李敏朋　潘孟　赫軍　俞淵　許斌

【關(guān)鍵詞】肝內(nèi)膽管結(jié)石；纖維膽道鏡；殘留結(jié)石

中圖分類(lèi)號(hào)：R575.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：BDOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2015.01.035

外科手術(shù)是肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石的主要治療手段，但往往無(wú)法一次性完全取盡結(jié)石，術(shù)后殘石較常見(jiàn)，以往多需再次手術(shù)治療，自纖維膽道鏡問(wèn)世以來(lái)，膽道鏡取石已成為治療膽道術(shù)后肝內(nèi)膽管殘石的理想辦法。我科2012～2014年應(yīng)用纖維膽道鏡治療肝內(nèi)膽管殘石64例， 取得了較滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料本組64例中，男30例，女34例；年齡31～76歲，平均46歲。48例為開(kāi)腹膽囊切除+膽總管探查+肝部分切除術(shù)后，16例為膽囊切除+膽總管探查術(shù)后，所有病例均經(jīng)T管造影及CT或MRI檢查證實(shí)為肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石，其中左肝管結(jié)石16例，右肝管結(jié)石36例，左右肝管結(jié)石12例。

1.2方法使用OlympusCHF-T 20纖維膽道鏡、取石網(wǎng)籃、活檢鉗、沖洗管、膽道球囊擴(kuò)張器及等離子液電碎石機(jī)。所有病例均在膽道手術(shù)后至少4～8周進(jìn)行，取石時(shí)先拔出T管， 常規(guī)消毒、鋪巾后通過(guò)T管竇道置入膽道鏡，操作過(guò)程中持續(xù)滴入溫生理鹽水以保持膽道擴(kuò)張、術(shù)野清晰，參照術(shù)前T管造影及CT或MRI檢查了解結(jié)石分布情況對(duì)各膽道進(jìn)行探查，采取網(wǎng)、套、鉗、沖、推等方法取出殘留結(jié)石。重點(diǎn)注意狹窄膽管的開(kāi)口，尤其是合并“慧星征”時(shí)，可改靜脈麻醉下使用取石網(wǎng)藍(lán)和球囊擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，再行取石。對(duì)于較大的質(zhì)硬或鑄狀結(jié)石，采用等離子液電碎石機(jī)碎石后再取石。根據(jù)結(jié)石情況一次或分次取石，每次取石時(shí)間一般不超過(guò)2 h。取石操作完成后，重新經(jīng)T管竇道放置引流管，兩次取石間隔時(shí)間一般為7 d 。 2結(jié)果本組病例2次取石12例，3次取石17例，4次取石12例，5次取石10例，6次取石8例，7次取石4例，1例因拔除T管時(shí)竇道斷裂無(wú)法取石，需擇期二次開(kāi)腹手術(shù)取石。61例取凈結(jié)石，2例取出大部分結(jié)石，取石成功率為98. 4%。術(shù)后發(fā)熱8例，腹瀉5例，無(wú)腹痛、膽管出血及膽道穿孔等并發(fā)癥。3討論肝內(nèi)膽管結(jié)石指分布于左右肝管匯合處以上各級(jí)膽管內(nèi)的結(jié)石，其病因較復(fù)雜，與膽管解剖、膽管狹窄等因素有關(guān)。有研究表明，變異的肝內(nèi)膽管引流系統(tǒng)較正常者更容易發(fā)生肝內(nèi)膽管結(jié)石[1]，而膽管狹窄是肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要病理改變，也是導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)和外科治療失敗的常見(jiàn)原因[2]?；谄涮厥獾牟±硖卣鲗?dǎo)致外科手術(shù)后殘石率較高，治療效果不滿意。本組病例亦有此特點(diǎn)，膽道鏡探查后發(fā)現(xiàn)大部分患者均合并有膽管狹窄，外科常規(guī)手術(shù)中單純的取石和沖洗不可能完全取盡結(jié)石。

以往膽道術(shù)后主要依賴T管造影判斷膽道內(nèi)有無(wú)殘石，但因?yàn)槟懝荛_(kāi)口狹窄的原因，對(duì)于肝內(nèi)膽管殘石者可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果，許兆龍等[3]報(bào)道，術(shù)后常規(guī)行T管造影檢查，結(jié)果為陰性時(shí)，經(jīng)膽道鏡探查發(fā)現(xiàn)57例患者中有49例存在肝內(nèi)膽管殘石。因此，膽道術(shù)后拔除T管的依據(jù)不能單純依賴T管造影，我們認(rèn)為，拔管前應(yīng)結(jié)合臨床體征，并至少行B超或CT、MRI平掃等檢查證實(shí)無(wú)結(jié)石殘留，如果不能完全排除者，予帶管滿4周后經(jīng)T管竇道行膽道鏡探查，最大限度避免肝內(nèi)膽管結(jié)石殘留。

纖維膽道鏡可直視、能彎曲，對(duì)全面了解肝內(nèi)膽管結(jié)石分布及膽管狹窄程度有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，大大豐富了肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療方法，尤其對(duì)外科手術(shù)后發(fā)現(xiàn)殘石者，經(jīng)T管竇道取石，可避免二次開(kāi)腹手術(shù)，大大彌補(bǔ)了外科手術(shù)的缺陷。本組64例患者中61例取凈結(jié)石，2例取出大部分結(jié)石，取石成功率達(dá)98.4%。取石過(guò)程中，重點(diǎn)注意狹窄膽管的開(kāi)口，尤其是合并“慧星征”時(shí)，應(yīng)在靜脈麻醉下進(jìn)行狹窄膽管擴(kuò)張，擴(kuò)張方法可通過(guò)活檢鉗、取石網(wǎng)籃、膽道鏡擴(kuò)張，如膽管開(kāi)口過(guò)小，可先進(jìn)斑馬導(dǎo)絲后應(yīng)用球囊擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張。對(duì)于較大質(zhì)硬或鑄狀結(jié)石無(wú)法套取時(shí)，可先應(yīng)用等離子液電碎石機(jī)碎石后再取出。如果結(jié)石位于第Ⅳ級(jí)膽管，膽道鏡無(wú)法通過(guò)，取石網(wǎng)籃盲套或沖水管沖水都無(wú)法取出結(jié)石，而患者又無(wú)明顯臨床癥狀時(shí)，可考慮定期隨訪觀察。本組即有2例患者取出大部分結(jié)石后，發(fā)現(xiàn)第Ⅳ級(jí)膽管仍存在少量結(jié)石無(wú)法取盡。膽道鏡取石單次時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以1～2小時(shí)為宜，不強(qiáng)求一次取盡結(jié)石，以免引起膽道感染、出血及T管竇道水腫塌陷等[4]，我們有4例患者經(jīng)7次取石后才取盡結(jié)石。兩次治療間隔時(shí)間以1周為佳。

膽道鏡取石常見(jiàn)并發(fā)癥包括發(fā)熱、腹瀉、膽道出血、腹痛等，少見(jiàn)的有竇道壁穿孔、斷裂。本組病例出現(xiàn)發(fā)熱8例，多數(shù)為低熱，但有1例高熱達(dá)40℃，考慮與術(shù)中操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、沖水壓力過(guò)高導(dǎo)致膽道壁損傷、感染有關(guān)，經(jīng)抗感染治療后治愈。腹瀉5例，程度均不重，術(shù)后一般可自行緩解，考慮與術(shù)中過(guò)多滴入冷生理鹽水有關(guān)，故術(shù)中應(yīng)注意使用溫生理鹽水，且操作過(guò)程中控制進(jìn)水量。膽道出血一般與患者肝功能差、凝血功能異?；蛉∈僮饔嘘P(guān)，本組病例無(wú)明顯膽道出血患者，我們的經(jīng)驗(yàn)是針對(duì)凝血功能異常者術(shù)前常規(guī)應(yīng)用止血藥，操作過(guò)程避免粗暴拉扯。本組有1例患者出現(xiàn)T管竇道斷裂，但無(wú)膽漏表現(xiàn)，經(jīng)原竇道留置一根引流管后結(jié)束操作，擇期二次開(kāi)腹手術(shù)。分析原因主要為T(mén)管放置欠佳有關(guān)，重新閱讀術(shù)前CT發(fā)現(xiàn)T管周?chē)繛槟c管，T管呈水平引出體外，導(dǎo)致網(wǎng)膜無(wú)法形成竇道，拔除T管后鄰近腸壁相互擠壓閉鎖竇道斷端，故無(wú)膽漏表現(xiàn)。因此，T管的放置關(guān)系到能否進(jìn)行膽道鏡取石及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)把握好粗、短、直原則，如術(shù)前懷疑T管竇道形成不可靠時(shí)，可先經(jīng)T管進(jìn)入斑馬導(dǎo)絲至膽總管內(nèi)，再行拔除T管，一旦出現(xiàn)竇道斷裂，仍可通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)重新置入引流管。

綜上所述，采用纖維膽道鏡治療膽石癥術(shù)后肝內(nèi)膽管殘石創(chuàng)傷小，可反復(fù)操作直至結(jié)石取凈，且并發(fā)癥少，費(fèi)用低，安全有效，最大限度降低了病人再次開(kāi)腹手術(shù)的痛苦，值得臨床廣泛推廣。參考文獻(xiàn)[1] 王潤(rùn)榕，楊毅，雷海燕，等.MRCP在評(píng)價(jià)肝內(nèi)膽管變異與肝內(nèi)膽管結(jié)石相關(guān)性中的應(yīng)用[J].臨床放射學(xué)雜志，2010，29（1）：58-61.

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[3] 許兆龍，田興夢(mèng)，陳慶杰，等.膽管結(jié)石術(shù)后T管造影陰性的膽道鏡檢查意義[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（4）：522-523.

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（收稿日期：2014-12-02修回日期：2015-01-23）

（編輯：潘明志）endprint