花冠杰　韋利元　韋穎　申勇

【摘要】目的觀察ST段抬高性心肌梗死老年患者急診介入治療的臨床療效。方法隨機(jī)抽取2012年6月～2013年6月就診的ST段抬高性心肌梗死老年患者35例作為研究對(duì)象（觀察組），同期選擇ST段抬高性心肌梗死非老年患者32例作為對(duì)照（對(duì)照組），回顧分析兩組患者臨床基本資料和術(shù)后6個(gè)月隨訪資料，對(duì)兩組患者的手術(shù)情況、臨床療效和隨訪情況進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果觀察組PCI手術(shù)成功率為97.14%，對(duì)照組成功率為96.88%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后LVEF明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001）；觀察組術(shù)后主要心臟不良事件（MACE）發(fā)生率為17.14%，對(duì)照組為3.13%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）；而隨訪期觀察組MACE的發(fā)生率為45.71%，對(duì)照組為18.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。結(jié)論老年ST段抬高性心肌梗死比非老年患者具有高危性，雖然急診介入手術(shù)的成功率較高，但通過(guò)隨訪得知遠(yuǎn)期療效較差，預(yù)后不良。

【關(guān)鍵詞】老年；心肌梗死；ST段抬高；急診介入；不良心臟事件

中圖分類(lèi)號(hào)：R542.2+2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2015.01.011

年齡因素是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的主要危險(xiǎn)因素之一[1]，隨著國(guó)內(nèi)老齡化進(jìn)程的不斷推進(jìn)，老年人AMI發(fā)病率逐年升高，已經(jīng)成為導(dǎo)致老年人死亡的常見(jiàn)疾病之一[2]，疾病本身給患者帶來(lái)了嚴(yán)重的健康及生命安全威脅，同時(shí)也給家庭和社會(huì)帶來(lái)了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前解除冠狀動(dòng)脈狹窄，重建血管的主要治療方法是心肌血運(yùn)重建，恢復(fù)心肌灌注治療，常用的方法包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）和溶栓治療等。急診PCI已經(jīng)成為治療冠心病的重要手段。老年患者因年齡偏大，危險(xiǎn)因素較多，同時(shí)并發(fā)癥也較多，病變彌漫復(fù)雜，具有較高的猝死率，更加嚴(yán)重地降低了患者的生存質(zhì)量。老年ST段抬高性心肌梗死接受PCI治療后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，因此在臨床治療上需要加以注意。本研究回顧性分析近年來(lái)就診于我院的老年ST段抬高性心肌梗死患者的急診PCI臨床資料，對(duì)其診治療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料選擇2012年6月～2013年6月就診于我院的ST段抬高性心肌梗死老年患者作為觀察對(duì)象，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南·急診醫(yī)學(xué)分冊(cè)》[3]關(guān)于ST段抬高性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于60周歲，小于80周歲；（2）癥狀發(fā)作時(shí)間小于12 h，或超過(guò)12 h但不超過(guò)24 h且仍然有心肌缺血的表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期出現(xiàn)出血性疾病或凝血功能障礙；（2）既往有陳舊心肌梗死病史；（3）伴有嚴(yán)重的肝腎功能不全；（4）冠狀動(dòng)脈造影（coronary arteriography，CAG）提示不允許PCI導(dǎo)管通過(guò)的患者。符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)共35例（觀察組），男21例，女14例，平均年齡（711±4.9）歲，平均發(fā)病時(shí)間（8.9±2.1）h；前壁心梗15例，下壁心梗11例，前間壁心梗5例，下壁右室心梗4例；Killip分級(jí)Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)2例。同期選擇ST段抬高性心肌梗死非老年患者32例作為對(duì)照（對(duì)照組），兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法全部患者于接診后90 min內(nèi)行急診CAG及PCI手術(shù)治療，介入治療嚴(yán)格按照《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》[4]進(jìn)行，手術(shù)前給予阿司匹林、氯吡格雷各300 mg口服，術(shù)中給予肝素抗凝，心電、血壓、心率及血氧飽和度監(jiān)控，CAG及PCI以右側(cè)或左側(cè)橈動(dòng)脈（血壓穩(wěn)定者，且Allen實(shí)驗(yàn)正常）或右股動(dòng)脈為通道，選擇左右冠狀動(dòng)脈Judkins導(dǎo)管，根據(jù)病變性質(zhì)和位置選擇適當(dāng)球囊，針對(duì)閉塞和狹窄處進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，再次造影，血流恢復(fù)50%以上后進(jìn)行冠脈支架置入。手術(shù)后繼續(xù)給予氯吡格雷75 mg，1次/日，口服，服用時(shí)間12～15個(gè)月，長(zhǎng)期服用阿司匹林100 mg，每日1次。于手術(shù)后進(jìn)行至少6個(gè)月的隨訪。

1.3觀察指標(biāo)（1）PCI手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：①在支架植入前，單純球囊擴(kuò)張后造影顯示殘余狹窄低于50%，血流TIMI3級(jí)；使用支架后，管腔殘余狹窄低于20%視為成功；②住院期間無(wú)死亡、再梗死、急診靶病變血管重建（TLR）等臨床并發(fā)癥發(fā)生；③心肌缺血癥狀和/或體征緩解并持續(xù)緩解6個(gè)月以上。（2）對(duì)PCI術(shù)后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。（3）通過(guò)隨訪對(duì)患者術(shù)后主要心臟不良事件（MACE）進(jìn)行調(diào)查和統(tǒng)計(jì)，其中包括死亡（心因性）、再次血運(yùn)重建、全因死亡、支架內(nèi)再次狹窄以及支架內(nèi)血栓等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1PCI手術(shù)和心功能情況觀察組PCI手術(shù)成功34例，成功率為97.14%，對(duì)照組手術(shù)成功31例，成功率為96.88%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（確切概率法，P=1.0000）；術(shù)后LVEF對(duì)照組為（49.8±49），觀察組為（438±51），觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=49008，P=00000）。

2.2術(shù)后及隨訪6個(gè)月MACE發(fā)生情況對(duì)比觀察組術(shù)后MACE發(fā)生率為1714%，對(duì)照組為313%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21724，P=01405）；觀察組隨訪期MACE發(fā)生率為4571%，對(duì)照組為1875%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=55111，P=00189）。見(jiàn)表1。

表1兩組患者術(shù)后及隨訪期心臟不良事件情況對(duì)比[n，%]

組別n時(shí)間死亡心肌梗死再次PCI再發(fā)心絞痛冠脈搭橋術(shù)新發(fā)心衰新發(fā)腦卒中MACE發(fā)生率（%）觀察組35術(shù)后121101017.14隨訪期641311045.71a對(duì)照組32術(shù)后00000103.13隨訪期111101118.75注：與對(duì)照組比較，aP<005。endprint

3討論老年患者在心臟解剖和功能上已經(jīng)發(fā)生了退行性改變，心臟的收縮能力逐漸降低，同時(shí)還可能合并全身性多器官疾病，這些成為老年人罹患急性心肌梗死的危險(xiǎn)因素，故老年ST段抬高性心肌梗死成為老年人常見(jiàn)的死亡原因之一[5]。動(dòng)脈斑塊破裂后出現(xiàn)血栓，致使冠狀動(dòng)脈急性閉塞是導(dǎo)致急性心肌梗死的主要原因，急性心肌梗死的治療目的是早期、迅速、充分和持久地恢復(fù)梗死相關(guān)血管的前進(jìn)血流，盡快挽救更多瀕臨死亡的心肌細(xì)胞，主要應(yīng)用的方法為再灌注治療，其中包括溶栓治療和PCI，溶栓治療雖然已經(jīng)證明可獲得較好的療效，但其與PCI相比再通率較差，同時(shí)伴有較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)用受到限制[6]。近年來(lái)急診PCI已經(jīng)成為冠心病治療的最新進(jìn)展，梗死相關(guān)血管開(kāi)通率較高，同時(shí)可以持久保持通暢，因而應(yīng)用更加廣泛[7]。然而隨著患者年齡的不斷增加，急診介入診療手術(shù)的并發(fā)癥逐漸增多，手術(shù)的危險(xiǎn)性也越來(lái)越大，多項(xiàng)研究已經(jīng)證明了老年冠心病患者接受血運(yùn)重建能夠獲得良好的臨床療效[8]，但老年急性心肌梗死患者危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥均較多，冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重且復(fù)雜，病死率比非老年患者明顯增多[9]。有研究顯示，急診介入治療老年ST段抬高性心肌梗死療效優(yōu)于溶栓治療，但療效較非老年患者差，且手術(shù)危險(xiǎn)性較非老年性患者高2～4倍[10]，主要表現(xiàn)為并發(fā)癥較高，雖然隨著介入手術(shù)的廣泛應(yīng)用，其危險(xiǎn)性已明顯降低，但在老年患者應(yīng)用時(shí)仍需加以注意，同時(shí)需要對(duì)老年急性心肌梗死患者急診PCI進(jìn)行不斷的研究和驗(yàn)證。

本研究通過(guò)回顧分析臨床資料可知，老年患者和非老年患者在急診介入手術(shù)即刻成功率方面無(wú)顯著差異，成功率均較高，非老年患者手術(shù)后心功能恢復(fù)情況比老年患者好，提示老年患者PCI術(shù)后心功能恢復(fù)情況較差；同時(shí)對(duì)患者術(shù)后和隨訪6個(gè)月的MACE進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，兩組患者均存在術(shù)后死亡、心肌梗死、再次血運(yùn)重建、冠脈搭橋及再發(fā)心絞痛等不良事件，老年患者隨訪期的MACE發(fā)生率明顯高于非老年患者（P<005），而術(shù)后的MACE發(fā)生率雖也高于非老年患者，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能與觀察的樣本數(shù)較小有關(guān)。以上結(jié)果說(shuō)明老年患者急診介入治療后的近期及遠(yuǎn)期療效較差，臨床需加以重視。

綜上所述，老年ST段抬高性心肌梗死較非老年患者具有高危性，雖然急診介入手術(shù)的成功率較高，但遠(yuǎn)期療效較差，預(yù)后不良，與目前臨床研究結(jié)果基本一致[11，12]，但本研究的樣本含量較小，臨床尚需大樣本含量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。參考文獻(xiàn)[1] Zielinska M，Bolinska H，Kaczmarek K，et a1.Acute myocardial infarction in the elderly.1s primary coronary angioplasty the treatment of choice？In-hospital follow-up results[J].Kardiol Pol，2004，60（2）：95-103.

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（收稿日期：2014-10-26修回日期：2015-02-03）

（編輯：潘明志）endprint