鄧小麗王紹武* 張麗娜

乳腺假血管瘤樣間質(zhì)增生的臨床表現(xiàn)及影像特征

鄧小麗1王紹武1* 張麗娜2

乳腺假血管瘤樣間質(zhì)增生（PASH）是一種乳腺良性間質(zhì)增生性病變，臨床上多見于絕經(jīng)前女性，因單發(fā)少見，常與其他乳腺疾病并發(fā)而易被漏診或誤診，目前發(fā)病機制不明。其在X線平片上多表現(xiàn)為邊界清楚的高密度腫塊，不伴鈣化；超聲影像上多表現(xiàn)為邊界清楚的低回聲腫塊；MR T1WI上呈低信號，T2WI呈高信號，增強影像上不強化的裂隙樣結(jié)構(gòu)為其較特征性表現(xiàn)，動態(tài)增強曲線多呈Ⅰ型，ADC值在良性范圍內(nèi)。在組織病理學方面，其特征性組織學改變?yōu)榻Y(jié)節(jié)狀或彌漫性增生的膠原纖維間穿插復雜、不規(guī)則、相互吻合的裂隙狀假血管腔。局部腫塊切除是目前治療的主要方法，術(shù)后預(yù)后較好，暫無惡變和轉(zhuǎn)移的報道。就PASH臨床、病理、影像及治療方面的現(xiàn)狀予以綜述。

乳腺腫瘤；假血管瘤樣間質(zhì)增生；磁共振成像；超聲；病理學；治療

Int J Med Radiol，2015，38（5）：431-433；445

乳腺假血管瘤樣間質(zhì)增生（pseudoangiomatous stromal hyperplasia，PASH）是一種乳腺良性間質(zhì)增生性病變，最先由Vuitch等[1]于1986年報道。此病單發(fā)少見，常表現(xiàn)為與其他乳腺疾病伴發(fā)的微小病變，因而易被漏診或誤診。目前國內(nèi)外關(guān)于PASH的報道較少，有關(guān)其影像表現(xiàn)的報道多為個案，臨床對其認識尚不充分，為此本文綜合相關(guān)文獻，對其臨床特點、影像表現(xiàn)、病理診斷及治療等方面的現(xiàn)狀予以綜述。

1 臨床特點

Ferreira等[2]對26例PASH病例的統(tǒng)計研究發(fā)現(xiàn)，62%病例為絕經(jīng)前女性，50%有口服避孕藥或應(yīng)用激素治療的病史。Bowman等[3]報道的24例PASH病例中有22例（92%）為絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期女性，可見PASH多見于絕經(jīng)前女性，或使用激素的病人。但亦有少數(shù)特例，Bowman等[3]的報道中即有2例為男性，Vega等[4]亦報道了發(fā)生于男性乳腺發(fā)育病人的PASH病例，還有文獻[5-6]分別報道PASH發(fā)生于兒童和孕婦。郜等[7]對11例PASH病人研究發(fā)現(xiàn)，73%（8/11）的PASH發(fā)生于單側(cè)乳腺，27%（3/11）發(fā)生于雙側(cè)乳腺，臨床上多表現(xiàn)為單純無痛性腫塊，活動度好，呈緩慢生長，但亦有1例腫塊表現(xiàn)為短期迅速增大。Yoo等[8]研究中也見腫塊短期迅速增大的表現(xiàn)。而Vega等[4]報道了單獨表現(xiàn)為腋窩腫塊的病例。目前此病發(fā)病機制不明，因其多發(fā)生于絕經(jīng)前女性、使用激素的病人及男性乳腺發(fā)育病人，所以多認為與內(nèi)源性或外源性激素有關(guān)。Bowman等[3]的研究中95%（18/19例）的病例雌激素受體（estrogen receptor，ER）與孕激素受體 （progesterone receptor，PR）陽性，即支持與激素相關(guān)這一假設(shè)，但Vasconcelos等[9]報道的PASH病例ER及PR均陰性。Pi?em等[10]的研究也表明PASH與男性乳腺發(fā)育沒有必然聯(lián)系，可見研究者們對PASH的發(fā)病與激素相關(guān)的假設(shè)尚有爭議。在臨床上PASH多與導管原位癌、錯構(gòu)瘤和神經(jīng)纖維瘤病等其他疾病伴發(fā)[3，10-11]。PASH病灶多表現(xiàn)為單發(fā)的結(jié)節(jié)狀增生，也可以呈彌漫性增生而表現(xiàn)為巨乳癥[7，12]。

2 病理特點

肉眼觀察可見病灶呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則狀增生，邊界多清楚，切面呈灰黃或灰白色。有關(guān)其是否有包膜，報道不一，郜等[7]研究結(jié)果顯示病灶無包膜，而郭等[13]的研究結(jié)果相反。光鏡特點為病變組織呈結(jié)節(jié)狀或彌漫性增生，分布在小葉間與小葉內(nèi)，常圍繞小葉呈同心圓樣排列，把正常乳腺組織向周圍推擠，病變內(nèi)可見復雜、不規(guī)則、相互吻合的裂隙狀假血管腔，大部分裂隙內(nèi)襯類似血管內(nèi)皮細胞的梭形細胞，細胞無明顯異型性，無核分裂象，裂隙內(nèi)無紅細胞。有研究者[7，13]報道了PASH免疫組化結(jié)果，均顯示裂隙內(nèi)襯細胞CD34和Vimentin陽性，CD31陰性，而FⅧRag和平滑肌肌動蛋白（smooth mucle actin,SMA）表達不一，可陽性或陰性。

3 影像表現(xiàn)

3.1 X線檢查 PASH在乳腺X線攝影檢查中缺乏特異性。Ferreira等[2]對22例PASH病人的X線影像統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，病變中18例可見明顯腫塊，4例未見異常；18例病變中有5例表現(xiàn)為邊界清楚的類圓形病變，10例形狀不規(guī)則，邊界模糊；病變密度方面，11例表現(xiàn)為高密度，1例為等密度，1例為低密度。Gresik等[14]報道的71例行X線檢查的病例均表現(xiàn)為明顯的高密度腫塊，邊界清楚或部分清楚，邊緣不規(guī)則，均未見鈣化。

3.2 超聲檢查 Gresik等[14]報道53例行超聲檢查的PASH病人中，50例可見明顯的腫塊，腫塊呈低回聲，邊界清楚，回聲均勻。Choi等[15]對46例PASH病人行超聲檢查發(fā)現(xiàn)，卵圓形28例，圓形2例，不規(guī)則形16例；19例邊界清楚，14例邊界模糊，8例有微分葉；18例為混雜回聲，17例為低回聲，10例為等回聲；13例表現(xiàn)為后方回聲增強，3例伴有后方聲影；其中3例病灶中見到囊狀或假血管腔樣低回聲腔隙，所有病灶均未見鈣化，乳腺影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng) （breast imaging reporting and data system，BI-RADS）評估30例為3類，16例為4類。由此可見，PASH在超聲影像上表現(xiàn)多樣，但以類圓形低回聲腫塊多見，邊界多清楚。典型者內(nèi)可見囊狀或假血管腔樣低回聲腔隙，病灶均無鈣化，BI-RADS評估多為3類。

3.3 MRI 目前國內(nèi)外關(guān)于PASH的MRI報道甚少，Solomou等[16]研究并統(tǒng)計了10篇已發(fā)表文獻報道的17例PASH的MRI表現(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PASH于雙乳均可發(fā)病，病灶大小不等，邊界均清楚；在MRI上信號多不均勻，T1WI、T2WI均可表現(xiàn)為高、等、低各種信號，但T1WI上主要為等、低信號，部分病灶內(nèi)可見穿插的裂隙樣更低信號；T2WI上主要表現(xiàn)為不均勻等、低信號或混雜信號，部分病灶內(nèi)可見穿插的裂隙樣高信號；釓劑增強T1WI上多呈圓形或卵圓形不均勻腫塊樣強化，多發(fā)的彌漫性病變呈多發(fā)的小葉樣、結(jié)節(jié)狀強化，其中裂隙樣低信號區(qū)無強化，動態(tài)增強曲線多呈Ⅰ型，僅2篇文獻報道為Ⅱ型。Solomou等[16]和鄧等[17]的研究結(jié)果表明，病灶T1WI上呈低信號、T2WI上高信號、增強后不強化的裂隙樣結(jié)構(gòu)為PASH較特征性的MRI表現(xiàn)，同時這2篇文獻也報道了PASH的DWI表現(xiàn)，結(jié)果顯示PASH在DWI上呈不均勻稍高信號，其ADC值分別為1.34×10-3mm2/s和1.49×10-3mm2/s，均提示在良性病變范圍內(nèi)。

4 鑒別診斷與治療

4.1 鑒別診斷

4.1.1 影像鑒別 在影像上，PASH主要與纖維腺瘤鑒別，對于短期迅速增大的病例還需與惡性腫瘤及葉狀腫瘤鑒別。PASH與纖維腺瘤在超聲影像上均可表現(xiàn)為類圓形、邊界清楚的低回聲腫塊，因而難以鑒別，但當少數(shù)PASH形狀不規(guī)則、邊界模糊，尤其當多普勒超聲出現(xiàn)無血流信號的假血管腔結(jié)構(gòu)時則能很好地鑒別。X線檢查兩者均可表現(xiàn)為圓形或類圓形、邊界清楚的高密度腫塊，但部分纖維腺瘤可見鈣化，而PASH均無鈣化。在MRI上，纖維腺瘤于T1WI上多呈低信號或中等信號，T2WI上根據(jù)其成分的不同可呈低信號或稍高信號，信號多較均勻，部分病灶內(nèi)可見無信號的鈣化區(qū)，其中T2WI上由膠原纖維形成的低信號或中等信號為纖維腺瘤較特征性的表現(xiàn)；PASH MRI信號多不均勻，T1WI上多呈等、低信號，T2WI上可呈不均勻等、低信號或混雜信號，當出現(xiàn)T1WI低信號、T2WI高信號以及增強后不強化的裂隙樣結(jié)構(gòu)時則可很好地鑒別。對于葉狀腫瘤，根據(jù)其多具有分葉的特征則可地鑒別。與惡性腫瘤的鑒別可根據(jù)MRI動態(tài)增強的強化方式及ADC特點進行：惡性腫瘤動態(tài)增強曲線多呈Ⅲ型流出型，ADC值多在惡性病變范圍；而PASH動態(tài)增強曲線多為Ⅰ型，ADC值在良性病變范圍。然而，因PASH易與其他疾病并發(fā)，當PASH病變內(nèi)同時含有纖維腺瘤及葉狀腫瘤成分時，則不易鑒別。

4.1.2 病理鑒別 在病理上，PASH尤其需要與血管肉瘤相鑒別。血管肉瘤是一種間葉來源的惡性腫瘤，因其組織學上可見復雜分支且相互吻合的血管，需要與PASH的假血管腔相鑒別：血管肉瘤常呈浸潤性生長，不受乳腺正常解剖結(jié)構(gòu)限制，可出現(xiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)，血管管腔內(nèi)充滿紅細胞，內(nèi)皮細胞?？梢姾朔至严螅鳳ASH中由膠原纖維分隔的血管腔樣的裂隙內(nèi)無血細胞，內(nèi)襯梭形細胞而非血管內(nèi)皮細胞。免疫組化方面，血管肉瘤CD31和CD34均呈陽性，而PASH僅CD34陽性。加上臨床及影像方面的表現(xiàn)，如位置表淺的血管肉瘤表面皮膚可發(fā)紅或呈青紫樣改變，又如趙等[18]的研究顯示血管肉瘤在動態(tài)增強MRI上表現(xiàn)為大部分有早期強化，增強曲線多為流出型，因此血管肉瘤與PASH很好鑒別。

4.2 治療 目前文獻報道的PASH多是術(shù)前被誤診為纖維腺瘤而行切除術(shù)。PASH是乳腺一種良性增生性病變，Amy等[19]關(guān)于PASH與患乳腺癌風險的研究表明，患有PASH的病人不會增加其患乳腺癌的風險，故PASH行局部腫塊切除即可，不論腫塊多大，均不必行全乳切除術(shù)。Dai等[20]研究認為，PASH的治療應(yīng)個性化，要考慮到病變的大小、癥狀的嚴重程度、病人的年齡等各方面因素，對于偶然發(fā)現(xiàn)的局灶性小病變，可不予治療；對于明顯的腫塊樣病變，可行局部腫塊切除；對于表現(xiàn)為巨乳癥的病人，Ryu等[12]采用了乳房縮小術(shù)的治療方法。Pruthi等[21]對他莫西芬治療PASH進行了研究，結(jié)果表明他莫西芬能減輕PASH疼痛及使病灶減小，但停藥后會復發(fā)，故Dai等[20]提出對于復發(fā)的病變，可根據(jù)情況輔以激素治療。而Vasconcelos等[9]認為應(yīng)用激素治療PASH缺乏足夠的依據(jù)，對于缺乏ER、PR的病人，應(yīng)用激素治療可能不會有效，并且建議對PASH病人行激素治療前先查明其ER、PR情況。毫無疑問，PASH的治療還需綜合廣泛的臨床研究來探索及證實。PASH術(shù)后預(yù)后較好，暫無惡變和轉(zhuǎn)移的報道，Singh等[22]報道PASH術(shù)后偶有復發(fā)，多認為與病灶未完全切除或未切除的多灶性病變增大有關(guān)。

5 小結(jié)

目前關(guān)于PASH的報道較少，對PASH的認識、診斷及治療水平還有待提高。PASH沒有典型的臨床特點，但MRI上“裂隙征”及其與病理相對應(yīng)的裂隙狀假血管腔具有一定的特征性，典型者借助其特征性“裂隙征”聯(lián)合動態(tài)增強及ADC值特點可對其做出正確診斷，不典型者術(shù)前診斷困難，即使是行細針抽吸活檢，亦因不易見到PASH的特征性假血管腔而難以做出正確的術(shù)前診斷，Bowman等[3]報道的粗針穿刺活組織檢查的診斷率也僅為42%。臨床上尤其易將PASH誤診為纖維腺瘤，此時對臨床治療方式的選擇影響不大。但當PASH病灶表現(xiàn)具有一定惡性傾向時，有必要行MRI動態(tài)增強及DWI檢查加以鑒別，以盡量避免過度治療。當然，目前對PASH認識還不全面，其臨床、影像、病理、治療等各方面特點還有待更多發(fā)現(xiàn)和總結(jié)。

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（收稿2015-01-08）

Pseudoangiomatous stromal hyperplasia of the breast:clinical characteristics and imaging features

DENG Xiaoli1,WANG Shaowu1,ZHANG Lina2.1
Department of Radiology,The Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Dalian 116027,China;2 Department of Radiology,The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University

Pseudoangiomatous stromal hyperplasia(PASH)of the breast is a benign mesenchymal proliferative lesion. It typically affects premenopausal women,Due to often complicated with other breast lesions,it is often overlooked and misdiagnosed.The exact etiology and pathogenesis of PASH is not clearly understood.There are not many imaging reports about PASH of breast.The main mammographic findings of PASH consist of a well-circumscribed,hyperdense mass without calcification.It usually present as well-circumscribed hypoechoic lesions on sonography.In MRI,the presence of slit-like spaces is the specific appearance of PASH,which shows low signal on T1WI,high signal on T2WI,and no enhancement in dynamic contrast-enhanced MRI(DCE-MRI).The DCE-MRI curve of PASH is typeⅠin most cases,and ADC values is in the range of benign breast lesions.On histologic examination,it is characterized by the presence of open slit-like spaces in dense collagenous stroma.Local surgical excision with adequate margins is the recommended treatment for PASH.It has an excellent prognosis,with no risk of malignant transformation and metastasis.The clinical,pathological,imaging and treatment of PASH were reviewed in this paper.

Breast Neoplasms;Pseudoangiomatous stromal hyperplasia;Magnetic resonance imaging;Ultrasound; Pathology;Therapy

10.3874/j.issn.1674-1897.2015.05.Z0504

1大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院放射科，大連116027；2大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科

王紹武，E-mail：116027 wsw_2015@163.com

*審校者