韋　勇，張鑒文，劉繼遠(yuǎn)

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西　南寧　530011）

顱腦及頜面部多發(fā)損傷的持續(xù)聯(lián)合急診救治

韋勇，張鑒文，劉繼遠(yuǎn)

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧530011）

［目的］探討顱腦及頜面部多發(fā)損傷患者的院前及院內(nèi)持續(xù)聯(lián)合急診救治方法。［方法］回顧性分析74例顱腦及頜面部多發(fā)損傷患者現(xiàn)場(chǎng)急救到院內(nèi)急救的完整資料，探討環(huán)節(jié)持續(xù)、多學(xué)科聯(lián)合的急診救治方法。［結(jié)果］采用GOS評(píng)分評(píng)估近期療效，優(yōu)、良43例，占58.1%；重度病殘及差22例，占29.7%；死亡9例，占12.2%。［結(jié)論］窒息性呼吸道梗阻、腦疝、失血性休克是顱腦及頜面部多發(fā)損傷患者院前急救的重點(diǎn)，采取環(huán)節(jié)持續(xù)、多學(xué)科聯(lián)合的急診救治，可以提高患者治愈率，降低致殘率，減少死亡率。

顱腦；頜面部；多發(fā)損傷；持續(xù)聯(lián)合急診救治

各種暴力對(duì)頭面部正側(cè)面撞擊所造成的顱腦伴頸椎及頜面部多發(fā)損傷是急診外科常見危重創(chuàng)傷性疾病。近年來，多發(fā)于交通事故創(chuàng)傷的這類患者逐年增加，創(chuàng)傷早期并發(fā)意識(shí)障礙，顱內(nèi)及頜面部五官大量出血，常因誤吸造成呼吸道堵塞，呼吸障礙或窒息、急性創(chuàng)傷失血性休克、顱內(nèi)高壓腦疝等，病情復(fù)雜，創(chuàng)傷危重，進(jìn)展極快，創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)或途中轉(zhuǎn)運(yùn)或院內(nèi)急診科的死亡率極高。因此必須重視對(duì)這類患者現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)運(yùn)過程及院內(nèi)急診各個(gè)環(huán)節(jié)，保持呼吸道通暢，改善缺氧、糾正休克、預(yù)防和改善腦疝的持續(xù)聯(lián)合急診救治。

1　臨床資料

1.1一般資料本組74例患者，均為2010～2014年我院出診現(xiàn)場(chǎng)直接接診救治，男51例，女23例，年齡10～78歲，平均年齡39歲，其中16～55歲60例，占81.1%。致傷原因：交通事故撞擊傷57例，占77.0%；高處墜落撞擊傷8例，占10.8%；頭面部打擊傷5例，占6.8%；其它傷4例，占5.4%。現(xiàn)場(chǎng)單個(gè)患者救治56例，多個(gè)患者同時(shí)救治18例。

1.2病情現(xiàn)場(chǎng)初診：頭顱閉合性創(chuàng)傷47例，開放性創(chuàng)傷27例；頜面部挫裂傷54例（鼻子口腔挫裂傷43例，耳廓挫裂傷11例），四肢骨折18例。院內(nèi)急診診斷：腦挫傷43例，硬膜下血腫27例，硬膜外血腫19例，腦干損傷9例，腦內(nèi)血腫4例。鼻骨、頜骨骨折43例，顱骨骨折27例，頸椎半脫位、輕度骨折11例，肋骨骨折并肺挫傷8例，肝脾破裂6例，腎挫傷4例。

1.3臨床主要表現(xiàn)患者受傷后均出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙、吸氣性呼吸困難逐漸加重、急性創(chuàng)傷失血性休克、顱內(nèi)高壓腦疝前期征象等癥狀。以格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS，glasgow coma scale）評(píng)定，有61例GCS≤8分的患者院前及急診科內(nèi)出現(xiàn)腦疝前期征象，其中6例由于迅速腦疝而死亡，3例嘔吐誤吸迅速窒息死亡。多數(shù)患者均有不同程度的吸入性呼吸困難，其表現(xiàn)為三凹征（+）、紫紺、PaO2降低、血氧飽和度＜90%；其中PaO2＜60 mmHg 9例，PaO260～90 mmHg 58例，PaO2＞90 mmHg 7例。

1.4持續(xù)聯(lián)合急診救治

1.4.1控制時(shí)間環(huán)節(jié)現(xiàn)場(chǎng)接診患者時(shí)間為受傷后20 min 至1 h不等；途中轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間30 min至1 h不等；院內(nèi)急診處置時(shí)間：急診科內(nèi)緊急手術(shù)時(shí)間或轉(zhuǎn)入相關(guān)?？茣r(shí)間為30 min左右。

1.4.2持續(xù)聯(lián)合急救環(huán)節(jié)

1.4.2.1現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估急救交通事故常為多人受傷，按照ABCD傷員分類法，先行處理急危重患者，如有心臟驟停者，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)（包括電除顫），本組實(shí)施2例均成功；呼吸道梗阻致呼吸功能不良或窒息者，立即清除口腔咽喉部血塊或者其他異物、分泌物，實(shí)施口咽通氣管加氣囊面罩通氣（38例），或12號(hào)套管針環(huán)甲膜穿刺緊急氣管通氣（29例），或氣管插管通氣（17例）。處理創(chuàng)傷失血性休克：頭面頜部傷口等活動(dòng)性大血管出血者，迅速對(duì)其進(jìn)行簡(jiǎn)單有效的包扎止血、固定，盡可能減少失血，維持有效循環(huán)血液容量，早期快速補(bǔ)液糾正休克狀態(tài)，本組所有病例現(xiàn)場(chǎng)即開始進(jìn)行液體復(fù)蘇法：快速開通1～2條以上靜脈通道，一般選用鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈和/或股靜脈等中心靜脈加外周靜脈血管，晶膠液聯(lián)合用藥，晶膠液比例為（2～4）∶1，膠體液多應(yīng)用國產(chǎn)6%羥乙基淀粉（代斯），晶體液多用乳酸林格液。出現(xiàn)顱內(nèi)高壓腦疝前期征象，立即使用高滲甘露醇或速尿、激素等藥物降顱內(nèi)壓。

1.4.2.2轉(zhuǎn)運(yùn)頭頸胸部后托制動(dòng)（此類傷員可疑有頸椎損傷），四肢骨折予臨時(shí)外固定，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)其中急危重傷員。用吸痰器清除口咽鼻腔血液及分泌物，予心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)觀察生命體征，予呼吸機(jī)呼氣末正壓通氣并觀察血氧飽和度調(diào)整供氧濃度及流量；觀察神志瞳孔變化，警惕腦疝征兆的出現(xiàn)。導(dǎo)尿觀察記錄尿顏色、尿量，評(píng)估泌尿系創(chuàng)傷，本組4例患者經(jīng)導(dǎo)尿有肉眼血尿。立即電話與急診科創(chuàng)傷小組匯報(bào)情況，實(shí)施應(yīng)急預(yù)案，開辟急救綠色通道，影像科、檢驗(yàn)科、顱腦外科、口腔五官科、心胸外科、骨科、腹部外科、手術(shù)麻醉科等相關(guān)科室人員前往急診科接診。在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，本組6例患者因急性腦疝死亡，3例嘔吐誤吸迅速窒息死亡（實(shí)施口咽通氣管加氣囊面罩通氣）。

1.4.2.3院內(nèi)急診科處理由急診外科醫(yī)師統(tǒng)一協(xié)調(diào)，實(shí)施應(yīng)急預(yù)案，開辟急救綠色通道：床邊行血尿常規(guī)、血型、出凝血功能、輸血前檢測(cè)、交叉配血等檢查；及早氣管切開（本組65例患者），清除下呼吸道深處積血及分泌物，予呼吸機(jī)呼氣末正壓通氣；快速建立中心靜脈壓測(cè)定，進(jìn)行規(guī)范化液體復(fù)蘇治療，選擇相應(yīng)的輸入溶液和輸液速度，繼續(xù)糾正休克狀態(tài)，當(dāng)平均動(dòng)脈壓達(dá)到40 mmHg時(shí)，減慢輸液速度，限制輸入液體量，使平均動(dòng)脈壓維持在40～50 mmHg?；颊哐獕合鄬?duì)穩(wěn)定、休克改善時(shí)，立即送急診行頭顱及可疑損傷部位CT掃描檢查，迅速確定創(chuàng)傷位置、性質(zhì)及程度。疑有胸腹腔臟器創(chuàng)傷可能性者，即予胸腔腹腔穿刺，影像科跟進(jìn)床邊即行B超、X線檢查等。本組有8例肋骨骨折并肺挫傷有大量血?dú)庑?，即行胸腔閉式引流減壓。迅速確定顱腦損傷的病理類型及病情程度，制定相應(yīng)的治療方案，若需手術(shù)治療應(yīng)迅速轉(zhuǎn)入手術(shù)室，以免耽誤手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。本組病例中有5例行CT掃描完畢就發(fā)生腦疝危象，即在急診手術(shù)室進(jìn)行緊急手術(shù)：腦室穿刺引流3例，行顳骨鉆孔顳肌下減壓術(shù)2例，顱內(nèi)壓降低后即送手術(shù)麻醉科開顱清除血腫。其他顱腦血腫、肝脾破裂（6例）、四肢創(chuàng)傷骨折（18例）、腎挫傷（4例），由相關(guān)外科與手術(shù)麻醉科按照病情“主次輕重緩急”決定先行和/或同時(shí)行處理方案，送急診手術(shù)或限期手術(shù)，頜面五官科的損傷修復(fù)則由相關(guān)?？仆教幚怼?/p>

2　結(jié)果

采用GOS評(píng)分評(píng)估近期療效：優(yōu)5分，恢復(fù)理想，可正常生活；良4分，中度病殘，生活可自理；中3分，重度病殘，生活不能自理；差2分，植物狀態(tài)生存；死亡1分［1］。本組優(yōu)、良共43例，占58.1%；重度病殘及差22例，占29.7%；死亡9例，占12.2%。

3　討論

3.1充分認(rèn)識(shí)持續(xù)聯(lián)合救治重度多發(fā)傷患者的重要性顱腦及頜面部多發(fā)損傷患者傷情復(fù)雜，病情危重，死亡率達(dá)30%～50%，如何提高救治成功率，降低傷殘率及死亡率，已成為現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)和創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的難題之一，及時(shí)有效的院前急救對(duì)患者的預(yù)后常起到關(guān)鍵作用［2］。急診科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)和了解出診時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、急救生命、救治結(jié)合、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、信息通暢、綠色通道、多科協(xié)作、持續(xù)聯(lián)合救治為環(huán)節(jié)緊扣的一整套急救體系，這是救治成功的重要醫(yī)方責(zé)任。

3.2持續(xù)聯(lián)合救治呼吸道梗阻，改善呼吸功能

3.2.1造成吸入性血液以及分泌物堵塞呼吸道的原因首先頜面部出血量大難以自止，鼻咽部及口腔分泌物、嘔吐物、骨折組織移位、組織碎片、舌后墜、血腫等易引起呼吸道阻塞［3］，其次患者常因腦挫裂傷而致神志不清和咳嗽、吞咽反射減弱，特別是中、重度昏迷患者常導(dǎo)致呼吸困難［4］。這兩個(gè)因素造成吸入性血液以及分泌物堵塞呼吸道，在創(chuàng)傷后即引起吸氣性呼吸困難。本組多數(shù)患者都有呼吸頻率增加，肺濕啰音、呼吸音減弱的情況，從急診初期的監(jiān)護(hù)儀中觀察到大多數(shù)患者存在低氧血癥情況，表現(xiàn)出紫紺、呼吸促、三凹征等嚴(yán)重缺氧狀態(tài)。因此對(duì)于此類患者首診的重點(diǎn)是要明確呼吸道是否通暢，患者是否有缺氧狀態(tài)。有缺氧狀態(tài)在排除胸部的嚴(yán)重創(chuàng)傷和休克狀態(tài)后主要考慮呼吸道堵塞的問題。本組除7例輕型傷患者外絕大部分患者都存在呼吸道堵塞的問題。

3.2.2解除呼吸道梗阻的時(shí)機(jī)及方法的選擇現(xiàn)場(chǎng)處理及轉(zhuǎn)運(yùn)過程：氣管切開術(shù)和氣管內(nèi)插管是解決嚴(yán)重的上呼吸道梗阻性呼吸困難的最佳方法，但這兩種方法仍需要一定的時(shí)間、人員和相應(yīng)的器材準(zhǔn)備?，F(xiàn)場(chǎng)急救情況下，這兩種方法很難與其他急救措施同步進(jìn)行，因此，簡(jiǎn)單實(shí)用的方法是采用口咽通氣管加氣囊面罩通氣，或套管針環(huán)甲膜穿刺緊急氣管通氣。后者選用12號(hào)套管穿刺針穿刺及固定，從套管針尾給氧或用高頻呼吸機(jī)噴射給氧輔助呼吸，可以避免前者不能應(yīng)用于患者牙齒松動(dòng)、頻繁嘔吐、咽反射亢進(jìn)等缺點(diǎn)，套管針環(huán)甲膜穿刺通氣可作為緊急氣管插管出現(xiàn)困難時(shí)的首選手段。

院內(nèi)急診科處理：對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)不能進(jìn)行氣管內(nèi)插管或者氣管切開術(shù)解決嚴(yán)重的上呼吸道梗阻性呼吸困難的患者，院內(nèi)急救應(yīng)該立即氣管切開呼吸機(jī)機(jī)械通氣，尤其對(duì)嚴(yán)重昏迷的GCS評(píng)分在中度以上的患者。這一類患者多已存在墜入性氣道堵塞的情況，對(duì)下段氣管、支氣管應(yīng)予盡量抽吸清理，務(wù)必清除堵塞血塊及分泌物。上呼吸道梗阻性呼吸困難早期主要由于機(jī)體強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)及肋骨骨折、肺挫傷、血?dú)庑氐刃夭繐p傷使肺泡毛細(xì)血管損傷所致，重型顱腦合并嚴(yán)重胸部外傷時(shí)容易并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征［5］。

3.3避免轉(zhuǎn)運(yùn)過程中再次受到創(chuàng)傷院前急救更強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員知識(shí)的全面性?；颊哳^頸胸部予后托制動(dòng)（此類傷員常伴有頸椎損傷），四肢骨折予臨時(shí)外固定；密切監(jiān)測(cè)生命體征，包括呼吸、血壓、脈搏、心率、血氧飽和度、神志、瞳孔變化；傷口繼續(xù)滲血，血壓大幅波動(dòng)，心率加快或變慢，呼吸加快或變慢，患者煩躁不安或異常安靜等都提示病情變化，須及時(shí)找出原因給予處理。特別要注意防止分泌物或嘔吐物堵塞氣道或尿潴留等情況的發(fā)生。原有的各種靜脈通道盡量保持通暢，而不急于過快過多補(bǔ)液。對(duì)于其他管道如氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、胃管、胸腔引流管等應(yīng)固定并保持通暢，不要輕易拔管。

3.4持續(xù)聯(lián)合救治急性創(chuàng)傷失血性休克嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克，由于循環(huán)功能紊亂，導(dǎo)致組織灌注明顯減少，從而引起心、肺、腦、腎等重要臟器的血供與氧供的不足以及氧供和氧耗比例失調(diào)［6］。因此，治療上應(yīng)盡早恢復(fù)和改善重要臟器和組織的灌注。強(qiáng)調(diào)應(yīng)用液體復(fù)蘇抗休克療法，快速開通1～2條以上靜脈通道，快速建立中心靜脈壓測(cè)定，一般選用鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈和/或股靜脈等中心靜脈加外周靜脈血管為輸液通道，選擇相應(yīng)的輸入溶液和輸液速度。膠體液治療失血性休克患者，對(duì)穩(wěn)定循環(huán)和改善組織灌注明顯優(yōu)于晶體液［7］。常用的膠體液如白蛋白、右旋糖酐以及明膠等由于過敏反應(yīng)發(fā)生率高以及對(duì)凝血功能、交叉配血有影響，目前在重癥患者中的使用越來越少［8］?，F(xiàn)多應(yīng)用國產(chǎn)6%羥乙基淀粉（代斯），由于過敏反應(yīng)少和腎功能損害輕微，不影響血型鑒定，并且對(duì)血液其他方面無明顯不良反應(yīng)，可穩(wěn)定內(nèi)皮細(xì)胞膜，抑制中性粒細(xì)胞的粘附等作用，臨床使用效果較好［9］。一般按晶體液∶膠體液=（2～4）∶1進(jìn)行補(bǔ)充，避免輸入單純晶體液造成大量水分滲到組織間隙，產(chǎn)生組織和細(xì)胞水腫。

3.5持續(xù)聯(lián)合救治顱內(nèi)高壓腦疝前期征象合并胸外傷時(shí)常伴有嚴(yán)重休克，如果過早使用脫水、利尿劑會(huì)使腦組織灌流量驟減，加重缺血、缺氧性損害，對(duì)預(yù)后不利。對(duì)血壓偏低的患者要及時(shí)予以補(bǔ)液抗休克治療。早期宜給予高滲鈉鹽［10］和膠體液，可以較好地糾正休克，又不易升高顱內(nèi)壓。待血壓穩(wěn)定后，對(duì)顱內(nèi)高壓有腦疝形成者再給予脫水劑、利尿劑降低顱內(nèi)壓是較為穩(wěn)妥的措施。分析本組患者的急診搶救過程，所有患者都存在輸液量偏大的情況，主要是預(yù)防、治療休克的原因。輸液的量和質(zhì)的選擇應(yīng)考慮腦水腫的治療，既要抗休克又要防止加劇腦水腫，要防止腦疝發(fā)生。

3.6多學(xué)科持續(xù)聯(lián)合行動(dòng)，實(shí)施應(yīng)急預(yù)案，開辟綠色通道是院內(nèi)急救成功的關(guān)鍵顱腦及頜面部多發(fā)損傷的早期診治至關(guān)重要，由于患者受傷后均有不同程度的意識(shí)障礙、呼吸困難、休克等，難于提供病史，應(yīng)盡快進(jìn)行頭顱CT掃描，并根據(jù)患者的GCS評(píng)分、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和CT掃描結(jié)果確定顱腦的病理類型及病情程度，實(shí)施多學(xué)科持續(xù)聯(lián)合行動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，若需手術(shù)治療應(yīng)迅速轉(zhuǎn)入手術(shù)室，以免耽誤手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)［11］。研究表明顱腦患者手術(shù)時(shí)機(jī)與預(yù)后關(guān)系密切，早期手術(shù)的患者預(yù)后較好，手術(shù)過晚者預(yù)后差［12］。開辟綠色通道手術(shù)為急危重患者無條件地以最快的速度救治，使嚴(yán)重多發(fā)傷的患者在傷后1 h內(nèi)得到有效救治，對(duì)腦疝嚴(yán)重的患者，可在急診搶救室內(nèi)行顱內(nèi)血腫或腦室穿刺引流，顱內(nèi)壓降低后再開顱清除血腫。本組病例中有5例于急診室進(jìn)行腦室穿刺引流或顳骨鉆孔顳肌下減壓術(shù)，為治療爭(zhēng)取了時(shí)間，取得了較好的療效。

隨著對(duì)災(zāi)難醫(yī)學(xué)的重視和城市應(yīng)急聯(lián)動(dòng)的建立，對(duì)于災(zāi)難中遭受重度創(chuàng)傷的患者，降低創(chuàng)傷院前的死亡率及減少院后的后遺癥已經(jīng)受到創(chuàng)傷急救醫(yī)學(xué)工作者越來越多的關(guān)注和重視。對(duì)于顱腦及頜面部多發(fā)損傷的患者，在治療的最佳時(shí)期進(jìn)行急救，及早去除引起繼發(fā)性損傷的因素，減輕患者的繼發(fā)性損害，將有助于提高生存率，降低致殘率，減少死亡率［13］。

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（編輯劉強(qiáng)）

R651.1

B

2095-4441（2015）03-0030-04

2015-06-02

韋勇（1966-），男，在職研究生，學(xué)士學(xué)位，外科副主任醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷急診外科