?

1例由Wallenberg綜合征所致吞咽障礙患者的護(hù)理

雷佳芳賈秀萍崔麗萍陳芳莫蓓蓉

Wallenberg 綜合征又稱延髓背外側(cè)綜合征，是由于小腦后下動脈或椎動脈供應(yīng)延髓外側(cè)的分支動脈閉塞所致的一系列臨床表現(xiàn)。吞咽障礙是指由多種原因引起的，由于攝食-吞咽過程中一個或多個階段受損而導(dǎo)致吞咽困難的一組臨床綜合征。Wallenberg 綜合征病灶可引起同側(cè)軟腭、咽喉肌的核性麻痹出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。有研究表明急性卒中后吞咽障礙的發(fā)生率達(dá)37%～78%[1]?；颊咭蜻M(jìn)食困難、飲水嗆咳，常并發(fā)吸入性肺炎、營養(yǎng)不良甚至窒息等；吞咽障礙的發(fā)生增加了患者肺部感染、營養(yǎng)不良、再次中風(fēng)及死亡的危險系數(shù)，嚴(yán)重影響了其生存質(zhì)量。因此，早期對存在吞咽困難的患者開展吞咽障礙的評定、診療和護(hù)理活動是很有必要的。我院神經(jīng)內(nèi)科收治1例Wallenberg綜合征患者，經(jīng)及時有效的治療護(hù)理，患者吞咽障礙明顯好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報道如下。

1病例介紹

患者男性，48歲，急性起病，主因“頭暈伴左側(cè)肢體麻木9 d”于2014年8月10日14∶00收入院?；颊呷朐呵? d夜間睡眠中突發(fā)頭暈，表現(xiàn)為昏沉感，無天地旋轉(zhuǎn)感，左側(cè)肢體麻木，站立不穩(wěn)，無嘔吐，伴耳鳴、聲音嘶啞、飲水嗆咳，無復(fù)視、黒朦、頭痛、抽搐及意識不清，無心慌、心悸、胸悶等不適就診于某醫(yī)院，行頭顱CT檢查，考慮可能右側(cè)小腦半球梗死收入神經(jīng)內(nèi)科住院治療，診斷為急性腦梗死、高血壓病、高血脂癥、右側(cè)神經(jīng)麻痹；予護(hù)腦、抗血小板聚集、改善循環(huán)等對癥處理。8月10日患者出現(xiàn)頭暈加重、伴惡心、嘔吐左側(cè)肢體麻木加重，并出現(xiàn)右側(cè)面部麻痹、無汗至我院行頭顱MRI檢查顯示：(1)右側(cè)小腦半球和延髓急性腦梗死。(2)左側(cè)大腦后動脈狹窄。為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)至我院，急診科以“腦梗死”收入我病區(qū)。起病以來患者精神較差、食欲差、大便干結(jié)、小便基本正常。神志系統(tǒng)查體陽性體癥:神經(jīng)清楚,構(gòu)音障礙；雙眼球各自活動，有旋轉(zhuǎn)性眼震；雙眼瞳孔等圓不等大，左側(cè)直徑約為3 mm，右側(cè)直徑約為2.5 mm，對光反射靈敏；右側(cè)額紋消失，右側(cè)眼裂變小、右側(cè)鼻唇溝變淺，懸雍垂偏左，右側(cè)咽反射遲鈍、右側(cè)軟腭上抬力弱。四肢肌力5級，肌張力正常，雙側(cè)下肢腱反射稍減弱。右側(cè)面部及左側(cè)肢體淺感覺減退。NIHSS評分7分。吞咽功能：飲水嗆咳。入院后主要給予完善檢查,控制血壓,改善微循環(huán)、抗血小板聚集、營養(yǎng)神經(jīng)和對癥治療。患者聲嘶、飲水嗆咳、吞咽困難等癥狀明顯減輕；偏身感覺障礙較入院前減輕，病理反射(-)，血壓控制穩(wěn)定，住院37 d康復(fù)出院。

2護(hù)理

2.1吞咽障礙護(hù)理評估吞咽障礙的評定是指對攝食-吞咽過程評價，此過程包括先行期、準(zhǔn)備期、口腔期、咽部期和食管期。對吞咽障礙評定的方法主要有反復(fù)唾液吞咽測試、 飲水試驗(洼田氏)、才藤氏吞咽障礙7級評價法吞咽障礙的等級評分、Burke吞咽困難篩查試驗等[2]；功能性檢查(儀器評估)目前應(yīng)用較多的為吞咽X線熒光透視檢查、吞咽電視內(nèi)鏡檢查、食管吞鋇造影檢查、視頻測壓技術(shù)及脈沖血氧定量法[3]。于患者入院當(dāng)天給予洼田飲水實驗(安全型)，讓患者飲溫水40 ml，分4次喝下(每次飲水量分別為2，3，5，30 ml)；測定口腔含水至咽完的時間(以喉頭運動為標(biāo)準(zhǔn))，進(jìn)行2次測試，計最短的時間。I級：5 s內(nèi)順利地1次咽下，無嗆咳；II級：5～10 s分2次以上不咳嗆地咽下；Ⅲ級：能1次咽下，但有嗆咳；IV級：分2次以上咽下，但有嗆咳；V級：頻繁嗆咳，不能全部咽下?；颊叱醮物嬎畬嶒灲Y(jié)果為V級，患者脈沖血氧飽和度由飲水前的98%下降至94%；食管吞鋇造影檢查顯示患者會厭與梨狀隱窩存在較多的鋇劑殘留；評估結(jié)果為患者存在吞咽障礙。

2.2吞咽功能訓(xùn)煉功能性恢復(fù)訓(xùn)練是指針對那些與攝食-吞咽活動有關(guān)的器官進(jìn)行的間接訓(xùn)練，可以預(yù)防廢用性吞咽功能低下，改善吞咽過程中的運動協(xié)調(diào)性，為經(jīng)口攝食訓(xùn)練做準(zhǔn)備。

2.2.1基礎(chǔ)訓(xùn)練基礎(chǔ)訓(xùn)練是為了改善吞咽相關(guān)器官的運動及協(xié)調(diào)性，預(yù)防廢用性功能減退。指導(dǎo)患者做開閉頜關(guān)節(jié)5~10次，再進(jìn)行笑、縮唇、鼓腮和吹氣動作；這幾種訓(xùn)練需患者保持唇的位置幾秒鐘后復(fù)原，反復(fù)做10次；囑患者張口將舌盡力向外伸出舔下唇-左右口角-上唇及硬腭部后將舌縮回，用壓舌板給予舌頭阻力使之做抵抗運動；閉口做上下牙齒互扣及咀嚼10次?；颊呷朐? d后，由我院吞咽障礙治療師對其進(jìn)行每日1次專業(yè)的治療。在患者進(jìn)行專業(yè)治療后，指導(dǎo)患者T型牙膠、電動振動棒、三色球訓(xùn)練儀等專業(yè)治療吞咽工具的使用方法和注意事項；督促患者及家屬利用吞咽工具進(jìn)行訓(xùn)練；以患者未有疲倦感為宜。

2.2.2咽部冷刺激有研究證明[4-6]，冷刺激能有效地強化吞咽反射，反復(fù)多次訓(xùn)練可誘發(fā)吞咽反射、加強吞咽肌力；每日用冰凍的棉棒刺激患者舌根、腭、咽后壁，左右交替摩擦5~8下(每根棉棒的冰條溶解為宜),然后囑患者做空吞咽動作，刺激2次/日。

2.2.3攝食直接訓(xùn)練患者入院后5 d，在全身情況穩(wěn)定、能產(chǎn)生吞咽反射、少量的誤吸能夠通過隨意咳嗽咳出的前提條件下，對患者進(jìn)行攝食直接訓(xùn)練。訓(xùn)練的內(nèi)容有吞咽體位、改變食物的形態(tài)、一口量和咽部殘留的去除。

2.2.3.1吞咽體位患者床頭抬高30°，頭部前屈并向健側(cè)傾斜，偏癱側(cè)肩部用枕墊起，將食物放入患者健側(cè)頰部，后用手輕推患側(cè)的口唇及頰部，在重力的作用下食物可以接觸到咽部健側(cè)，促使食物能夠有效地通過咽部。

2.2.3.2食物形態(tài)的改變患者入院當(dāng)天的飲水實驗為V級，飲水發(fā)生嗆咳。故患者的早期食物形態(tài)以濃稠為主，使用專門針對吞咽障礙患者設(shè)計的食物增稠劑增加食物的黏稠度。入院的11 d患者吞糊實驗通過，則指導(dǎo)患者進(jìn)食蒸雞蛋羹、稠芝麻糊、稠米糊、稠粥等食物；同時再次予患者飲水實驗，結(jié)果為IV級。患者入院27 d后者飲水實驗結(jié)果為Ⅲ級，指導(dǎo)患者用湯勺進(jìn)食較濃稠的流質(zhì)食物，速度不宜太快，給患者充足的時間進(jìn)行咀嚼和吞咽。

2.2.3.3一口量一口量指適于吞咽的每次攝食量，正常人約為20 ml；量過少很難誘發(fā)吞咽反射,太多食物會引起咽部殘留而導(dǎo)致誤吸的發(fā)生。對患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練時，先一湯勺(3~4 ml)開始，慢慢放入口中(舌的中后1/3處),然后根據(jù)患者吞咽情況逐漸增加一口量。

2.3營養(yǎng)管理腦卒中患者吞咽障礙與營養(yǎng)不良均有較高的發(fā)生率，有研究[7]表明，這兩種情況常合并存在，且往往與死亡率增高及預(yù)后不良相關(guān)。Giselle等[8]認(rèn)為，吞咽困難的管理目標(biāo)是以最安全高效的方式為患者提供相適應(yīng)的營養(yǎng)支持。該患者入院時嘔吐劇烈，已超過24 h未經(jīng)口進(jìn)食，入院當(dāng)天予患者行留置胃管術(shù)。入院第2天營養(yǎng)師根據(jù)患者個體情況制定出膳食計劃，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑由我院營養(yǎng)科配置，配置完成后30 min內(nèi)送至患者床旁?；颊呶桂B(yǎng)第1天的總熱量為3140 KJ/d，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑溫度38 ℃左右；第1次鼻飼量為200 ml，患者鼻飼完后出現(xiàn)嗆咳，并主訴胃部存在異物感；將患者的留置胃管向外拔出5 cm(置管長度由原來的55 cm退至50 cm)后，患者不適感消失；鼻飼量減至150 ml/次，4次/日，每次鼻飼間隔時間4 h。入院第5天，患者基本情況穩(wěn)定后，攝入總熱量為6280 KJ/d，鼻飼量增加至200 ml/次，患者耐受良好；其他則按照鼻飼術(shù)的常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。

2.4心理護(hù)理患者入院時聲音嘶啞，語言表達(dá)不清，情緒欠穩(wěn)定，對留置胃管排斥，反復(fù)強調(diào)可以自行進(jìn)食。予患者飲水實驗后對患者及家屬進(jìn)行健康教育，耐心解釋疾病發(fā)展過程和配合治療的重要性，以取得患者和家屬的信任；患者在進(jìn)行吞咽障礙專業(yè)治療后的第2天拒絕再次治療，與患者多次交談得知其認(rèn)為吞咽治療方式過于簡單未達(dá)到期望的療效，繼續(xù)給予患者吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)的同時請家屬參與到幫助患者功能訓(xùn)練的過程中，并以患者聲音嘶啞好轉(zhuǎn)情況來鼓勵患者再次進(jìn)行吞咽康復(fù)治療，通過反復(fù)的解釋溝通患者同意繼續(xù)治療；鼓勵患者通過聽音樂、玩手機游戲、看電視等方法來轉(zhuǎn)移注意力，從而達(dá)到患者心情放松的目的，在生活上多關(guān)心和幫助，患者終于配合并接受目前治療方案。

3小結(jié)

卒中后吞咽障礙及營養(yǎng)不良是卒中常見的并發(fā)癥，顯著增加卒中患者的病死率，嚴(yán)重影響卒中患者生活質(zhì)量，延長住院時間，增加治療費用[9]。腦卒中早期吞咽障礙患者經(jīng)過系統(tǒng)的康復(fù)飲食訓(xùn)練，可增強患者生存能力,提高其生活質(zhì)量,減輕了其家庭的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練還有很多，如日本治療師小島千枝子創(chuàng)立的K點刺激法[11]、低頻穴位電刺激療法[12]、神經(jīng)肌肉電刺激療法[13]等。吞咽障礙護(hù)理是一個整體護(hù)理過程，如何運用各種先進(jìn)的診療技術(shù)和康復(fù)訓(xùn)練的方法來為患者服務(wù)，是廣大醫(yī)務(wù)工作者不斷努力與前進(jìn)的方向。

參考文獻(xiàn)

[1]Martino R,Foley N,Bhogal S,et al.Dysphasia after stroke:incidence,diagnosis,and pulmonary complications[J].Stroke,2014,45(12):2756-2763.

[2]佟劍平,趙春艷,李翔，等.腦卒中后吞咽障礙的評定及康復(fù)治療的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2012,20(5):915-916．

[3]SIGN.Management of patients with stroke:identification and management of dysphasia[DB/OL].(2014-09-14)[2014-10-01].http://www.sign.ac.uk/pdf/sign119.pdf.

[4]胡維,孟晶.冰刺激對急性腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2014，27(24)：3345-3346.

[5]李坤彬，姚先麗，李坤霞.冰刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后吞咽困難療效觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué),2014,12(5):685-687.

[6]劉海波,耿愛香,趙東英,等.冰刺激聯(lián)合康復(fù)療法治療腦梗死合并假性球麻痹致吞咽困難患者的療效觀察及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(22):2050-2051.

[7]Mann G,Hankey G J,Cameron D.Swallowing disorders following acute stroke:prevalence and diagnostic accuracy[J].Cerebrovascular Diseases,2012,17(5):380-386.

[8]Giselle C,Kerry L,Michael A.Update on Assessment and Management of Dysphasia Post Stroke[J].Northeast Florida Medicine,2013,64(2):31-34.

[9]卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識組.卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識[J].中國卒中雜志,2013,8(12):973-983.

[10]施玉蓮,朱克云,張曉蘭.早期護(hù)理干預(yù)對腦卒中患者吞咽障礙康復(fù)的影響[J].淮海醫(yī)藥,2012,30(5):452-453.

[11]竇祖林,唐志明，蘭月.吞咽障礙臨床與研究進(jìn)展-美國、日本吞咽障礙年會熱點透視[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2013,28(9):859-861.

[12]高明慧,馮曉珍,李利紅,等.低頻脈沖穴位電刺激配合冰刺激治療腦卒中后吞咽功能障礙臨床觀察[J].浙江中醫(yī)雜志，2013, 48(3)：196-197.

[13]李寶棟,白晶,高維濱,等.頸部針刺聯(lián)合吞咽訓(xùn)練對腦卒中后吞咽階段吞咽障礙的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2013,35(1):31-32.

(本文編輯崔蘭英)

收稿日期：(2014-10-28)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.12.084