。腹腔鏡技術(shù)1901年首次被俄羅斯醫(yī)學(xué)家0tt應(yīng)用于臨床診斷，1988年Cuschieri在首屆世界外科內(nèi)鏡會(huì)議上報(bào)告了1例腹腔鏡施行動(dòng)物膽囊切除術(shù)獲得成功，1989年法國外科醫(yī)師Philipe Mouret首次應(yīng)用腹腔鏡實(shí)施人膽囊切除術(shù)成功[2]，1991年荀祖武完成我國第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)[3]。經(jīng)過20余年的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）因其創(chuàng)傷小、針對(duì)性高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已在臨床上獲得廣泛的應(yīng)用，然而其并不能完全取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，往往需要開腹手術(shù)作為后盾才能安全的實(shí)施，LC手術(shù)的過程中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)時(shí)有發(fā)生，筆者檢索近年國內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生率

LC手術(shù)因其手術(shù)操作的高難度、器械要求的高水平、不能直視下手術(shù)、手術(shù)過程中的不可預(yù)知性等原因，若發(fā)生大出血等危及患者生命的事件時(shí)，往往需要果斷停止LC手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹。對(duì)LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生率，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道在1～4.4%之間[4]，國內(nèi)王慶[5]等總結(jié)12672例LC手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹156例，中轉(zhuǎn)開腹率1.23%，而沈章義[6]等報(bào)道5000例LC手術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率3%，并且具有性別差異，男性4.3%，女性2.5%。國外文獻(xiàn)中報(bào)道中轉(zhuǎn)開腹率比國內(nèi)稍高，Lee[7]等報(bào)道346例LC手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹41例，中轉(zhuǎn)開腹率達(dá)11.9%，Botaitis[8]等報(bào)道2046例LC手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹率2.9%。國內(nèi)外對(duì)LC中轉(zhuǎn)開腹率報(bào)道的差異原因目前主要認(rèn)為可能與人種有關(guān)，概因國人總體體重水平、腹腔脂肪厚度比國外低的原因所致[9]。而國內(nèi)的報(bào)道中報(bào)道總病例數(shù)越多其中轉(zhuǎn)開腹率越低，報(bào)道總病例數(shù)越少時(shí)反而中轉(zhuǎn)開腹率越高，筆者認(rèn)為可能與以下兩點(diǎn)原因有關(guān)：①從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度來看，樣本量越大就應(yīng)該越接近真實(shí)數(shù)值，而樣本量較小時(shí)，往往會(huì)有偏差；②醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展LC手術(shù)量越大，隨著手術(shù)技術(shù)的提高、經(jīng)驗(yàn)的積累等，其發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹的幾率就會(huì)逐漸降低。南開醫(yī)院[5]報(bào)道前100例LC手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹率高達(dá)6%，前500例為2.8%，至2000例時(shí)則降到1.6%，2000例以后，則只要排除LC手術(shù)的禁忌癥，均實(shí)施LC手術(shù)。

2 LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因

LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因其分為被迫性和強(qiáng)迫性2類，被迫性中轉(zhuǎn)開腹主要指膽囊本身病變所致，強(qiáng)迫性則主要是因?yàn)榧夹g(shù)原因所致。

2.1被迫性中轉(zhuǎn)開腹原因

2.1.1解剖結(jié)構(gòu)不清楚、廣泛粘連 是最常見的中轉(zhuǎn)開腹的原因，約占到所有中轉(zhuǎn)病例的50%[4]以上，由于膽囊炎的反復(fù)發(fā)作，膽囊正常形態(tài)及解剖層次消失，膽囊三角冰凍纖維化，急性化膿性膽囊炎或壞疽性膽囊炎與右上腹臟器形成炎性包塊，膽囊管、膽囊動(dòng)脈顯露較難，calot三角區(qū)暴露困難，強(qiáng)行分離易發(fā)生損傷。多數(shù)學(xué)者主張遇到此類情況應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。

2.1.2解剖變異 往往因膽囊動(dòng)脈的走形變異較大，術(shù)中不能很好地確認(rèn)和分離解剖，手術(shù)無法進(jìn)一步繼續(xù)，或者強(qiáng)行分離導(dǎo)致大出血，從而被迫改為開腹手術(shù)。其發(fā)生率約占5%左右。

2.1.3術(shù)前漏診、誤診 LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石合并膽囊癌、胃癌、結(jié)腸癌等，被迫中轉(zhuǎn)開腹，占中轉(zhuǎn)病例3.2%[5]。

2.2強(qiáng)迫性中轉(zhuǎn)開腹原因

2.2.1出血 是強(qiáng)迫性中轉(zhuǎn)開腹的最常見原因，占到所有中轉(zhuǎn)病例的30%左右。而出血最常見的原因則是膽囊動(dòng)脈的損傷，Bardaro[10]報(bào)道其發(fā)生率為2%，門靜脈出血、膽囊床靜脈出血也很常見。而事實(shí)上發(fā)生出血的病例中，80%以上為困難病例，包括解剖結(jié)構(gòu)的變異、粘連、充血、水腫等，僅有20%的出血原因可以直接歸咎于操作方法不當(dāng)和操作技術(shù)不夠嫻熟所致。因此部分學(xué)者仍然堅(jiān)持將出血?dú)w于被迫性原因。然而若手術(shù)醫(yī)師能夠充分意識(shí)到LC手的困難、做到很好地預(yù)判則可避免行LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹，而直接行開放手術(shù)。另外對(duì)于部分可以行LC手術(shù)的病例，如果能做到胸中有丘壑，警惕變異的血管，膽管，小心操作，時(shí)刻牢記膽囊動(dòng)脈走行方位及分支的多變性，隨時(shí)警惕膽囊管后方的血管伴行，保護(hù)完整的膽囊床，切除膽囊后作普遍電凝處理，注意肝膽三角脂肪堆積伴炎性反應(yīng)型組織內(nèi)隱藏的膽囊動(dòng)脈，則多可以順利完成LC手術(shù)。

2.2.2膽管損傷 主要是指肝總管、膽總管以及副肝管的損傷，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率0.58%[11]，損傷包括橫斷傷、撕脫傷等，損傷的原因包括解剖變異，膽囊管極短，加上總膽管直徑<0.5cm，

術(shù)時(shí)牽拉膽囊時(shí)將總膽管同時(shí)受牽拉變形，走向改變而誤認(rèn)為膽囊管；或者由于急慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作使得膽囊壺腹部與總膽管部分粘連致密，術(shù)中分離時(shí)誤傷所致。因此，預(yù)防膽道損傷的關(guān)鍵是操作時(shí)十分謹(jǐn)慎小心，必須遵循外科原則去解剖膽囊管，不能盲目自信，省略步驟。一旦發(fā)生膽管損傷應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，可行橫斷膽管端端吻合，并放入支架管，但需防止繼發(fā)于纖維化引起的后期膽管狹窄。

3 LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的危險(xiǎn)因素

近年來，很多文獻(xiàn)對(duì)LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估分析，唐建東[12]等應(yīng)用logistic回歸分析認(rèn)為上腹部手術(shù)史、年齡、急性炎癥、術(shù)者技術(shù)水平、合并糖尿病是LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其實(shí)仔細(xì)分析不難看出，上述危險(xiǎn)因素LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因是直接相關(guān)的，上腹部手術(shù)史、急性炎癥很容易導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)紊亂、粘連不易分離而出血等，而高齡、糖尿病等則會(huì)有血管變脆、硬化等并發(fā)癥使手術(shù)更容易出血，術(shù)者技術(shù)水平則是直接決定LC手術(shù)的成敗的關(guān)鍵。而類似的文獻(xiàn)[13，14]則報(bào)道膽囊壁厚度、血清總膽紅素、發(fā)作至手術(shù)時(shí)間、右上腹肌緊張、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平、手術(shù)時(shí)機(jī)等是LC中轉(zhuǎn)開腹的危險(xiǎn)因素，同樣不難理解，LC手術(shù)的適應(yīng)癥要求手術(shù)時(shí)機(jī)在急性膽囊炎緩解期或者慢性膽囊炎實(shí)施手術(shù)，因此手術(shù)時(shí)機(jī)與中轉(zhuǎn)開腹關(guān)系密切，而右上腹肌緊張、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平、血清總膽紅素水平則提示炎癥反應(yīng)情況和病情的程度，直接決定膽囊切除的手術(shù)方式。因此對(duì)患者LC中轉(zhuǎn)開腹的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多方面評(píng)估，可以預(yù)測LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的概率，從而為我們決定是否實(shí)施LC手術(shù)提供依據(jù)。

4結(jié)論

LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因盡管被很多學(xué)者分為被迫性和強(qiáng)迫性兩類，但是歸納起來無外乎由于急慢性膽囊炎、化膿性膽囊炎、局部解剖變異等原因致使局部解剖結(jié)構(gòu)不清晰，同時(shí)操作技術(shù)不夠嫻熟或者操作者過于自信，致使分離時(shí)出現(xiàn)膽管損傷、出血等情況而中轉(zhuǎn)開腹。很多學(xué)者中轉(zhuǎn)開腹并不是LC手術(shù)的并發(fā)癥，更不能認(rèn)為是LC手術(shù)的失敗，而應(yīng)該將生命和安全看作是LC手術(shù)的核心內(nèi)容，對(duì)于任何沒有十足把握或者手術(shù)中出現(xiàn)意外情況時(shí)，應(yīng)該盡早的轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，以使患者獲得更安全的治療措施。LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹危險(xiǎn)因素的評(píng)估，則在臨床應(yīng)用中具有較為實(shí)際的意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉勇峰，張延清，高峰.腹腔鏡膽囊切除術(shù)1 260例[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2005，8（4）：253.

[2]Pogliano C. Lumen in obscuris： the winding road of modern endoscopy[J]. Nuncius， 2011，26（1）：50-82.

[3]王國斌， 韓高雄.微創(chuàng)外科技術(shù)的歷史與變革[J]. 腹部外科，2010，23（1）：4-5

[4]龍昊，楊秀江，羅于海，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因分析及防治[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（9）：903-904.

[5]王慶，秦明放，勾承月，等.萬例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹原因分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2003，3（6）：488-489.

[6]沈章義，黃漢濤，羅先文，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹150例臨床分析2006，27（4）：武漢大學(xué)學(xué)報(bào)，535-537.

[7]Lee NW， Collins J， Britt R，et al. Evaluation of preoperative risk factors for converting laparoscopic to open cholecystectomy[J].Am Surg，2012 ，78（8）：831-833.

[8]Botaitis S， Pitiakoudis M， Perente S， et al.Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis： an analysis of the risk factors[J].S Afr J Surg，2012，50（3）：62-68.

[9]馮春紅，夏先明.腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)開腹178例分析[J].肝膽外科雜志，2005，14（2）：144-145.

[10]Bardaro SJ， Swanstr？m L. Development of advanced endoscopes for Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery（NOTES）[J].Minim Invasive Ther Allied Technol，2006，15（6）：378-383.

[11]徐惠明，朱建偉，馬利林.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因及預(yù)防措施[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2011，39（6）：710-712.

[12]唐建東，吳云書，張衛(wèi)東.腹腔鏡膽囊中轉(zhuǎn)開腹相關(guān)因素的分析[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（9）：688-670.

[13]于愛軍，張學(xué)軍，鄔淑雁，等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹危險(xiǎn)因素logistic回歸分析[J].山東醫(yī)藥，2011，51（8）：62-64.

[14]張成武，趙大建，鄒壽椿，等.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)及中轉(zhuǎn)開腹影響因素的探討[J].中華肝膽外科雜志，2006，12（12）：821-824.

編輯/申磊