劉文霞

患者，女，57歲，主因間斷心前區(qū)不適二十余年，陣發(fā)性心前區(qū)疼痛5 d，加重1 d，于2014-11-26入院。患者于近二十年來(lái)間斷出現(xiàn)心前區(qū)不適，曾診斷為冠心病，間斷給予藥物治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重。有聲音嘶啞病史5年，曾診斷為慢性咽炎。有貧血病史2年，間斷給予口服鐵劑、葉酸等藥物治療，病情無(wú)緩解。于近5 d來(lái)每遇活動(dòng)時(shí)即出現(xiàn)陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，呈壓榨樣，窒息感，向左肩及背部、頸部放射，無(wú)惡心及嘔吐，持續(xù)3～5 min，休息可緩解。近1 d再次出現(xiàn)上述癥狀，持續(xù)約30 min，含化消心痛后無(wú)緩解，要求住院。查體:T 36.6℃，P 63次/min，R 18次/min，BP 122/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神志清晰，言語(yǔ)流利，聲音嘶啞，輕度貧血貌。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性噪音。心率63次/min，律整，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫。四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)Babinski氏征陰性。入院后檢查心肌酶:肌酸激酶 1 206 U/L、肌酸激酶同工酶25.8 U/L、乳酸脫氫酶495.9 U/L。血脂:總膽固醇10.12 mmol/L，三酯甘油1.64 mmol/L，低密度脂蛋白7.01 mmol/L，高密度脂蛋白1.2 mmol/L，動(dòng)脈硬化指數(shù)5.84。血常規(guī):血紅蛋白109 g/L，紅細(xì)胞3.27× 1012/L，紅細(xì)胞壓積29.9%，紅細(xì)胞平均體積91 fl。心電圖示:V3～V5 T波倒置，余導(dǎo)聯(lián)T波低平，V3R～V5R呈QS型，ST段無(wú)抬高，T波低平。診斷為急性心肌梗死(右室)，給予單硝酸異山梨酯、果糖二磷酸鈉、丹參、罌粟堿等藥物治療，心前區(qū)疼痛癥狀稍緩解，仍有心前區(qū)不適。再次追問(wèn)病史，患者近幾年來(lái)時(shí)有乏力、倦怠、食欲差、精神差、咀嚼費(fèi)力、吞咽固體食物費(fèi)力，聲音嘶啞，走路遲緩，呈無(wú)欲狀。疑為甲狀腺功能減退癥，故化驗(yàn):甲功游離五項(xiàng):游離三碘甲狀腺原氨酸＜1.54 pmol/L(3.20～7.20)，游離甲狀腺素 ＜3.86 pmol/L(8.75～22.00)，第三代促甲狀腺素＞75.000 mU/L(0.35～4.31)，抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體＞1 000 U/ml(0～60.00)，抗甲狀腺球蛋白抗體364 U/ml(0～80)。甲狀腺超聲:甲狀腺?gòu)浡圆∽冸p頸部淋巴結(jié)顯示。胸片:心肺膈未見(jiàn)明顯異常，心臟超聲:左室舒張功能中度減低，少量心包積液。腹部超聲:肝膽胰頭胰體脾雙腎未見(jiàn)占位性病變。復(fù)查心肌酶:肌紅蛋白 87.8 ng/ml(0～85)、肌酸激酶677.5 U/L(26～140)、乳酸脫氫酶488.2 U/L(135～214)。α-羥丁酸脫氫酶479.4 U/L(72～182)，肌酸激酶同工酶 20.2U/L(0～24)，肌鈣蛋白I 0.01 ng/ml(0～0.04)。血凝、電解質(zhì)、病毒系列、甲肝、戊肝、自身抗體、抗線粒體抗體未見(jiàn)明顯異常。冠脈CTA未見(jiàn)明顯異常。修正診斷為:橋本甲狀腺炎，甲狀腺功能減退癥。并除外急性心肌梗死。給予左甲狀腺素鈉片25 μg，1次/d，服1周，改為37.5 μg/d，1周后50 μg/d，1周后62.5 μg/d，1周后75 μg/d，補(bǔ)充甲狀腺素，患者癥狀減輕。2個(gè)月后上述癥狀均消失，化驗(yàn)血常規(guī)、血脂、心肌酶、及血T3、T4均恢復(fù)正常。心電圖恢復(fù)正常，X線胸片、心臟彩超示:未見(jiàn)明顯異常。

討論 橋本甲狀腺炎為自身甲狀腺炎的一種類(lèi)型，是公認(rèn)的器官特異性自身免疫病，其特征是存在高滴度的甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)。臨床表現(xiàn):早期僅表現(xiàn)為T(mén)POAb陽(yáng)性，沒(méi)有臨床癥狀，病程晚期以甲狀腺腫或甲減癥狀首次就診。而甲減的癥狀臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常常被誤診或漏診。

該患者有心前區(qū)疼痛及不適的癥狀，化驗(yàn)心肌酶升高，心電圖;V3～V5 T波倒置，余導(dǎo)聯(lián)T波低平，V3R～V5R呈QS型，ST段無(wú)抬高，T波低平。因右心室心梗V3R～V5R ST段抬高持續(xù)時(shí)間短，未捕捉到?？紤]為急性心肌梗死(右心室)。但治療效果欠佳。結(jié)合患者出現(xiàn)陣發(fā)性心前區(qū)不適的同時(shí)，并有乏力、倦怠、食欲差、精神差、咀嚼費(fèi)力、吞咽固體食物費(fèi)力，聲音嘶啞，輕度貧血貌，走路遲緩，呈無(wú)欲狀等代謝率降低的癥狀，我們檢查了甲功游離五項(xiàng)，結(jié)果顯示:游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素降低，第三代促甲狀腺素升高，抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體、抗甲狀腺球蛋白抗體陽(yáng)性。甲狀腺超聲:甲狀腺?gòu)浡圆∽冸p頸部淋巴結(jié)顯示。故診斷為:橋本甲狀腺炎，甲狀腺功能減退癥。給予補(bǔ)充甲狀腺素治療，患者癥狀明顯緩解。

本病誤診的原因?yàn)樾募∶傅纳撸豢紤]到心肌梗死。而甲狀腺機(jī)能減退亦可引起心肌酶升高，其特點(diǎn)為甲狀腺機(jī)能減退所致心肌酶增高主要以肌酸激酶為主，可達(dá)正常值的100倍，乳酸脫氫酶、天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶、-羥丁酸脫氫酶輕度增高，肌酸激酶同工酶升高一般不超過(guò)正常值的2倍，與我們的化驗(yàn)相符。甲狀腺機(jī)能減退所致心肌酶增高機(jī)制尚不完全清楚，目前考慮與3種因素有關(guān):(1)粘多糖及粘蛋白在心肌內(nèi)沉積，出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)質(zhì)水腫，肌纖維腫脹變性甚至斷裂壞死，導(dǎo)致肌酶自細(xì)胞內(nèi)溢出，造成以肌酸激酶為主的多種肌酶增高的主要原因［1］;(2)三碘甲狀腺原氨酸可激發(fā)肌酸激酶的部分清除，而甲狀腺機(jī)能減退時(shí)三碘甲狀腺原氨酸減少，肌酸激酶清除率下降而致血清肌酸激酶增高;(3)甲狀腺機(jī)能減退肌病時(shí)，“肌酸激酶-活動(dòng)因子”致肌膜通透性增加，且甲狀腺機(jī)能減退時(shí)ATP缺乏、體溫過(guò)低均可導(dǎo)致肌肉釋放肌酸激酶增加［2］。

當(dāng)甲狀腺激素缺乏時(shí)，心肌內(nèi)Na+-K+-ATP酶水平降低，能改變心肌中肌球蛋白數(shù)量和類(lèi)型，心肌許多酶的活性受到抑制，心肌對(duì)兒茶酚胺敏感性降低，心肌細(xì)胞間質(zhì)多糖及粘蛋白的沉積，心肌纖維黏液水腫、變性壞死、纖維化，影響心肌收縮力，使心肌收縮力減弱，心排血量減低［3］。另外甲狀腺機(jī)能減退時(shí)膽固醇降解和排泄受阻，造成高膽固醇血癥，促進(jìn)了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，呈現(xiàn)與冠心病相似的心悸、氣短、心前區(qū)不適及疼痛，心電圖示缺血性改變，故易誤診為冠心病。有研究表明，其誤診率高達(dá)63.6%［4］。

甲狀腺機(jī)能減退患者中冠心病高發(fā)，主要是由于甲狀腺機(jī)能減退患者具有血壓增高、血脂代謝紊亂、血糖增高、精神抑郁等多個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素。冠心病心肌梗死患者有典型的臨床癥狀、心率常增快，肌酸激酶同工酶增高，而乳酸脫氫酶、天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶、-羥丁酸脫氫酶等也均有不同程度的增高。肌鈣蛋白、肌紅蛋白對(duì)心肌梗死的診斷比較敏感，常作為鑒別診斷指標(biāo)。心肌梗死的心電圖常有特征性及動(dòng)態(tài)性改變。心絞痛和甲狀腺機(jī)能減退心臟病難以區(qū)分時(shí)，冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CT檢查可以區(qū)別。本例我們檢查了冠脈CTA未見(jiàn)明顯異常，排除了冠心病急性心肌梗死的診斷。

該患者有貧血，起初考慮與營(yíng)養(yǎng)不均衡有關(guān)，診斷為甲狀腺機(jī)能減退后，考慮與此病有關(guān)。其原因可能如下:(1)甲狀腺激素有刺激骨髓造血的重要生理作用，當(dāng)其分泌減少或不足時(shí)使骨髓的造血功能低下，嚴(yán)重時(shí)可致貧血;(2)甲減患者經(jīng)常食欲不振，造成營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致造血的原料缺乏易致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良性貧血; (3)甲狀腺激素缺乏時(shí)易使體內(nèi)造血物質(zhì)利用不足，亦可造成貧血［5］。

1 Kahad UM，Kumar SP.Pericardid effusion in hypothyraidism.Am Heart J，1990，120:1393.

2 Le Mar HJ Jr，west SG，Garrett CR，et al.Cover hypothyraidism presenting is a cardiovascular event.Am J Med，1991，91:549

3 胡文宇，谷春會(huì)，付廣松，等.老年甲狀腺機(jī)能減退性心臟病6例誤診分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).吉林醫(yī)學(xué)，2014，9:5718-5719.

4 黃鎮(zhèn)河，徐坤城.原發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退癥致心肌酶增高11例.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2001，17:1180.

5 劉新民主編.內(nèi)分泌代謝疾病鑒別診斷.第1版.北京:科學(xué)出版社，1990.532.