郝丹丹，張　壘，張鳳寧，瑞　云

（1．赤峰學(xué)院醫(yī)學(xué)院　生理學(xué)教研室；2．赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古　赤峰　024000）

糖化血紅蛋白作為糖尿病預(yù)防和診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)展

郝丹丹1，張壘2，張鳳寧1，瑞云1

（1．赤峰學(xué)院醫(yī)學(xué)院生理學(xué)教研室；2．赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古赤峰024000）

糖尿病在全球已逐漸成為3大慢性非傳染性疾病之一，威脅著人類(lèi)的健康.糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）水平與體內(nèi)血糖水平保持一致，因此，HbA1c在糖尿病的篩查、診斷以及其并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展具有重要的作用.本文就其以上方面作一綜述.

糖化血紅蛋白；糖尿?。活A(yù)防；診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是由于胰島素分泌不足和/或胰島素作用障礙所導(dǎo)致的以高血糖為特征的代謝疾病，長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致患者眼、腎臟、心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙.通過(guò)對(duì)比分析我國(guó)近幾年糖尿病流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告，我國(guó)糖尿病患病率逐年增長(zhǎng)［1］.糖尿病疾病本身并不可怕，但由其引發(fā)的并發(fā)癥是糖尿病的可怕之處，因此，對(duì)于糖尿病患者的早發(fā)現(xiàn)、早診斷尤為重要.糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）于2010年被美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）納為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一（HbA1c＞6.5%）［2］.但對(duì)于HbA1c能否作為國(guó)內(nèi)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)還存在較大的爭(zhēng)議，本文對(duì)此作一討論.

1　HbA1c簡(jiǎn)介

糖化血紅蛋白是人體血液中紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖發(fā)生非酶促化學(xué)反映的產(chǎn)物，能夠反映糖尿病患者近期內(nèi)（8～12周）的血糖控制情況［3］，是目前評(píng)價(jià)血糖控制的“金標(biāo)準(zhǔn)”.1958年，Allen等通過(guò)陽(yáng)離子交換層析法［4］，首次從健康人血液中把快速洗脫血紅蛋白分析出來(lái).正常成人血紅蛋白（Hb）分HbA（含量最多），HbA2和HbF三種［5］.HbA由2個(gè)α和2個(gè)β鏈構(gòu)成，β鏈氮末端的纈氨酸的一些氨基酸以及部分賴氨酸側(cè)鏈氨基酸能夠與葡萄糖的羧基發(fā)生不可逆的非酶促化學(xué)反應(yīng)［6］，其化學(xué)產(chǎn)物為糖化血紅蛋白（HbA1c）.患者血液中HbA1c的含量與血糖濃度呈正相關(guān)，由于正常成人紅細(xì)胞的平均壽命約120d，故HbA1c的檢測(cè)可反映患者近2～3個(gè)月的血糖控制情況［7］.

2　HbA1c在糖尿病早期診斷和治療中的意義

空腹血糖和口服葡萄糖耐量試驗(yàn)為臨床糖尿病常用的診斷方法.口服口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）此法比較繁瑣，需多次采血，耗時(shí)長(zhǎng)，可重復(fù)性差且被測(cè)者依從性較差，不適用于大規(guī)模的糖尿病篩查以及兒童等特殊群體.空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）被測(cè)者至少要空腹8～10小時(shí)，取餐前血，因此有些僅餐后血糖增高而無(wú)癥狀者會(huì)被漏診.這兩種方法常受飲食、藥物等因素影響，不夠穩(wěn)定，從而使得一部分糖尿病患者不能夠及早發(fā)現(xiàn)、早診斷.HbA1c是人體血液中紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖發(fā)生非酶促化學(xué)反映的產(chǎn)物，發(fā)生緩慢持久，生成速度與血糖濃度呈正比，能夠反映糖尿病患者檢測(cè)前8～12周內(nèi)的血糖水平，且不受被測(cè)者是否空腹，是否用過(guò)胰島素等因素影響，能夠比較穩(wěn)定地反應(yīng)被測(cè)者近期的血糖水平，比較適合作為糖尿病的診斷及大規(guī)模篩查.

近年來(lái)，我國(guó)糖尿病患病率急劇上升，早期發(fā)現(xiàn)能夠有效減緩糖尿病的發(fā)展進(jìn)程，提高患者生活質(zhì)量.朱長(zhǎng)清［8］等研究發(fā)現(xiàn)隨著被測(cè)者體內(nèi)血糖濃度的升高，相應(yīng)血中HbA1c濃度也升高，這一變化與糖尿病的發(fā)展進(jìn)展呈正相關(guān).糖尿病組、空腹血糖手術(shù)和（或）糖耐量異常組HbA1c明顯高正常對(duì)照組.因此，長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)糖尿病高危患者的HbA1c水平，對(duì)于糖尿病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷起到一定的指導(dǎo)作用.這一研究結(jié)果與昌睿杰等［9］研究結(jié)果一致.徐玖飛［10］等研究發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白聯(lián)合空腹血糖可提高糖尿病的診斷的靈敏度，同時(shí)對(duì)于糖尿病的篩查也就有重要作用.研究中同時(shí)檢測(cè)被測(cè)者的HbA1c、空腹血糖及血清糖化白蛋白，根據(jù)所測(cè)數(shù)據(jù)將被測(cè)者分為糖尿病組和非糖尿病組，分析被測(cè)者ROC曲線得出3種診斷指標(biāo)聯(lián)合診斷糖尿病的靈敏度和特異性.研究發(fā)現(xiàn)與空腹血糖、血清糖化白蛋白診斷糖尿病的價(jià)值對(duì)比，HbA1c對(duì)糖尿病的診斷價(jià)值效果更好，并且三者聯(lián)合可提高被測(cè)者糖尿病診斷的靈敏度及特異性.這一結(jié)果與王瑞紅［11］、王陸榮［12］等研究結(jié)果一致，且王陸榮等認(rèn)為空腹血糖聯(lián)合糖化血紅蛋白檢測(cè)操作簡(jiǎn)便，準(zhǔn)確性、特異性及靈敏性較高，能及早發(fā)現(xiàn)糖尿病可疑患者，這樣可在早期對(duì)可疑者進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，延緩糖尿病發(fā)展的進(jìn)程.減少糖尿病患者心血管、腎臟、眼等部位并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量.目前，如何根治糖尿病還未得到徹底研究，但是早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早診斷可在很大程度上延緩糖尿病疑似患者及糖尿病患者疾病的發(fā)展進(jìn)程.因此，近年來(lái)HbA1c聯(lián)合空腹血糖常被作為糖尿病篩查診斷的指標(biāo).

糖尿病患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，容易導(dǎo)致一些并發(fā)癥，如神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病.其中糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）占整個(gè)并發(fā)癥的30%［13］，DR是由于長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致患者糖、脂代謝紊亂，導(dǎo)致眼部一些微小血管血流受阻，視網(wǎng)膜組織缺血、缺氧；另一方面血管受阻，微血管血壓升高，促使組織液生成增多形成視網(wǎng)膜水腫.兩者互為因果從而影響患者視力［14］.研究表示DR的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程與患者血糖控制水平呈正相關(guān)［15］.但是，由于糖尿病患者在DR早期癥狀不明顯，形成被患者忽視.當(dāng)患者通過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)已經(jīng)有視力損害時(shí)，此時(shí)這種損害時(shí)不可逆的.因此，為了防止高血糖造成糖尿病患者視力的喪失，長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)糖尿病患者病程進(jìn)展，能夠早發(fā)現(xiàn)、早診斷DR，對(duì)患者視力保護(hù)具有重要的意義.研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者HbA1c的水平與DR的發(fā)生率呈正相關(guān).HbA1c控制不夠穩(wěn)定的糖尿病患者，其并發(fā)DR的概率高出HbA1c水平控制穩(wěn)定患者約5倍［16］.這一研究結(jié)果與牛淑玲研究結(jié)果一致.牛淑玲研究發(fā)現(xiàn)［17］，非DR組和DR組的HbA1c水平明顯高于正常對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與非DR組比較，DR組的HbA1c水平更高，且差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.且信中等［18］研究認(rèn)為利用HbA1c檢測(cè)診斷糖尿病更為方便，無(wú)需被測(cè)者空腹，對(duì)于檢測(cè)DR的準(zhǔn)確性與空腹血糖檢測(cè)法基本一致.研究發(fā)現(xiàn)如果HbA1c聯(lián)合空腹血糖及血小板對(duì)于監(jiān)測(cè)DR的發(fā)生，發(fā)展具有重要意義［17］.從而可以認(rèn)為糖尿病患者HbA1c水平可用來(lái)衡量微血管病變的程度，HbA1c越高，糖尿病患者發(fā)生微血管病變的機(jī)率越大，將HbA1c控制在合理范圍內(nèi)可降低發(fā)生的機(jī)率.

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病性腎小球硬化癥，為糖尿病患者中危害較大的慢性并發(fā)癥之一，發(fā)病率占糖尿病的40%左右［13］，是糖尿病患者致死和致殘的主要原因之一.這種疾病癥狀不明顯、不易被發(fā)覺(jué)，傳統(tǒng)的檢測(cè)指標(biāo)臨床誤診率和（或）漏診率較高，從而影響患者的治療.因此，尋找能夠早期診斷糖尿病腎病患者的檢測(cè)指標(biāo)具有重要意義.陳勵(lì)勛等［19］研究發(fā)現(xiàn)早期糖尿病腎病患者治療過(guò)程中加強(qiáng)糖化血紅蛋白和尿微量白蛋白聯(lián)合檢測(cè)效果理想，能夠?qū)υ缙谔悄虿∧I病患者早診斷、早期治療.方法：選109例糖尿病腎病患者為實(shí)驗(yàn)組，同期健康體檢48例健康者為對(duì)照組，根據(jù)糖化血紅蛋白將患者分為高、中、低三組，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組糖化血紅蛋白和尿微量白蛋白水平都明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且實(shí)驗(yàn)組患者尿微量白蛋白水平隨著糖化學(xué)水平的升高也出現(xiàn)增高趨勢(shì)，兩者呈正相關(guān).與其他研究結(jié)果一致［20，21］.

3　影響HbA1c測(cè)量的因素

HbA1c的水平主要取決于患者體內(nèi)血糖水平，但是其還會(huì)受到其他一些因素的影響［22］.如HbA1c的檢測(cè)方法（離子交換層析發(fā)、免疫學(xué)方法等）以及檢測(cè)HbA1c的儀器種類(lèi)；患者的年齡、種族以及所生活的環(huán)境也會(huì)影響HbA1c的水平.

綜上所述，HbA1c在糖尿病的篩查、診斷以及糖尿病并發(fā)癥等方面具有重要的臨床意義.隨著我國(guó)HbA1c測(cè)定方式、方法逐步統(tǒng)一，HbA1c也會(huì)成為我國(guó)糖尿病的診斷性指標(biāo).其中存在的一些問(wèn)題，如不同地區(qū)切點(diǎn)的制定.需要全國(guó)各地的醫(yī)院及醫(yī)務(wù)工作者共同努力來(lái)完成.

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