何恩榮

(河北省寬城縣中醫(yī)院，河北 寬城 067600)

腰椎間盤(pán)突出癥主要臨床表現(xiàn)為腰痛，伴一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛或麻木，活動(dòng)障礙。嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、工作和生活的一種常見(jiàn)病。目前治療的方法雖然很多，但有獨(dú)到效果的仍乏術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)治療因創(chuàng)傷較大，盡管已經(jīng)發(fā)展成今天的顯微外科手術(shù)，然而手術(shù)并發(fā)癥仍較多［1］，且復(fù)發(fā)后再無(wú)好的治療方法，絕大多數(shù)患者不易接受，因此我院于2012年，引進(jìn)經(jīng)皮微創(chuàng)電動(dòng)旋切器治療技術(shù)、德國(guó)生產(chǎn)臭氧發(fā)生器、北京北琪醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的射頻熱凝器，開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥，術(shù)后配合中藥內(nèi)服，取得滿(mǎn)意療效。

1 臨床資料

本組81例中，男47例，女34例，年齡最小24歲，最大者75歲，病程最短者2周，最長(zhǎng)者31年，L4.5突出者 29例，L5S1突出者38例，L3.4突出者 5例，2個(gè)節(jié)段同時(shí)突出者共9例，診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合胡有谷主編的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，適應(yīng)癥:腰腿痛明顯嚴(yán)重影響工作和生活，經(jīng)2周以上保守治療效果欠佳，CT或MRI檢查證實(shí)椎間盤(pán)病變存在，突出物不超過(guò)椎管容積的30%。禁忌癥:突出物鈣化，游離等，腰椎滑脫、明顯椎管狹窄或明顯側(cè)隱窩狹窄，既往有該節(jié)段手術(shù)史者，存在出血傾向或嚴(yán)重全身性疾患者。

2 治療方法

常規(guī)術(shù)前CT室紫外線(xiàn)空氣消毒30min以上，患者俯臥于CT床上，腹部墊軟枕，使腰部平直，術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心率、血壓和末梢血氧飽和度，并建立靜脈通路，先行病變節(jié)段椎間盤(pán)CT掃描，確定病變椎間盤(pán)后于CT下定位，一般采用患側(cè)“安全三角”入路，標(biāo)記好穿刺點(diǎn)，并量好角度及進(jìn)針深度，然后常規(guī)皮膚消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)單，用15cm長(zhǎng)旋切穿刺套管針進(jìn)行穿刺，首先用1%的利多卡因局麻，依次經(jīng)皮膚、皮下組織、纖維環(huán)到達(dá)突出的椎間盤(pán)內(nèi)，穿刺過(guò)程中注意如患者出現(xiàn)向下肢放射性疼痛，則調(diào)整穿刺方向，當(dāng)針穿過(guò)纖維環(huán)，進(jìn)入椎間盤(pán)內(nèi)時(shí)會(huì)有一種落空感，穿刺成功后進(jìn)行CT掃描，確定穿刺針針尖位于椎間盤(pán)內(nèi)，且距椎間盤(pán)邊緣約1～1.5cm處，然后拔出套管針芯，插入電動(dòng)旋切鉆頭，行電動(dòng)旋切，一般約15s停一下，每次旋切約90s左右，然后拔出電動(dòng)旋切針，用無(wú)菌慶大生理鹽水紗布將電動(dòng)旋切針上的髓核組織擦拭干凈放入彎盤(pán)中，如此連續(xù)電動(dòng)旋切4次左右，一般50歲以下患者可取出髓核組織約0.6cm3，然后用20mL注射器取60%臭氧5～10mL，經(jīng)旋切套管針孔道注入椎間盤(pán)髓核組織內(nèi)，這時(shí)做病變椎間盤(pán)CT，可見(jiàn)髓核內(nèi)彌散的臭氧，最后將配套射頻針插入旋切套管針孔道內(nèi)，并經(jīng)CT掃描證實(shí)針尖位于椎間盤(pán)突出物附近，經(jīng)50HZ感覺(jué)神經(jīng)刺激，2HZ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)刺激，測(cè)試無(wú)誤后分別行40℃、60℃、70℃、80℃射頻熱凝分別為 60s，90℃射頻熱凝180s，并等射頻針冷卻至45℃后拔出射頻針，然后于旋切套管針孔道內(nèi)置入硬膜外導(dǎo)管于椎間盤(pán)髓核組織內(nèi)，并再次行CT掃描，證實(shí)硬膜外導(dǎo)管位于椎間盤(pán)髓核組織內(nèi)，經(jīng)皮下隧道穿出體外縫合固定，術(shù)后每天于導(dǎo)管處向椎間盤(pán)髓核組織內(nèi)注射60%臭氧5～10mL，連用3d。并同時(shí)給予中藥自擬補(bǔ)腎活血湯，方藥組成:桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、全蟲(chóng)各12g，蜈蚣 2條、鹿茸 15g、杜仲 30g、川斷 30g、制川烏 10g、附子15g、甘草30g、木瓜15g威靈仙15g，馬錢(qián)子5g每日一劑，并同時(shí)給予靜脈滴注抗生素預(yù)防感染、脫水藥物減輕局部水腫3d，3d內(nèi)絕對(duì)臥床休息，一般5d出院，出院后臥床休息2d，2月內(nèi)避免負(fù)重、久站及久坐。治愈:癥狀和體征完全消失;顯效:臨床癥狀體征大部分消失，工作和運(yùn)動(dòng)完全恢復(fù);有效;臨床癥狀明顯減輕，陽(yáng)性體征部分消失或減輕;無(wú)效:臨床癥狀體征無(wú)改善。

3 結(jié)果

本組81例中，所有病例手術(shù)順利，均未發(fā)生感染、神經(jīng)、大血管及腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)成功率100%，并經(jīng)6個(gè)月隨訪(fǎng)，結(jié)果治愈56例，占69.1%，顯效18例，占 22.2%，有效 5例，占 6.17%，無(wú)效 2例，占 2.46%。

4 討論

腰椎間盤(pán)突出癥是指長(zhǎng)期椎間盤(pán)發(fā)生退變，導(dǎo)致纖維環(huán)及其內(nèi)的髓核向外突出壓迫神經(jīng)而出現(xiàn)的一組臨床癥狀和體征，主要因椎間盤(pán)內(nèi)壓力過(guò)高，突出物直接壓迫神經(jīng)根，神經(jīng)根水腫、粘連，治療椎間盤(pán)突出癥的主要措施是降低椎間盤(pán)內(nèi)壓，設(shè)法解除突出物對(duì)相鄰組織的壓迫，解除神經(jīng)根水腫?；谶@一機(jī)理，我們采用經(jīng)皮旋切技術(shù)，采用專(zhuān)業(yè)的穿刺針管作為可以移除組織的管道直達(dá)椎間盤(pán)內(nèi)空間，當(dāng)特殊設(shè)計(jì)的旋切鉆頭刺激時(shí)，旋切鉆頭高速旋轉(zhuǎn)，利用阿基米德壓力原理，造成引力，通過(guò)穿刺針套管移出椎間盤(pán)髓核內(nèi)的突出組織，這一結(jié)果大大降低椎間盤(pán)內(nèi)及周?chē)h(huán)繞神經(jīng)的壓力，從而達(dá)到治療疼痛的目的，同時(shí)旋切直接將椎間盤(pán)內(nèi)的髓核組織旋切出一部分，減少了椎間盤(pán)內(nèi)髓核的體積。2001年，俞志堅(jiān)等對(duì)臭氧對(duì)髓核超微結(jié)構(gòu)的影響做了系統(tǒng)的研究，研究顯示實(shí)驗(yàn)髓核體積明顯縮?。?］，同時(shí)電動(dòng)旋切打通孔道，有利于臭氧的彌散，臭氧的強(qiáng)氧化作用可以氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，使椎間盤(pán)容量減少［4］。而且對(duì)盤(pán)內(nèi)旋切后的殘留髓核組織，發(fā)揮強(qiáng)氧化作用，使髓核萎縮，術(shù)后連續(xù)3d向椎間盤(pán)髓核內(nèi)注射60%臭氧，可以進(jìn)一步氧化殘留髓核組織，使臭氧作用更持久，射頻熱凝可使部分髓核變性，凝固，收縮，從而減少體積，解除壓迫。此外，熱能可凝固分而于纖維環(huán)上的竇椎神經(jīng)，改善椎間盤(pán)的炎性環(huán)境，減少刺激的傳入，射頻熱凝改善局部血液循環(huán)，溫?zé)嵝?yīng)，使神經(jīng)根椎管內(nèi)炎癥反應(yīng)消退，從而緩解臨床癥狀。中醫(yī)認(rèn)為，腰椎間盤(pán)突出癥屬腰腿痛、痹癥等范疇，其病因是風(fēng)寒濕邪，勞損及跌撲而致氣血凝滯，筋脈不利，認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出癥的病理特點(diǎn)是腎虛為本，外傷血瘀為標(biāo)，治療宜補(bǔ)腎強(qiáng)腰，祛風(fēng)寒濕邪，活血化瘀，故采用自擬補(bǔ)腎活血湯治療術(shù)后腰椎間盤(pán)突出癥，方中鹿茸、杜仲、川斷、制川烏、附子補(bǔ)腎強(qiáng)筋壯骨，祛風(fēng)濕，全蟲(chóng)、蜈蚣、木瓜、威靈仙通經(jīng)活絡(luò)，祛風(fēng)除濕，桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎活血化瘀，行氣止痛，甘草調(diào)和諸藥，并解附子、川烏之毒。馬錢(qián)子活血通絡(luò)，除風(fēng)祛濕，消腫止痛。全方共奏補(bǔ)腎除風(fēng)濕，活血化瘀止痛之功效。總之，三種微創(chuàng)方法聯(lián)合中藥內(nèi)服治療腰椎間盤(pán)突出癥具有方法簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效肯定等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

［1］ 騰皋軍.經(jīng)皮腰椎間盤(pán)摘除術(shù)［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000.89.

［2］ 胡有谷，主編.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，腰椎間盤(pán)突出癥［M］.第3版.人民衛(wèi)生出版社，2005.

［3］ 俞志堅(jiān)，何曉峰，等.臭氧對(duì)髓核超微結(jié)構(gòu)的影響［J］.介入放射學(xué)雜志，2001，10(3):161～163.

［4］ 王明明，周四學(xué)，李輝，等.經(jīng)皮激光椎間盤(pán)汽化術(shù)加臭氧髓核氧化術(shù)聯(lián)合治療腰椎盤(pán)間突出癥［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2008，(9):1455.