趙春江 蔡輝 趙凌杰 趙智明 姚啟鳳

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA) 在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中定義為一種病因未明的慢性、對(duì)稱性外周關(guān)節(jié)炎性疾病，1800年由外國(guó)學(xué)者首次描述本病，目前多考慮與免疫紊亂有關(guān)，病理改變主要是關(guān)節(jié)滑膜炎癥，病情控制不佳可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失，嚴(yán)重影響患者的生活、工作。該病并不是近代才出現(xiàn)的，在中醫(yī)學(xué)的歷代典籍中就有相關(guān)病情的記載，只是沒有命名為這個(gè)稱謂。張仲景在《金匱要略·痊濕喝病脈證并治》指出:“病者一身盡痛，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。”［1］仲景首次指出了“風(fēng)濕”這個(gè)概念，為后世醫(yī)家所遵循，雖與今日之類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有幾分相似，但并不能劃等號(hào)，仲景的風(fēng)濕與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的風(fēng)濕不是一個(gè)概念，和類風(fēng)濕也不是一個(gè)概念。中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的命名很多是從癥狀出發(fā)的，歷代醫(yī)家還根據(jù)該疾病的不同癥狀特點(diǎn)，賦予不同病名。如巢元方《諸病源候論》又稱“歷節(jié)風(fēng)”，王燾《外臺(tái)秘要》述其癥狀痛如虎咬，而稱為“白虎病”。

1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與痹癥

中醫(yī)學(xué)中沒有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎這個(gè)稱謂，歸屬“痹癥”范疇，《素問·痹論》中有關(guān)痹癥的論述為:“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒……”［2］“經(jīng)脈肉皮骨”，中醫(yī)稱之為五體，《痹論》實(shí)際上講述了五體的痹癥的不同表現(xiàn)。痹癥其實(shí)沒有明確的定義，以人體肢體關(guān)節(jié)及肌肉酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱等為主癥的一類病證，統(tǒng)稱為痹癥。古代痹癥的概念比較廣泛，包括內(nèi)臟痹和肢體痹，內(nèi)臟痹本文暫且不討論，本文主要討論肢體的痹癥，其包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕熱(風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎) 、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是痹癥中一個(gè)較為典型的疾病，從類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎入手探討痹癥的辨治，對(duì)相關(guān)疾病的研究也有一定的意義。

2 扶陽的必要性

2.1 從痹癥病機(jī)看扶陽

《素問·痹論》:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”［2］從《素問》的論述中有幾個(gè)關(guān)于癥狀的關(guān)鍵詞，“痛、瘀、寒、不仁、不利”，而病因主要有三個(gè)，就是“風(fēng)、寒、濕”。以風(fēng)為主的，風(fēng)善行而數(shù)變，病痛善于游走;寒氣甚痛為主，不通則通;濕氣甚重濁為主，濕氣就下，而后世醫(yī)家在《素問·四時(shí)刺逆從論》基礎(chǔ)上又增加了郁久化熱的熱痹等。其實(shí)，痹癥中最直接、最痛苦的還是痛癥，時(shí)下將疼痛作為第五生命體征也體現(xiàn)了疼痛的重要性。華佗認(rèn)為痹癥是因?yàn)楸宰璨煌?，產(chǎn)生了諸如痛、不仁等癥狀，“痹者閉也。五臟六腑，感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹”［3］?！栋Y因脈治》詮釋痹癥:“痹者閉也，經(jīng)絡(luò)閉塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝結(jié)關(guān)節(jié)，或重著難移，手足偏廢，故名曰痹?！保?］總的來說，痹癥的病機(jī)是痹阻不通，風(fēng)寒濕三邪為外邪，是造成疾病的外因，但也要通過內(nèi)因起作用。《素問·刺法論》曰“正氣存內(nèi)，邪不可干”［2］，又《素問·評(píng)熱病論》曰“邪之所湊，其氣必虛”［2］，說明正氣不虛，邪氣不得獨(dú)傷人。風(fēng)寒濕是外因，正氣不足是內(nèi)因，外邪加于內(nèi)因，發(fā)而為病，亦即《中藏經(jīng)》說的“五臟六腑，感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁”。邪氣得以侵入，其薄弱環(huán)節(jié)是衛(wèi)氣不足，《素問·痹論》說“衛(wèi)者，水谷之悍氣也”［2］。衛(wèi)氣為水谷之悍氣，是陽氣衛(wèi)外之氣，是邊防兵力。衛(wèi)氣充盈，外邪不得入侵，衛(wèi)氣虧虛，外邪可以長(zhǎng)驅(qū)直入。人懸命于天地，正弱邪強(qiáng)，正強(qiáng)邪弱，正氣虧虛，邪氣來犯，正氣充足，病安從來。因此不難看出，痹癥之病機(jī)為內(nèi)有陽氣虧虛，外有邪氣侵犯，其治法當(dāng)然是內(nèi)扶陽氣，外驅(qū)病邪。

2.2 從陽氣的重要性看扶陽

《痹論》:“凡痹之類，逢寒則急，逢熱則縱。言寒則筋攣，故急。熱則筋弛，故縱也。”［2］痹癥這一類疾病，遇寒則拘急，遇熱則舒緩。其原因是因?yàn)楹罱畀d攣，熱使筋松弛。寒熱即是陰陽，陽氣不足則寒，陽氣有余則熱，也就是說痹癥逢陽氣不足則拘攣，遇陽氣有余則弛緩。陽氣在生命中發(fā)揮了重要的作用，在痹癥中又顯得尤為明顯?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗?“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰?！薄瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！保?］陽氣發(fā)揮著重要的作用，陽氣就是生命的原動(dòng)力。《中藏經(jīng)》云:“陽氣者生之本，陰者死之基，陰宜常損，陽宜常益，順陽者生，逆陽者死?！保?］鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分姓f:“有陽則生，無陽則死。夫人之所以奉生而不知死者，惟賴此先天一點(diǎn)真氣耳。真氣在一日人即活一日，真氣立刻亡，人亦立刻亡?！保?］《醫(yī)法圓通》云:“人活一口氣，氣即陽也，火也，人非此火不生……陽行一寸，陰即行一寸，陽停一刻，陰即停一刻……陽者陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯，陽氣不足，稍有阻滯，百病叢生?！保?］可見諸多醫(yī)家皆重視陽氣的作用，華佗說陽氣為“生之本”，火神鄭欽安先生更是認(rèn)為“有陽則生，無陽則死”，且隨著年齡的增長(zhǎng)，陽氣會(huì)越來越虛弱。即《靈樞》所言“人到四十，陽氣不足。損與日至”。李可老中醫(yī)認(rèn)為今人陽虛寒濕證的十之有八九，而陰虛火熱證的百不見一二，故臨證多以扶陽抑陰之法，效如桴鼓［6］。其次，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎尤其有其特殊性，從類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率來看，女性較男性為多，相對(duì)來說，男性的陽氣較女性強(qiáng)，筆者認(rèn)為這和陽氣的強(qiáng)弱有一定的關(guān)系，當(dāng)然此論斷有待于大樣本的統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)查。

前文已述，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎內(nèi)有陽氣不足，外有風(fēng)寒濕三氣雜至，一方面，正邪之間，陽氣稍虛的則侵犯肌表、關(guān)節(jié)，陽氣益虛的則侵及內(nèi)臟。另一方面，風(fēng)寒濕三氣雜至，阻礙經(jīng)絡(luò)，壅塞氣血，不通則通。雖然后世醫(yī)家又增加了熱痹的分型，近代的醫(yī)家進(jìn)一步的分為痰濕中阻、肝腎陰虛等多種證型，但從文獻(xiàn)報(bào)道到實(shí)際臨床，痹癥以陰證、寒證居多?，F(xiàn)代醫(yī)家也認(rèn)為，寒濕痹阻證是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常見證型［7-8］，臨床應(yīng)用祛寒藥或合并其他藥治療取得良好療效。吳金玉教授認(rèn)為RA 乃因人體陽氣不足，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，其病因?yàn)闄C(jī)體腎陽不足為其根本，治療上采用扶陽為主，以扶陽治其本，活血化瘀、祛寒化濕治其標(biāo)［9］。

3 扶陽的內(nèi)涵

治寒以熱，不易之理，針對(duì)RA 兩個(gè)主要的原因，筆者強(qiáng)調(diào)要扶陽。扶陽一詞，清·阮元《經(jīng)籍籑詁》解釋為“助也”“護(hù)也”“治也”，有保護(hù)、幫助、調(diào)理之義，即使人體陽氣宣通、強(qiáng)盛之義。仲景《傷寒論》之174 條之桂枝附子湯證和175 條之甘草附子湯證，均因風(fēng)寒濕邪留著肌肉之間，影響氣血運(yùn)行所致之風(fēng)寒濕痹，治宜扶陽宣痹，因而皆采用附、桂以溫振人體陽氣，驅(qū)散風(fēng)寒濕邪。明·周之干《慎齋遺書》稱先哲仲景“有扶陽之義”，因“人身以陽氣為主，用藥以扶陽為先。如上焦閉塞，陽氣不能下降，須開豁之，中焦陽氣不能上升，須溫補(bǔ)之，下焦陽氣不能收藏，須求腎納氣”。當(dāng)然，寒氣閉塞，陽氣痹阻，日久則郁而化熱，由寒轉(zhuǎn)熱，此為熱痹，此時(shí)熱象明顯，當(dāng)以通陽之法輔以清熱散結(jié)，非單純溫陽通陽可解。

4 扶陽的具體方法

扶陽是一個(gè)非常寬泛的概念，凡是一切扶助陽氣的辦法，都是扶陽，針對(duì)上文痹癥的病因病機(jī)不難看出，陽氣虛弱當(dāng)溫陽，即溫陽法;陽氣痹阻當(dāng)通陽，通陽法，溫陽法也可以說是溫法，即程鐘齡先生的八法之一，溫補(bǔ)陽氣。通陽法，即調(diào)達(dá)陽氣，使元真通暢，如《傷寒論》中的溫散法、調(diào)樞法、承氣法、通陽化氣法、利水法等，都可以使邪去而陽氣通暢，通則不痛，斯痹癥可除。

4.1 溫陽法

竇材十分重視扶陽的作用，他善用灸法和丹藥來預(yù)防和救治疾病，認(rèn)為“保命之法，灼艾第一，丹藥第二，附子第三”?！侗怡o心書》提到的的扶陽三法主要是溫陽法，丹藥對(duì)現(xiàn)代人而言用得不多，主要是艾灸和烏頭類藥物。張景岳認(rèn)為灸法“有散寒邪、除陰毒、開郁破滯、助氣回陽”［10］，況且艾“能通行十二經(jīng)，而尤為肝脾腎之要藥，善于溫中逐冷濕，行血中之氣，氣中之滯”，能“用灸百病”，臨床上用于寒濕痹痛往往效果明顯，經(jīng)濟(jì)有效，方法簡(jiǎn)便，基本無不良反應(yīng)，廣泛應(yīng)用于臨床。所謂“附子第三”即附子、川烏、草烏等藥物，其鼻祖當(dāng)屬《金匱要略》卷上之烏頭湯，由麻黃、芍藥、黃芪、甘草(炙) 、川烏組成，此方主治寒痹，湯中川烏用至5 枚之多，川烏配麻黃這一藥對(duì)也成為治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)典組合。以附子而言，常用的方劑如附子湯、甘草附子湯、桂枝附子湯、麻黃附子細(xì)辛湯、芍藥甘草附子湯等經(jīng)典方，很多方皆從經(jīng)方化裁而來，仲景被后世奉為醫(yī)圣，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎這樣一個(gè)普通疾病中也可窺見一斑。

4.2 通陽法

痹癥不通則痛，通則不痛，所謂通陽法即是疏通陽氣。葉天士亦強(qiáng)調(diào)“熱病救陰猶易，通陽最難”，認(rèn)為“陽宜通，陰宜守”，“陰貴乎攝，陽貴乎通”。通陽之法眾多，本文略盡數(shù)言。

4.2.1 針刺 《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代就已經(jīng)把針刺以及灸法用于痹癥的治療?！秲?nèi)經(jīng)》中提出“循脈之分，各有所發(fā)，各隨其過”的循經(jīng)、隨病、隨痛取穴的治療原則，在具體實(shí)施過程中注重辨證論治。張景岳主張行痹“在分肉間痛而刺之，為隨痛所在，球其絡(luò)而繆刺之也”;而《靈樞·壽夭剛?cè)帷分嘘P(guān)于痛痹的治療建議可行火焠熨之法，“刺布衣者，以火焠之，刺大人者，以藥熨之”?！鹅`樞·四時(shí)氣》中著痹的治療提出刺足三里穴。后世之法不勝枚舉，盡可參詳。

4.2.2 蟲類藥物的使用 清代葉天士云“俾飛者升，走者降，血無凝者，氣可宣通，搜剔經(jīng)絡(luò)之風(fēng)濕痰瘀莫如蟲類”，葉天士認(rèn)為搜風(fēng)通陽的中藥莫如蟲類，可升可降，氣味宣通，的確蟲類藥物在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等痹癥的治療上用處是較為廣泛的，蟲類藥具有走竄搜逐、透骨通絡(luò)的作用，用治RA 有特殊功效。張琪謂治療RA 藥甚多，“其嚴(yán)重者多用蟲類藥收功”;顏德馨“龍馬定痛丹”即以土鱉蟲、地龍、全蝎伍馬錢子為方;江世英之用“龍蠔散”，王仁樟之用“五虎均痹丸”，姜春華習(xí)用地龍、蘄蛇、蜈蚣、全蝎等研末以他藥沖服等，說明若以祛邪而論，蟲類藥是治療RA 的較具特殊作用的藥物［11］。

4.2.3 藤類藥物的使用 《本草匯言》云“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)之用”，歷代醫(yī)家在治療痹癥中常使用藤類藥物，并且取得了較好的療效，常用藥物比如雞血藤、青風(fēng)藤、雷公藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、首烏藤、紅藤等，這些藥物大多有祛風(fēng)除濕、疏經(jīng)通絡(luò)的作用，且藥價(jià)便宜，容易獲得。

5 小結(jié)

綜上所述，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在中國(guó)發(fā)病率為0.36%［12］，常規(guī)用抗風(fēng)濕藥、免疫抑制劑等治療，基本可以控制，但仍有部分患者效果不明顯，不良反應(yīng)較大，中醫(yī)藥在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎這一類痹癥的診治上已有幾千年的歷史，可謂積累了大量的經(jīng)驗(yàn)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因?yàn)轱L(fēng)寒濕三氣雜至合而為病，風(fēng)寒濕三邪為陰邪，陰邪致病耗損陽氣，加之患者常有陽虛，本虛標(biāo)實(shí)，扶陽法首當(dāng)其沖，扶陽法即扶助陽氣之法，分而論之，有溫陽法、有通陽法，但溫陽與通陽可分但不易分。灼艾、熱熨、烏附之屬可謂溫陽，但溫陽中有通陽;針刺、蛇蟲、藤蔓之類可謂通陽，但通陽又可扶陽;陽氣虛弱者溫陽則陽氣有根，生發(fā)有度，溫陽也是通陽;寒氣郁結(jié)者通陽則陽氣周流，四末可溫，通陽也是溫陽。名目之別只當(dāng)學(xué)習(xí)理解之用，別無他用。當(dāng)然，扶陽法僅僅是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治法中的一種思想，從已知文獻(xiàn)來看，可能扶陽的成分稍大一些，可以解決臨床一部分的問題，但也并不是說扶陽法可以涵蓋一切諸癥，仍然要建立在辨證施治的基礎(chǔ)上。且風(fēng)寒濕在臨床中往往不是單個(gè)出現(xiàn)的，常常結(jié)伴而行，相互作用，陽氣痹阻之熱痹，痹癥日久之虛痹，更應(yīng)辨證而論之。扶陽法是一種理念，也是一種方法，其中涵蓋了很多具體的治療方法，但本文之意并非將具體之治法一一詳述，意在強(qiáng)調(diào)這樣的理念是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的一種思路，使看似雜亂無章的治法有一個(gè)綱領(lǐng)可循。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一癥如此，諸如痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎等痹癥又何嘗不可以如法炮制。

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