陳靜 蔡巧穎 高金貴

在全身麻醉拔管期，麻醉迅速減淺、傷口疼痛及吸痰、咳嗽等拔管操作的刺激因素易誘發(fā)心血管等系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)是當(dāng)機(jī)體受到傷害性刺激時產(chǎn)生的一種以交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮以及下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌增多為主，伴有機(jī)體免疫系統(tǒng)參與，能夠引起機(jī)體各種功能和代謝變化的一系列病理生理過程。血液兒茶酚胺如腎上腺素、去甲腎上腺素等濃度升高，心腦血管意外發(fā)生率增加［1］。表現(xiàn)為血壓升高、心率增快，心臟做功增加，可導(dǎo)致心肌缺血、心律失常。已有相關(guān)研究報(bào)道，在全身麻醉的氣管拔管時和拔管之后患者血漿中腎上腺素(E)及去甲腎上腺素(NE)的濃度升高。尤其在氣管拔管時，患者的心臟指數(shù)、肺血管的阻力和周圍血管阻力均有明顯增加。

1 全麻拔管期應(yīng)激反應(yīng)的原因

全麻拔管期應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生的原因可能有:(1)麻醉停止后鎮(zhèn)痛藥物以及鎮(zhèn)靜藥物對患者心血管系統(tǒng)的抑制作用逐漸減弱直至解除，患者的外周血管阻力以及心排出量增加，可導(dǎo)致動脈血壓的一過性升高，這對于老年患者以及心臟病、高血壓患者更為重要。(2)隨著自主呼吸的逐漸恢復(fù)，患者的氣道反應(yīng)性亦逐漸增高，氣管內(nèi)異物的刺激及吸痰、拔管等與氣道有關(guān)的操作導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)。(3)手術(shù)切口的疼痛、不適也是導(dǎo)致手術(shù)患者拔管期應(yīng)激反應(yīng)的重要因素。

2 全麻拔管期應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制

該機(jī)制與患者體內(nèi)腎上腺素能神經(jīng)的興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的失衡從而導(dǎo)致血液兒茶酚胺水平升高有關(guān)。相關(guān)研究表明，在全麻氣管拔管時，患者血漿中去甲腎上腺素和腎上腺素的水平均有明顯升高，提示交感神經(jīng)興奮性增高。血漿中的去甲腎上腺素與腎上腺素能夠與心肌細(xì)胞上的腎上腺素能β受體進(jìn)行結(jié)合，使竇房結(jié)及潛在的異位起搏點(diǎn)自律性增高，導(dǎo)致心室率增快甚至出現(xiàn)異位心律，心房、房室間以及心室內(nèi)的興奮傳導(dǎo)速度增加，出現(xiàn)心肌有效不應(yīng)期縮短及心肌收縮性的提高;在外周，血中去甲腎上腺素能夠與外周血管平滑肌上的α受體相結(jié)合，從而導(dǎo)致血管收縮。而腎上腺素主要與外周血管平滑肌上的β受體相結(jié)合，從而導(dǎo)致血管舒張。在去甲腎上腺素和腎上腺素的共同作用下，患者體內(nèi)出現(xiàn)外周循環(huán)阻力增加、動脈血壓上升、血管容積減小以及靜脈回心血流增加。

3 預(yù)防全麻拔管期應(yīng)激反應(yīng)的方法

3.1 拔管時機(jī)的選擇 全麻蘇醒期，拔管時機(jī)的選擇對患者應(yīng)激反應(yīng)的程度有很大影響。全麻拔管期，隨著麻醉逐漸減淺、手術(shù)切口疼痛、吸痰等刺激可引起患者的嗆咳、躁動，甚至引起喉痙攣，研究表明，拔管時還容易引起心血管系統(tǒng)的反應(yīng)，患者血壓、心率可較基礎(chǔ)值升高20% ～30%［2］，氣管拔管時患者發(fā)生心血管意外和心律失常的幾率甚至比氣管插管時還要高，心功能較差的患者還可能誘發(fā)急性心功能衰竭［3］。故拔管時需保持一定的麻醉深度，使患者處于充分的鎮(zhèn)靜以及短暫的遺忘狀態(tài)。理想的狀態(tài)是:既能夠保持患者呼吸道一定的防御反射，又能夠使患者處于適宜的耐受狀態(tài)，使該狀態(tài)下患者生命征平穩(wěn)，保持適度鎮(zhèn)靜和短暫遺忘，同時不導(dǎo)致術(shù)后拔管時間延長。在手術(shù)即將結(jié)束前，維持腦電圖雙頻指數(shù)(BIS)于麻醉水平。研究顯示，全麻氣管拔管期，如果在BIS＜65時吸痰拔管，患者的血流動力學(xué)維持就會比較穩(wěn)定，吞咽及嗆咳反射輕微;如果在BIS＜78時吸痰拔管，患者的血流動力學(xué)變化輕微，吞咽及嗆咳反射不明顯;如果在BIS＞78時吸痰拔管，患者的血流動力學(xué)就會變化明顯，可出現(xiàn)劇烈嗆咳［3］。故認(rèn)為當(dāng)BIS值72～80進(jìn)行吸痰拔管為宜，此時患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，對于手術(shù)后刺激無明顯反應(yīng)，并且能夠產(chǎn)生遺忘。在患者的胸腹腔關(guān)閉之后麻醉醫(yī)生可以用藥物拮抗肌松殘余作用并繼續(xù)維持機(jī)械通氣直至患者自主呼吸完全恢復(fù)，呼吸頻率小于20次/min、潮氣量大于6 ml/kg，脫氧后SpO2在95%以上，當(dāng)患者具有良好的咳嗽反射時，即可拔除氣管導(dǎo)管，這樣可減輕應(yīng)激反應(yīng)的程度。對于合并有冠心病或高血壓病的患者，如此操作能夠使機(jī)體血流動力學(xué)穩(wěn)定，達(dá)到減少心腦血管事件發(fā)生的目的，同時還可避免患者出現(xiàn)拔管時知曉以及對相關(guān)操作的不良記憶，減少患者因心理原因出現(xiàn)的循環(huán)波動。

3.2 硬膜外麻醉 Moller等［4］研究表明，硬膜外麻醉可以阻滯腎上腺的交感神經(jīng)從而使血液兒茶酚胺水平下降，同時使皮質(zhì)醇分泌減少。還能抑制由于疼痛而引起的血醛固酮水平升高，從而使內(nèi)分泌水平維持穩(wěn)定。研究表明，硬膜外復(fù)合全身麻醉與單純?nèi)砺樽硐啾容^，當(dāng)硬膜外阻滯平面在T4以下時，能夠明顯減少氣管拔管期腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺的釋放，這可能與硬膜外阻滯降低了手術(shù)切口疼痛導(dǎo)致的腎上腺素、去甲腎上腺素等應(yīng)激激素的釋放有關(guān)［4］。與腎上腺素、去甲腎上腺素的降低趨勢相一致，全麻患者拔管期的血壓、心率波動減少，發(fā)生躁動、掙扎、嗆咳等應(yīng)激反應(yīng)的機(jī)率同樣減少。

3.3 鎮(zhèn)痛藥

3.3.1 芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼:芬太尼是一種阿片受體激動藥，作用于孤束核以及第9、10對顱神經(jīng)核，與阿片受體結(jié)合從而產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用，并且能夠?qū)碜匝屎聿康膫π源碳ぎa(chǎn)生抑制作用。芬太尼因降低蘇醒期手術(shù)切口疼痛從而減低躁動發(fā)生率，還能有效抑制拔管時所出現(xiàn)的心血管不良反應(yīng)。但芬太尼呼吸抑制作用明顯，呼吸頻率變慢為其主要表現(xiàn)。靜脈注射芬太尼后5～10 min，患者的呼吸頻率達(dá)到最大抑制，這種狀態(tài)可持續(xù)約10 min左右后恢復(fù)，當(dāng)芬太尼劑量較大或注射速度過快時可導(dǎo)致患者潮氣量減少甚至出現(xiàn)呼吸停止。盡管芬太尼單次注射作用時間短，但其消除半衰期卻比較長，其穩(wěn)態(tài)分布容積為4.11 L/kg，消除率為(11.6 ～13.3)ml·kg-1·min-1，終末消除半衰期為4.2 h，靜脈注射芬太尼約1 min起效，4 min 達(dá)高峰，維持30 ～60 min［5］。

瑞芬太尼是目前最新的μ阿片受體激動劑，其清除率為(41.25～6)ml·kg-1·min-1終末消除半衰期為9.5 min［6］，停藥后血藥濃度下降迅速。瑞芬太尼的血漿濃度貫連敏感半時值恒定，不論泵注時間多長，均為3～5 min。芬太尼的鎮(zhèn)痛效價約為阿芬太尼的4～10倍，而瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效價為阿芬太尼的20～30倍，因此可以推算出瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效價約為芬太尼的3～5倍，所以瑞芬太尼具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，起效快，作用時間短，消除快，無蓄積作用，無術(shù)后呼吸抑制，可控性好，是非常理想的術(shù)中維持麻醉用鎮(zhèn)痛藥［7］。

舒芬太尼是目前發(fā)現(xiàn)的安全系數(shù)最高的阿片受體激動劑，其對μ1受體比對μ2受體具有更高的選擇性以及激動作用，該藥鎮(zhèn)痛的強(qiáng)度大，對呼吸影響小［8］。舒芬太尼的臨床效價為芬太尼的5～10倍［9］。舒芬太尼能夠有效降低患者全身麻醉蘇醒期躁動的發(fā)生率以及程度，還能更有效地抑制氣管插管引起的心血管反應(yīng)，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，同時還能夠使全麻患者的蘇醒及拔管時間縮短［10］。林崢等［11］研究表明:0.15 μg/kg舒芬太尼即能有效地抑制拔管期應(yīng)激反應(yīng)所引起的血漿腎上腺素和皮質(zhì)醇的釋放，對拔管時間和蘇醒時間無影響，且并發(fā)癥少。

3.3.2 曲馬多:曲馬多是一種非阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥，除能夠作用于阿片受體以外還能抑制神經(jīng)元突觸對血中去甲腎上腺素以及5-羥色胺的再攝取。并且可使神經(jīng)元外5-羥色胺的濃度增加。從而達(dá)到對單胺下行性抑制通路的調(diào)控，通過影響痛覺傳遞產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［12］。現(xiàn)認(rèn)為治療劑量的曲馬多不抑制呼吸，基本不影響心血管系統(tǒng)，具有滿意的鎮(zhèn)痛活性而且沒有呼吸抑制作用［13］，研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)結(jié)束前20 min靜脈注射曲馬多2 mg/kg，能夠有效預(yù)防患者蘇醒期躁動，提高蘇醒質(zhì)量［14］。

3.3.3 地佐辛:地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，屬于阿片受體激動-拮抗藥［15］，主要激動分布于大腦、腦干和脊髓的κ受體，產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛，對σ受體有一定的拮抗作用。地佐辛選擇性地激動κ受體，能夠引起良好的鎮(zhèn)痛和輕度鎮(zhèn)靜效果。5～10 mg地佐辛的鎮(zhèn)痛效力與50～150 mg哌替啶相當(dāng)，肌肉注射地佐辛30 min內(nèi)生效，靜脈注射地佐辛15 min生效，T1/2為2.2～2.8 h。因地佐辛對于σ受體無活性，臨床上患者沒有煩躁不安，焦慮等不適感，并且呼吸抑制以及藥物成癮性的發(fā)生率低。地佐辛良好的鎮(zhèn)痛效果以及輕度的鎮(zhèn)靜效果能顯著抑制全麻蘇醒期患者的不良反應(yīng)。使患者蘇醒期呼吸和循環(huán)更加穩(wěn)定，疼痛和躁動顯著減輕。

3.4 降壓藥

3.4.1 β受體阻滯劑:全麻拔管階段吸痰、拔管造成的血壓升高、心率增快等應(yīng)激反應(yīng)能夠促使合并心腦血管疾病及高危因素的患者出現(xiàn)心肌氧供需失衡，甚至導(dǎo)致急性心肌梗死，在氣管拔管前適量應(yīng)用β受體阻滯劑則可以降低該反應(yīng)的發(fā)生率。艾司洛爾是一種新型、起效迅速、高選擇性的β1受體阻滯劑，還可阻斷中樞的β1受體，反饋性減少去甲腎上腺素釋放，顯著降低心肌耗氧量，并具有膜穩(wěn)定作用，因此可以預(yù)防患者血中兒茶酚胺濃度升高所導(dǎo)致的心血管反應(yīng)，還可使心室功能得到改善，降低循環(huán)阻力［16］。另外艾司洛爾在減慢心率的同時還可以延長心肌舒張期，改善心肌供血和供氧，起到心肌保護(hù)作用。研究表明:在氣管拔管前2 min靜脈注射艾司洛爾1.5～2 mg/kg，可使心血管反應(yīng)得到良好的控制［16］。艾司洛爾1.5～2 mg/kg能夠有效抑制患者圍拔管期心率的增加，減慢心率的同時使血壓降低，該藥起效迅速，并且作用時間短。艾司洛爾降低心率的作用明顯大于降低血壓的作用，可以降低已存在高危風(fēng)險(xiǎn)患者的心肌氧耗，進(jìn)而降低患者圍拔管期心血管意外事件的發(fā)生率。

3.4.2 烏拉地爾:烏拉地爾兼有中樞和外周降壓的作用，它能夠使中樞的5-羥色胺受體興奮，從而降低延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)作用，同時抑制反射性心率增快。烏拉地爾還可作用于外周血管，通過阻斷突觸后膜的α1受體，使血管擴(kuò)張、外周血管阻力下降，并且能夠使高血壓患者對血中去甲腎上腺素的敏感性降低。此藥還具有一定的抗心律失常作用［17］，靜脈注射2～5 min即能夠產(chǎn)生降壓作用，可以增加患者的每搏心輸出量和心肌氧供，且無血壓反跳以及反射性心率加快現(xiàn)象，尤其適用于高血壓、冠心病患者。

3.4.3 鈣離子拮抗劑:全身麻醉拔管期，交感神經(jīng)過度興奮，易出現(xiàn)心律失常，尤其心腦血管疾病患者更容易發(fā)生危險(xiǎn)。常用以下藥物:①合貝爽:其作用為抑制鈣離子內(nèi)流，使血管平滑肌松弛，擴(kuò)張冠狀動脈和周圍血管，從而改善心肌缺血和使血壓下降［18］。該藥物降壓作用迅速，可使心率減慢。在麻醉狀態(tài)下比無麻醉下作用增強(qiáng)，并且對于比正常高的高血壓更具有強(qiáng)的降壓作用。②地爾硫卓、尼卡地平、佩爾地平:研究顯示，地爾硫卓和尼卡地平均能夠使氣管拔管引起的血流動力學(xué)波動減少，地爾硫卓效果更為明顯。有研究表明，全身麻醉過程中微量泵持續(xù)靜脈泵入佩爾地平3 μg·kg-1·min-1能夠效果明顯地抑制全身麻醉停藥后患者心率、血壓的變化，這提示我們，將鈣離子拮抗劑應(yīng)用于預(yù)防全麻拔管期患者應(yīng)激反應(yīng)具有確切效果。

3.5 硝酸甘油 硝酸甘油是臨床經(jīng)典應(yīng)用的一種血管擴(kuò)張劑，主要作用為擴(kuò)張靜脈血管，降低心臟前負(fù)荷、使外周血管的容積增加，并且使心室壁緊張度降低，從而降低心肌耗氧量，有利于防止心血管意外的發(fā)生。有研究對全麻氣管拔管前2 min使用0.05%硝酸甘油8 μg/kg滴鼻與靜脈注射兩種不同給藥方式進(jìn)行對比，觀察兩種給藥方式對拔管操作引起的心血管應(yīng)激的影響，發(fā)現(xiàn)患者的心率、血壓值2組結(jié)果均有所下降，從給藥方式來說，硝酸甘油靜脈注射能更有效的抑制拔管期的心血管反應(yīng)［17］。

3.6 ATP ATP是人體內(nèi)生理性代謝產(chǎn)物的一種，主要作用為機(jī)體提供能量，也具有擴(kuò)張血管作用。其機(jī)制為ATP可通過其終末代謝產(chǎn)物腺苷使體內(nèi)血管擴(kuò)張從而實(shí)現(xiàn)降壓作用。ATP可顯著擴(kuò)張阻力血管，有利于心肌氧的供需平衡［19］。ATP進(jìn)入患者體內(nèi)后吸收和消除均很迅速，該藥物半衰期短，具有平緩、穩(wěn)定的降壓作用，故適用于全麻術(shù)后拔管期。但如果用量過大，容易發(fā)生與劑量相關(guān)的可逆性房室傳導(dǎo)阻滯，竇性心動過緩，甚至出現(xiàn)竇性停搏［20］。文獻(xiàn)報(bào)道ATP的常規(guī)用量為 0.36 ～2.9 mg/kg［17］。

3.7 丙泊酚 丙泊酚是一種短效的靜脈麻醉藥，能使患者在圍拔管期保持鎮(zhèn)靜狀態(tài)，從而避免或減少患者的不良記憶，并且有效抑制拔管期因交感系統(tǒng)興奮所致的血流動力學(xué)波動。

3.8 局部麻醉藥 利多卡因常被用于預(yù)防全麻拔管期心血管應(yīng)激反應(yīng)。在插管前，采用1%利多卡因2 mg/kg霧化噴入，有利于患者對氣管導(dǎo)管的耐受，拔管時保持MAP、HR穩(wěn)定。

4 聯(lián)合用藥預(yù)防拔管期應(yīng)激反應(yīng)

4.1 丙泊酚-阿片類藥物的聯(lián)合作用 研究顯示，患有高血壓的老年患者術(shù)后以及蘇醒期靜脈靶控輸注小劑量丙泊酚和瑞芬太尼，能夠較好地使壓力感受器的敏感性受到抑制。這種方法能夠使患者血流動力學(xué)維持穩(wěn)定，同時使患者蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)減輕，提高蘇醒質(zhì)量，而且并不導(dǎo)致恢復(fù)室滯留時間延長［21］。

4.2 利多卡因+鈣離子拮抗劑 利多卡因能夠穩(wěn)定心肌并且抑制咳嗽反射，鈣離子拮抗劑能夠減慢心率，使心肌的收縮力減弱、增加冠狀動脈的血液供應(yīng)，二者結(jié)合起來比單獨(dú)應(yīng)用對患者具有更強(qiáng)的心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定作用。有研究對利多卡因和地爾硫卓單獨(dú)應(yīng)用以及聯(lián)合應(yīng)用對拔管期血流動力學(xué)穩(wěn)定作用進(jìn)行比較，結(jié)果兩藥聯(lián)用對血流動力學(xué)的穩(wěn)定具有更明顯的效果。

5 對全麻拔管期應(yīng)激反應(yīng)預(yù)防方法的評價

對于預(yù)防全麻拔管期應(yīng)激反應(yīng)，臨床上最常用的是鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥和血管活性藥。在氣管導(dǎo)管拔除前靜脈注射鎮(zhèn)靜藥能夠?qū)颊叩奶K醒產(chǎn)生一定影響。丙泊酚是一種短效靜脈鎮(zhèn)靜藥，它代謝時間短，對患者蘇醒影響小，得到了臨床上的廣泛應(yīng)用。當(dāng)患者手術(shù)后需帶氣管導(dǎo)管運(yùn)送至ICU時，淺麻醉狀態(tài)對患者起到保護(hù)作用，更有利于維持血壓心率的穩(wěn)定，從而減低不良反應(yīng)的發(fā)生幾率。術(shù)后患者氣管內(nèi)的異物感以及切口部位疼痛都可引起應(yīng)激反應(yīng)，鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用能夠有效的緩解疼痛，舒芬太尼是長效阿片類藥物，它在靜脈注射時效價比高，且對于心血管以及呼吸的抑制較弱，近年來得到廣泛應(yīng)用。對于心血管以及腦血管疾病的患者，僅僅應(yīng)用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥往往是不夠的，此時血管活性藥物對于維持患者拔管期血流動力學(xué)穩(wěn)定起到重要作用。

6 全麻拔管期應(yīng)激反應(yīng)預(yù)防方法目前存在的問題

臨床上，我們用藥物對應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行預(yù)防時，同時要注意相關(guān)藥物的副作用，這時麻醉醫(yī)生會依據(jù)患者病情選擇適當(dāng)?shù)乃幬?，力求達(dá)到副作用最小。拔管前使用鎮(zhèn)靜藥會對患者蘇醒產(chǎn)生影響，容易出現(xiàn)舌后墜等全麻并發(fā)癥，此時特別注意呼吸道通暢的維持。血管活性藥物應(yīng)用時對患者血流動力學(xué)指標(biāo)的影響具有量效相關(guān)性，需要特別注意由于劑量不同而產(chǎn)生的副作用。

全麻氣管拔管時期，患者要經(jīng)歷從麻醉狀態(tài)、淺麻醉狀態(tài)直至清醒的過程，會逐漸感到傷口疼痛不適，加之麻醉醫(yī)生的吸痰、拔管等相關(guān)刺激會引起以交感興奮為主的應(yīng)激反應(yīng)，反應(yīng)最強(qiáng)烈的要數(shù)心血管系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)為心率增快、血壓升高甚至可能發(fā)生心腦血管意外危及生命。故氣管拔管期對于應(yīng)激反應(yīng)的控制尤為重要，現(xiàn)將多種用藥方案加以綜合，希望能對麻醉蘇醒期氣管導(dǎo)管拔除時應(yīng)激反應(yīng)的預(yù)防起到一定的指導(dǎo)作用。

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