邱小琴　楊華岳　覃奇寧

【摘要】目的探討髂腰韌帶在胸腰骶移行椎CT定位診斷中的價(jià)值，以提高定位準(zhǔn)確性和閱片效率。方法通過(guò)對(duì)1291例脊柱下胸段-腰骶區(qū)域螺旋CT三維圖像，觀(guān)察髂腰韌帶的正常起源及位置，找出正常序列脊椎及移行椎與髂腰韌帶正常起源的關(guān)系，并與腰骶部移行椎或合并腰肋時(shí)的常規(guī)定位法及金標(biāo)準(zhǔn)定位法進(jìn)行比較。結(jié)果髂腰韌帶正常起源于L5椎體橫突，在CT橫斷、冠狀面上均能清晰顯示，位置恒定，易于分辨，不論脊椎序列正常與否，以及是否合并腰肋的存在，均不影響利用髂腰韌帶對(duì)腰椎節(jié)段的正確定位。結(jié)論以髂腰韌帶正常起點(diǎn)來(lái)定位第5腰椎，可作為對(duì)胸腰骶節(jié)段快速、準(zhǔn)確定位的依據(jù)，方法簡(jiǎn)單易行、準(zhǔn)確性高。

【關(guān)鍵詞】髂腰韌帶；移行椎；腰肋；胸腰骶節(jié)段定位

中圖分類(lèi)號(hào)：R681.504.453文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2015.01.019

CT是臨床和介入及手術(shù)治療前腰椎間盤(pán)病變的常規(guī)檢查手段，更是腰骶部等外傷患者的常規(guī)及首選檢查。但通常腰椎間盤(pán)CT檢查僅掃描腰骶部側(cè)位作定位片，以此來(lái)制定腰椎間盤(pán)軸位掃描層面或腰椎段螺旋掃描，對(duì)軸位圖像進(jìn)行分析診斷。常因腰骶部移行椎給腰椎及腰椎間盤(pán)準(zhǔn)確定位帶來(lái)困難，從而給臨床治療，尤其是介入及手術(shù)治療帶來(lái)隱患和風(fēng)險(xiǎn)，甚至誤導(dǎo)手術(shù)或介入治療。文獻(xiàn)報(bào)道，由于椎節(jié)判斷錯(cuò)誤而致減壓范圍錯(cuò)誤的并不少見(jiàn)，尤其在腰椎有移行椎時(shí)，發(fā)生率約為6.2%[1，2]。本研究對(duì)我院2012年6月至2013年11月期間1291例不同病因行脊柱下胸段-腰骶區(qū)域螺旋CT掃描的三維圖像進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)利用髂腰韌帶正常起源來(lái)定位第5腰椎，可快速準(zhǔn)確定位胸腰椎節(jié)段及腰骶部移行椎，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料受檢者1291例，男722例，女569例；男女比為1.26∶1，年齡10～90歲（平均52.3歲），其中20歲以下28例，20～49歲530例，50～69歲582例，70歲及以上151例。臨床癥狀為腰腿部不適891例（主要表現(xiàn)為腰骶部疼痛，部分病例向下肢放射，體檢有壓痛或叩擊痛，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性）；腰骶部外傷121例；腹部臟器疾病314例；體檢35例。剔除病例：脊椎頸胸腰段融合畸形或半椎體畸形者；嚴(yán)重外傷多節(jié)段椎體粉碎性骨折者；多節(jié)段椎體骨質(zhì)破壞及病理性骨折者；嚴(yán)重脊柱側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)者。

1.2檢查方法

1.2.1檢查設(shè)備使用GE Light Speed VCT 128層螺旋CT掃描，掃描圖像通過(guò)AW4.4或AW 4.5工作站進(jìn)行多平面重組（MPR）重組及后處理重建，獲得最大密度投影（MIP）、容積顯示技術(shù)（VR）等三維圖像。

1.2.2檢查方法腰椎及腰椎間盤(pán)CT掃描采用側(cè)位定位像定位，全腹部CT掃描采用胸腹部正位定位像定位，掃描條件為：120 KV，10～20 mA，掃描長(zhǎng)度350～360 mm；后按相應(yīng)部位制定掃描計(jì)劃進(jìn)行螺旋掃描，層厚、層距為5 mm，掃描條件：120 KV，400 mA，SFOV medium body；掃描圖像進(jìn)行MPR，重組圖像層厚 0.625 mm，重組間隙0.625 mm。掃描區(qū)域最大涉及胸椎7～骶椎4椎體（T7～S4節(jié)段），對(duì)所有患者提取脊柱下胸至上骶段興趣區(qū)進(jìn)行分析。

1.2.3腰椎及椎間盤(pán)定位方法目前臨床CT或MRI檢查對(duì)腰椎節(jié)段的定位，一般采用臨床常用定位法定位，必要時(shí)采用金標(biāo)準(zhǔn)定位法定位。（1）臨床常用的定位方法有：a.自下而上計(jì)數(shù)法或椎間隙定位法[3，4]，根據(jù)矢狀面圖像將最下一節(jié)較寬大椎間隙定位為L(zhǎng)5/S1間隙，或通過(guò)椎體的形態(tài)、骶岬角來(lái)確定L5椎體，然后自下而上計(jì)數(shù)椎體進(jìn)行定位。b.自上而下計(jì)數(shù)法或肋骨定位法[3，5]，在排除雙側(cè)第12對(duì)肋骨發(fā)育不良或缺如情況下，結(jié)合軸位及冠狀位圖像中的最后一對(duì)肋骨來(lái)確定第12肋及第12胸椎，然后自上而下依次定位，以確定第5腰椎。c.依靠解剖特點(diǎn)、腰椎平片的傳統(tǒng)輔助定位法，利用髂嵴上緣平對(duì)L4/5椎體間隙，及第3腰椎橫突長(zhǎng)、第4腰椎橫突翹等傳統(tǒng)方法進(jìn)行輔助定位。（2）金標(biāo)準(zhǔn)定位：通過(guò)加拍全脊柱 X 線(xiàn)平片或透視下計(jì)數(shù)椎體節(jié)段，或脊椎肋骨CT重建法，從C1開(kāi)始自上而下依次定位L5椎體。因操作步驟多，程序較為煩瑣，故金標(biāo)準(zhǔn)定位一般用于可疑移行椎定位困難者。（3）以髂腰韌帶作標(biāo)志的定位方法：所有具備胸椎12～骶椎2（T12～S2節(jié)段）椎體掃描區(qū)域的患者，在橫斷、冠狀、矢狀位圖像上觀(guān)察髂腰韌帶的正常起源、形態(tài)以及走行特點(diǎn)，用髂腰韌帶確定L5椎體位置[3，4，6]，進(jìn)而對(duì)胸腰椎節(jié)段定位，并判斷是否有腰骶移行椎及腰肋的存在。2結(jié)果2.1患者CT掃描總體情況所有1291例，腰椎序列正常者1107例（計(jì)數(shù)不含腰肋患者），腰骶部移行椎184例（14.2%），其中骶椎腰化88例（6.8%），腰椎骶化96例（7.4%）。腰肋患者單獨(dú)計(jì)數(shù)為276例；移行椎合并腰肋者36例。

2.2腰椎及椎間盤(pán)定位情況184例腰骶移行椎患者中，采用常用定位方法定位困難的，其中骶椎腰化88例中，8例定位困難；腰椎骶化者96例中18例定位困難；腰肋276例中，以合并移行椎者定位尤其困難，共22例。說(shuō)明移行椎造成腰椎節(jié)段難以定位的情況較普遍，而腰骶部移行椎與腰肋并存則難度更大，且以腰椎骶化定位困難者尤為明顯。

2.3正常與異常椎節(jié)典型影像圖（1）脊柱正常序列，無(wú)肋骨變異圖像：按臨床常規(guī)定位法易于定位，以金標(biāo)準(zhǔn)定位法及髂腰韌帶正常起源定位法定位結(jié)果均一致。見(jiàn)圖1A～C。（2）移行椎腰椎胸化，L1雙側(cè)腰肋圖像：雙側(cè)肋骨13對(duì)，L1胸椎化，第2～5腰椎節(jié)段正常。按臨床常規(guī)各法定位，則可能判定為L(zhǎng)5椎體骶化完全型，經(jīng)過(guò)肋骨CT重建（患者為復(fù)雜外傷病人，做多部位掃描），可見(jiàn)雙側(cè)第13對(duì)肋骨（腰肋）較長(zhǎng)，以金標(biāo)準(zhǔn)定位法及以髂腰韌帶正常起源定位法進(jìn)行定位，結(jié)果定位準(zhǔn)確，一致顯示為：L1胸椎化，L2～5腰椎節(jié)段正常。見(jiàn)圖2A～C。（3）T12及L5椎體向尾側(cè)移行、雙側(cè)第12對(duì)肋骨缺如圖像：雙側(cè)肋骨11對(duì)，T12腰椎化，L5椎體骶化。按臨床常規(guī)各法定位，則可能判定L5椎體為正常節(jié)段，經(jīng)過(guò)頸胸段脊椎及肋骨CT重建（該患者為腰背痛病人，做腰椎間盤(pán)及胸部螺旋CT掃描），可見(jiàn)雙側(cè)只有11對(duì)肋骨，第12對(duì)肋骨缺如；以金標(biāo)準(zhǔn)定位法及以髂腰韌帶正常起源定位法進(jìn)行定位，結(jié)果定位準(zhǔn)確、一致：T12腰椎化，L5椎體骶化完全型。見(jiàn)圖3A～E。endprint

圖1脊柱正常序列，無(wú)肋骨變異：雙側(cè)肋骨12對(duì)，第1對(duì)肋骨平對(duì)T1，多發(fā)肋骨骨

折；雙側(cè)髂腰韌帶連L5橫突于髂嵴后內(nèi)側(cè)。A：VR像；B：冠狀位；C： 軸位。

圖2移行椎腰椎胸化，L1雙側(cè)腰肋：雙側(cè)肋骨13對(duì)，第1對(duì)肋骨平對(duì)T1，L1雙側(cè)

腰肋；雙側(cè)髂腰韌帶連L5橫突于髂嵴后內(nèi)側(cè)。 A：VR像；B：冠狀位；C：軸位。

圖3L5椎體骶化及T12腰化、雙側(cè)第12對(duì)肋骨缺如：雙側(cè)肋骨11對(duì)，第1對(duì)肋骨

平對(duì)T1， L5椎體骶化；雙側(cè)髂腰韌帶連L5橫突于髂嵴后內(nèi)側(cè)。A：VR像；

B：VR像；C：冠狀位；D：軸位；E：矢狀位。

2.4以髂腰韌帶正常起點(diǎn)定位L5分析本文CT掃描所見(jiàn)1291例髂腰韌帶均正常起源于L5橫突。通過(guò)脊柱、肋骨CT重建，以金標(biāo)準(zhǔn)計(jì)數(shù)腰椎節(jié)段可見(jiàn)，不論是圖1（脊柱正常序列，無(wú)肋骨變異），或者圖2（移行椎腰椎胸化，L1雙側(cè)腰肋）及圖3（移行椎L5骶化及 T12腰化、雙側(cè)第12對(duì)肋骨缺如），也即是無(wú)論脊椎正常序列或胸腰骶移行椎病例，髂腰韌帶均正常起源于L5橫突。對(duì)用目前常用的定位方法定位有困難、與臨床意見(jiàn)不一致的50例懷疑存在胸腰段移行椎的病例，通過(guò)髂腰韌帶來(lái)確定L5椎體位置，進(jìn)而對(duì)腰椎節(jié)段定位，判斷是否有腰骶移行椎及腰肋的存在；結(jié)合臨床診斷，準(zhǔn)確率為100%。3討論腰椎間盤(pán)突出癥是常見(jiàn)病、多發(fā)病，正常人群中有6%骶椎腰化者同時(shí)伴有腰椎胸化，而2%的腰椎骶化者可同時(shí)伴有胸椎腰化[7]。移行椎是常見(jiàn)的脊椎變異，其發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道不一，國(guó)內(nèi)有報(bào)道腰骶移行椎正常發(fā)生率為8.0%～15.8%[8]，而國(guó)外學(xué)者Nardo L等的研究顯示腰骶移行椎的發(fā)病率約為181%[9]，Lee等的研究發(fā)現(xiàn)移行椎的發(fā)病率約為238%[10]，發(fā)生率差別較大的原因可能與各研究取材不一有關(guān)。本組病例腰骶部移行椎的發(fā)生率為142%，結(jié)果介于上述結(jié)果之間。目前學(xué)者達(dá)成的共識(shí)是：腰骶部移行椎、腰肋是很常見(jiàn)的變異。腰椎間盤(pán)疾病是極普通的疾病，而腰骶部移行椎的存在是腰椎間盤(pán)疾病的重要致病因素之一。由于腰部外傷甚為多發(fā)，而腰骶部皮膚病神經(jīng)損傷的節(jié)段定位也較為常見(jiàn)，所以，對(duì)于這些病人而言，胸腰骶椎節(jié)段的準(zhǔn)確定位顯得極為必要。

文獻(xiàn)指出，在人體脊柱33個(gè)椎體、5個(gè)移行帶中，完全正常者僅占40%；而在移行椎患者中，顱側(cè)移行占20%，尾側(cè)移行占34%[11]。本組病例支持尾側(cè)移行的發(fā)病率較高。圖2及圖3病例為脊椎不同節(jié)段移行，但這些情況下如果不仔細(xì)觀(guān)察，而是應(yīng)用常規(guī)定位法定位T12椎體時(shí)，極易造成共同的假象：正常脊椎序列，從而導(dǎo)致錯(cuò)誤定位。而尾側(cè)移行還有一個(gè)特點(diǎn)是第4腰椎橫突長(zhǎng)[11]，本組病例CT影像所見(jiàn)與之相符；故此，依靠解剖特點(diǎn)、腰椎平片中的傳統(tǒng)輔助定位法，并通過(guò)螺旋CT掃描的正位或側(cè)位定位像來(lái)進(jìn)行腰椎節(jié)段定位比較困難，即使通過(guò)MPR三維中位像來(lái)進(jìn)行定位依然比較困難，據(jù)此判斷是腰椎骶化或骶椎腰化顯然不準(zhǔn)確。

髂腰韌帶位置恒定，其正常起點(diǎn)可作為定位第5腰椎的依據(jù)。髂腰韌帶的形態(tài)多樣，目前分型不一，有的學(xué)者分為四型[12]：雙束Ⅰ型、雙束Ⅱ型、單束型及少見(jiàn)類(lèi)型；而有的只分為兩型[3，6]：雙束型及單束型，所占比例約為83%及17%[6]，兩束間間隔脂肪組織。但各位學(xué)者的結(jié)論一致：髂腰韌帶正常起源于第5腰椎橫突，止于髂嵴后內(nèi)側(cè)或髂后上棘，認(rèn)為可以通過(guò)尋找髂腰韌帶正常起點(diǎn)來(lái)定位第5腰椎。而從影像學(xué)髂腰韌帶的定位作用來(lái)說(shuō)，我們也支持兩型分類(lèi)的觀(guān)點(diǎn)。髂腰韌帶在橫斷位、冠狀位及斜矢狀位上極易辨認(rèn)，其形態(tài)的觀(guān)察與多位學(xué)者的研究相符。橫斷面觀(guān)大多數(shù)髂腰韌帶厚而堅(jiān)韌，分前后兩束，前束較纖薄，向外側(cè)走行止于髂棘后內(nèi)側(cè)緣，后束較粗短，呈頂角向內(nèi)的平面“尖塔狀”或窄幅放射狀向外后側(cè)走行，止于髂后上棘內(nèi)側(cè)骨面；冠狀位上髂腰韌帶前、后束均呈頂角向外上的平面“尖塔狀”指向髂棘，或尖端指向髂棘，底邊與L5橫突相連的類(lèi)三角形改變。矢狀位上其前束呈薄條帶狀或小點(diǎn)狀，后束呈寬厚條帶狀或小結(jié)節(jié)狀[6]。我們認(rèn)為髂腰韌帶于斜矢狀位較正矢狀位易于觀(guān)察，斜矢狀位上其形態(tài)與冠狀位相似但尖端略呈淺弧形下彎，止于髂后上棘，而正矢狀位則呈迂曲點(diǎn)條狀、帶狀或結(jié)節(jié)狀為常見(jiàn)。髂腰韌帶具有穩(wěn)定腰椎、維持其中立位的作用。由此可見(jiàn)，對(duì)于胸腰骶單節(jié)段移行椎或合并多節(jié)段移行椎難以定位時(shí)，倘若以傳統(tǒng)金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定位，需加行全脊椎片或透視，或CT肋骨重建后方得以獲得腰椎準(zhǔn)確節(jié)段，這種方法費(fèi)時(shí)費(fèi)力又增加成本，還增大患者的受射劑量；而通過(guò)觀(guān)察髂腰韌帶的正常起源及位置對(duì)腰椎節(jié)段進(jìn)行定位簡(jiǎn)單易行且定位準(zhǔn)確。我們對(duì)50例懷疑存在胸腰段移行椎的病例，通過(guò)髂腰韌帶來(lái)確定L5椎體位置，進(jìn)而對(duì)腰椎節(jié)段定位，判斷是否有腰骶移行椎及腰肋的存在，并結(jié)合臨床診斷，準(zhǔn)確率為100%。與趙瓏等人采用全身PET-CT檢查的237例患者為研究對(duì)象的研究結(jié)論基本一致[4]。

綜上所述，髂腰韌帶位置恒定，在螺旋CT三維橫斷、冠狀面上均能清晰顯示，形態(tài)雖多樣，但特點(diǎn)分明。因此，以髂腰韌帶正常起點(diǎn)定位第5腰椎可以簡(jiǎn)化胸腰移行椎等患者的定位困難，是胸腰骶部移行椎節(jié)段定位的可靠依據(jù)，大大降低了影像科醫(yī)師的閱片難度，提高工作效率，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。 參考文獻(xiàn)[1] 賈連順.腰椎手術(shù)在外科干預(yù)中的錯(cuò)誤與教訓(xùn)[J].中國(guó)矯形外科雜志，2011，19（15）：1307-1310.

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（收稿日期：2014-09-30修回日期：2015-02-04）

（編輯：潘明志）endprint