司建平

基層醫(yī)院剖宮產(chǎn)指征分析

司建平①

目的 分析基層農(nóng)村醫(yī)院剖宮產(chǎn)率及相關(guān)因素變化，提高孕產(chǎn)婦對(duì)分娩的正確認(rèn)識(shí)，有效降低剖宮產(chǎn)率，降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率。方法 選擇某基層農(nóng)村醫(yī)院2010-2012年住院分娩剖宮產(chǎn)病例的手術(shù)指征進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 2011年與2010年剖宮產(chǎn)率極高，經(jīng)過有效的干預(yù)措施，2012年剖宮產(chǎn)率比前兩年明顯下降。結(jié)論 通過有效干預(yù)，剖宮產(chǎn)指征明顯變化，剖宮產(chǎn)率逐漸下降。

基層醫(yī)院 剖宮產(chǎn)率 剖宮產(chǎn)指征 干預(yù)措施

近年來(lái)，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率不斷上升，引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注，有效降低剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)科質(zhì)量，成為當(dāng)前產(chǎn)科工作者面臨的新問題?，F(xiàn)對(duì)通州區(qū)基層農(nóng)村袁灶醫(yī)院2010～2012年分娩病例進(jìn)行回顧性分析，探討剖宮產(chǎn)率變化的原因及干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析通州區(qū)基層農(nóng)村袁灶醫(yī)院2010-2012年住院分娩病例，住院分娩總數(shù)462例，其中剖宮產(chǎn)314例，剖宮產(chǎn)率68.0%，胎吸2例，臀牽引1例，剖宮產(chǎn)年齡16～43歲，平均年齡25.3歲，初產(chǎn)婦291例。統(tǒng)計(jì)2010-2012全部住院分娩病例的剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征。

1.2 方法 對(duì)住院分娩的病歷進(jìn)行歸納總結(jié)，分析剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征，統(tǒng)計(jì)剖宮產(chǎn)指征的構(gòu)成比。同一病例有多個(gè)手術(shù)指征僅統(tǒng)計(jì)第1指征。(1)難產(chǎn)：包括產(chǎn)程異常、頭盆不稱、胎位異常、骨盆異常、巨大兒；(2)胎兒宮內(nèi)窘迫；(3)妊娠合并癥并發(fā)癥：包括妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠合并內(nèi)外科疾病、婦科腫瘤；(4)社會(huì)因素；(5)疤痕子宮；(6)其他：包括胎膜早破、羊水過少、臍帶繞頸、雙胎、過期妊娠、不孕癥珍貴兒等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2010-2012年剖宮產(chǎn)率變化情況 2010-2012年剖宮產(chǎn)率分別是72.9%、71.7%和55.8%。2010年與2011年變化不大，2012年全區(qū)采用基層醫(yī)院剖宮產(chǎn)率每月排名通報(bào)，末位整頓，及每月產(chǎn)科醫(yī)生剖宮產(chǎn)率全區(qū)排名通報(bào)，最后3名醫(yī)生脫產(chǎn)學(xué)習(xí)的方法，2012年與2010年、2011年相比剖宮產(chǎn)率下降差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.413，P<0.05；χ2=8.368，P<0.05)，見表1。

表1 2010-2012年剖宮產(chǎn)變化情況

2.2 剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比 2010、2011年剖宮產(chǎn)指征相比變化不大，妊娠合并癥并發(fā)癥、社會(huì)因素、疤痕子宮比例上升，難產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫，其他因素比例下降。2012年經(jīng)過婦幼衛(wèi)生工作考核，與前兩年相比剖宮產(chǎn)構(gòu)成因素變化明顯，難產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫比例上升，社會(huì)因素、疤痕子宮比例明顯下降，其中難產(chǎn)2012年與2011年比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(χ2=0.069；P>0.05)；社會(huì)因素2012年與2011年比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=30.677 ；P<0.01)，見表2。

表2 2010-2012年剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成情況

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)率變化分析 剖宮產(chǎn)術(shù)作為高危妊娠搶救孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的有效手段，已經(jīng)成為每個(gè)婦產(chǎn)科醫(yī)生都已掌握的一門技術(shù)。近年來(lái)，基層醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了世界衛(wèi)生組織在1980年提出的不應(yīng)超過15%[3]，剖宮產(chǎn)率的控制已經(jīng)成為當(dāng)前婦產(chǎn)科醫(yī)生和社會(huì)必須重視并亟待解決的問題。合理適時(shí)選擇終止妊娠的方式，有效地控制剖宮產(chǎn)率，是降低孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)兒并發(fā)癥和死亡率的關(guān)鍵。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示2010-2012年農(nóng)村基層醫(yī)院剖宮產(chǎn)率分別為72.9%、71.7%和55.8%，經(jīng)過2012年年初制定的干預(yù)政策，2012年比2011下降了15.9%，差異顯著，值得我們深入分析并探討更為有效的干預(yù)方法。

3.2 分析剖宮產(chǎn)率過高的原因 中國(guó)大城市的平均剖宮產(chǎn)率已經(jīng)達(dá)到50%左右[4]，農(nóng)村基層醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過這一水平。究其原因主要是：(1)社會(huì)因素明顯增多。對(duì)分娩的恐懼心理，認(rèn)為剖宮產(chǎn)安全可靠，生出的寶寶更聰明；選擇良辰吉日的迷信心理；產(chǎn)后影響性生活和諧；體形恢復(fù)快；(2)胎兒宮內(nèi)窘迫增加。僅僅依靠主訴胎動(dòng)多或少，羊水的性狀、胎心監(jiān)護(hù)儀的過度診斷，假陽(yáng)性率高；(3)高齡初產(chǎn)婦增加。珍貴兒，巨大兒比例高；(4)胎位不正剖宮產(chǎn)增加。孕期胎位不正未采取有效的糾正措施，產(chǎn)時(shí)枕橫位，枕后位不充分試產(chǎn)；(5)產(chǎn)鉗及胎吸助產(chǎn)減少；(6)疤痕子宮二次剖宮產(chǎn)比例增加；(7)其他因素的剖宮產(chǎn)增加。醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)生誘導(dǎo)性交待病史，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益的最大化，基層助產(chǎn)人員經(jīng)驗(yàn)技術(shù)不足導(dǎo)致剖宮產(chǎn)指征放寬；(8)無(wú)痛分娩在基層醫(yī)院不能普及。

3.3 討論進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率的措施 剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)的一種方式，臨床中嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，能有效降低剖宮產(chǎn)率，保證孕婦和胎兒的安全。降低剖宮產(chǎn)率除采用考核措施外，國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出了許多切實(shí)可行的措施[5]：(1)加強(qiáng)孕期宣教，重視孕期保健。產(chǎn)前開展多元化、個(gè)性化的健康教育，正確認(rèn)識(shí)剖宮產(chǎn)的利弊，增強(qiáng)孕產(chǎn)婦自然分娩的信心和決心，解除孕產(chǎn)婦及家屬的心理顧慮。(2)加強(qiáng)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理。定期產(chǎn)前檢查，合理膳食指導(dǎo)，針對(duì)孕期出現(xiàn)的異常情況及時(shí)處理，讓孕婦及家屬了解產(chǎn)前檢查的重要性和必要性。(3)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征。準(zhǔn)確診斷胎兒宮內(nèi)窘迫，對(duì)相對(duì)性頭盆不稱、枕橫位、枕后位、臀位、疤痕子宮積極試產(chǎn)，避免社會(huì)因素、其他因素(包括胎膜早破、羊水過少、臍帶繞頸、雙胎、過期妊娠、不孕癥珍貴兒等)導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)，進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量和技巧的同時(shí)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，特別是首次剖宮產(chǎn)指征，盡量減少非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)。(4)改變產(chǎn)科服務(wù)模式。開展鎮(zhèn)痛分娩、全程導(dǎo)樂陪伴分娩，分娩過程中及時(shí)給予科學(xué)的指導(dǎo)。(5)加強(qiáng)醫(yī)療資源整合。合理產(chǎn)科醫(yī)療資源配置，提高產(chǎn)科醫(yī)生陰道分娩技術(shù)，合理運(yùn)用胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)手術(shù)，最大程度減少分娩對(duì)母嬰的損傷。(6)健全法制制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，改善醫(yī)療環(huán)境，全社會(huì)充分理解產(chǎn)科工作的風(fēng)險(xiǎn)，創(chuàng)造良好的工作氛圍，減少不必要的剖宮產(chǎn)。

加強(qiáng)產(chǎn)科質(zhì)量評(píng)估，采取合理的預(yù)防措施，嚴(yán)格控制非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)術(shù)，有效降低剖宮產(chǎn)率是婦幼保健工作者共同努力的目標(biāo)，也是降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒并發(fā)癥和死亡率的關(guān)鍵，這是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，需要廣大醫(yī)務(wù)人員及社會(huì)共同關(guān)注和努力。

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·本文編校 李 敏·

2014-11-10)

①南通市通州區(qū)城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 南通市 226300