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【摘要】目的探討顯微鏡下射頻消融低溫等離子切除扁桃體手術(shù)的臨床應(yīng)用效果。方法將2011年1月～2013年12月需行扁桃體切除術(shù)的180例患者隨機分組，分別行顯微鏡下射頻消融低溫等離子扁桃體切除術(shù)（等離子組，n=90）和單極電刀電凝扁桃體切除術(shù)（電刀組，n=90），比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度、白膜脫落時間及術(shù)后再出血率。結(jié)果兩組的白膜脫落時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）；等離子組術(shù)中出血量、手術(shù)時間以及術(shù)后再出血率明顯低于電刀組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005或0.01），等離子組術(shù)后1 d、3 d、5 d的疼痛程度評分少于電刀組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<001）。結(jié)論顯微鏡下行射頻消融低溫等離子扁桃體切除術(shù)具有手術(shù)時間短，術(shù)中及術(shù)后出血少，術(shù)后局部疼痛輕的優(yōu)勢，且操作簡單、安全、有效，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】低溫等離子；高頻電刀；扁桃體切除術(shù)；顯微鏡

中圖分類號：R766.9 文獻標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2015.01.015

扁桃體切除術(shù)是耳鼻咽喉頭頸外科常見的術(shù)式之一，應(yīng)用于扁桃體的多種疾病，如慢性扁桃體炎、扁桃體腫瘤等的治療。隨著醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)學(xué)器械的不斷發(fā)展，人們對扁桃體手術(shù)也提出了更高的要求，需要探索一種更安全、舒適的手術(shù)方式。我科對不同的手術(shù)方式進行了研究，將2011年1月～2013年12月收治的180例患者，分別應(yīng)用顯微鏡下射頻消融低溫等離子刀及高頻單極電刀行扁桃體切除術(shù)，現(xiàn)將兩種手術(shù)方法的治療效果報道如下。1資料與方法1.1一般資料2011年1月～2013年12月間，在我科行扁桃體切除術(shù)的患者180例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為扁桃體肥大、慢性扁桃體炎（每年急性發(fā)作4次以上）。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的全身基礎(chǔ)疾病的患者；曾有扁桃體周圍膿腫的患者。將患者隨機分為兩組，分別行顯微鏡下射頻消融低溫等離子扁桃體切除術(shù)（等離子組）及高頻單極電刀電凝扁桃體切除術(shù)（電刀組），其中等離子組90例，男48例，女42例，年齡（12.3±8.3）歲，病程（25.3±9.1）個月，電刀組90例，男53例，女37例，年齡（13.6±71）歲，病程（23.8±8.7）個月。兩組年齡、性別、病程等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），有可比性。

1.2手術(shù)方法所有手術(shù)由同一醫(yī)師完成，經(jīng)口插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，全麻開口器暴露口咽部。（1）高頻單極電刀電凝扁桃體切除術(shù)：輸出功率為20～25 W，鉗夾扁桃體向內(nèi)上方牽拉，在扁桃體下極進行電凝，連同三角皺襞進行切除，沿著扁桃體被膜，緊貼被膜向上方及外側(cè)進行電凝分離，直至完全分離扁桃體上極，完整切除扁桃體，術(shù)中邊切除邊電凝止血。（2）射頻消融低溫等離子扁桃體切除術(shù)：顯微鏡對焦，用低溫等離子射頻消融系統(tǒng)（Arthro-Care，美國）連接EVac70刀頭，能量為自動默認，緊貼扁桃體被膜進行切割，刀頭方向朝向扁桃體內(nèi)側(cè)，一遇出血則腳踏凝血鍵止血，至完整切除扁桃體。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、再出血及術(shù)腔恢復(fù)情況。手術(shù)時間從打開開口器開始計時，至手術(shù)完成退出開口器為止（min）；術(shù)中出血量評估：記錄吸引器吸出的術(shù)腔出血量，另加上實際止血紗布數(shù)，兩者總和作為出血量（ml）；術(shù)后疼痛時間及程度觀察：每天記錄患者術(shù)后咽部疼痛情況，疼痛評價采用國際通用的視覺模擬評分法[1]（visual analogue scale，VAS），VAS按0～10級評分：無疼痛為0分，極度疼痛為10分，分別記錄患者術(shù)后1 d、3 d、5 d、7 d的疼痛分值。由固定醫(yī)師觀察并記錄扁桃體窩內(nèi)的白膜狀況（白膜出現(xiàn)及脫落的時間）。術(shù)后隨訪半個月觀察是否出血。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件分析，計量資料采用（±s）表示，組間的比較采用獨立樣本均數(shù)t檢驗，若數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，則采用秩和檢驗對數(shù)據(jù)進行分析，率的比較用χ2檢驗，P<005為有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及白膜脫落時間比較等離子組手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯少于電刀組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<001），而白膜脫落時間兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。見表1。術(shù)后再出血等離子組有2例（2.2%），電刀組有9例（10.0%），等離子組術(shù)后再出血率明顯低于電刀組（χ2= 4.7445，P=0.0294）。

2.2兩組術(shù)后疼痛評分比較等離子組患者術(shù)后1 d、3 d、5 d的疼痛評分顯著低于電刀組（P<0001），術(shù)后7 d的疼痛評分兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。見表2。

3討論近年來各種新型醫(yī)療器械的出現(xiàn)，扁桃體切除術(shù)的術(shù)式也得到不斷發(fā)展，除了采用傳統(tǒng)的扁桃體擠壓術(shù)及剝離術(shù)外，電刀、等離子刀、CO2激光及超聲刀等新技術(shù)和方法也用于臨床實踐[1，2]。歐美等國家已經(jīng)在扁桃體切除術(shù)中廣泛應(yīng)用高頻電刀電凝及等離子刀技術(shù) [3，4]，高頻電刀的工作原理主要是高頻高壓電流在組織中產(chǎn)生熱能，導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)在高溫下氣化或凝固，且有熱滲透作用。而顯微鏡下射頻消融低溫等離子的工作原理主要是通過一定頻率的射頻電磁波激發(fā)出等離子體，將等離子電極和組織之間的電解質(zhì)轉(zhuǎn)換為等離子體的蒸汽層，等離子體中的帶電粒子打開細胞間分子結(jié)合鍵，使細胞逐漸分解為碳水化合物，從而完成切割、消融和止血的功能[5]。等離子體所需動能低，工作的溫度在40℃～70℃范圍內(nèi)。等離子低溫消融切割方式最大的優(yōu)點是低溫狀態(tài)下對黏膜、腺體等進行消融切割，最大限度地保護了黏膜及周圍組織。

高頻電刀切除扁桃體技術(shù)已經(jīng)在國內(nèi)大部分醫(yī)院使用[6]，近幾年射頻消融等離子技術(shù)在部分醫(yī)院開展[7]。本研究結(jié)果顯示，等離子組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯少于高頻電刀組，應(yīng)用高頻電刀頭切割時，無法進行邊吸引邊切割的操作，當(dāng)術(shù)腔出血時，手術(shù)視野血染不清晰，需要用吸引器吸盡血液后，才能繼續(xù)操作，大部分手術(shù)時間消耗在尋找出血點及止血上。本研究高頻電刀組共有9例發(fā)生術(shù)后再出血，其中3例為術(shù)后碳化物質(zhì)脫落引起，4例因為術(shù)后咽部疼痛劇烈，不愿意進食，導(dǎo)致其白膜生長差且不均勻，傷口感染出血，另2例主要是因為患者出院后進食時刮傷術(shù)區(qū)導(dǎo)致出血。9例患者中5例出血較多，需要在手術(shù)室全身麻醉下止血，4例采用藥物保守治療及壓迫術(shù)區(qū)后出血停止。而低溫等離子組所采用的EVac70等離子刀頭雖然為5 mm，較1.5 mm電刀頭大，但只要操作得當(dāng)，對扁桃體進行適當(dāng)?shù)臓坷?，不會對術(shù)野造成影響，顯微鏡下操作精細，對術(shù)腔的血管暴露清晰，且等離子切割的同時對術(shù)腔進行沖洗，能快速吸引血液及電凝止血，出血點明確，節(jié)約了手術(shù)時間，減少出血量，降低術(shù)后出血概率，且電凝時不會形成碳化物質(zhì)，減少對組織的熱損傷及術(shù)后碳化物質(zhì)脫落引起的出血。本研究等離子組術(shù)后出血2例，原因為患者術(shù)后上呼吸道感染，導(dǎo)致傷口感染而出血，出血量較少，保守治療后出血停止，均不需要再次手術(shù)止血。國外學(xué)者Walner等對1918例實施等離子扁桃體切除術(shù)的患者進行研究顯示：應(yīng)用射頻消融等離子切除扁桃體降低了術(shù)中及術(shù)后的出血率，與本研究的結(jié)果基本一致[8]。endprint

國外報道顯示[9]，在48例患者中，等離子組的疼痛輕于單極電刀組。本研究結(jié)果顯示，等離子組在減輕患者早期疼痛方面也有較好效果，患者術(shù)后1 d、3 d、5 d的疼痛評分較電刀組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005），與前述文獻結(jié)果基本一致。而術(shù)后7 d時兩組的疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），可能原因為患者術(shù)后3天為水腫高峰期，7天時疼痛感覺已明顯消退。國外有研究發(fā)現(xiàn)[10]，等離子刀與電刀凝切法在兒童中的術(shù)后疼痛評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義，與本研究結(jié)果不一致，可能原因為疼痛與局部炎癥、手術(shù)損傷、個體的認知差異有關(guān)，通常認為兒童術(shù)后疼痛反應(yīng)低于成人，且受認知、表述能力的限制，故分類對不同人群進行研究更有參考價值。兩組術(shù)后白膜脫落的時間差異不明顯，分析其原因可能為等離子雖然溫度較電刀低，但仍存在熱損傷，也會造成一定程度的周圍組織變性。

綜上所述，顯微鏡下低溫等離子消融技術(shù)操作精細，減少了手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后出血率及手術(shù)后早期疼痛，從而提高手術(shù)安全，減少因疼痛引起的各種并發(fā)癥，利于患者術(shù)后的恢復(fù)，優(yōu)于高頻單極電刀技術(shù)，是一種安全、快捷、痛苦更小的手術(shù)方式。參考文獻[1] VR Gofman and VB Kniaz'kov.The application of a CO（2） laser for tonsillectomy in the patients presenting with chronic decompensated tonsillitis as an alternative to the traditional methods of surgical treatment[J].Vestn Otorinolaringol，2012（3）：47-49.

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（收稿日期：2014-10-26修回日期：2015-01-22）

（編輯：潘明志）endprint