曹淑榮 韓華 祖術(shù)芹

循證護理(evidence-bsaed nursing，EBN)是近年來護理領(lǐng)域發(fā)展的新趨勢，是將獲得的最新科學(xué)證據(jù)與臨床經(jīng)驗相結(jié)合，并考慮患者的意愿，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理［1］。遺傳性球形紅細胞增多癥(hereditaryspherocytosis，HS)是小兒溶血性貧血的常見原因，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和普及，腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)被認為是治療 HS的有效方法［2，3］。而LS的順利實施及術(shù)后患兒的順利恢復(fù)與圍手術(shù)期的完善護理是密不可分的。自2009年1月至2014年7月，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科對收治的20例HS患兒實施LS，圍手術(shù)期均采用EBN，取得滿意的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年1月至2014年7月間，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科收治HS患兒20例，男8例，女12例;年齡2～14歲，平均(7±3)歲。所有患兒術(shù)前通過血常規(guī)、紅細胞脆性實驗或骨髓穿刺確定HS診斷。病例納入標準:HS伴有明顯貧血或溶血，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)高于5%，或有膽囊疾病家族史患兒;經(jīng)正規(guī)內(nèi)科藥物治療1年以上無明顯療效，血小板計數(shù)持續(xù)低于50×109/L。

1.2 循證問題 根據(jù)臨床經(jīng)驗，明確HS患兒LS圍手術(shù)期需要解決的護理問題。包括術(shù)前感染和出血的預(yù)防，患兒及家長的心理問題;術(shù)后生命體征的觀察和呼吸道的管理，術(shù)后并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和處理。

1.3 循證支持與觀察 通過文獻檢索，查詢與小兒LS治療HS的護理相關(guān)信息，并對獲取的信息進行綜合分析，篩選總結(jié)出對本組病例有價值的證據(jù)。

1.3.1 術(shù)前感染和出血的預(yù)防:HS患兒多伴有較嚴重程度的貧血，加之小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，抵抗力低下，所以維護患兒的免疫功能和減少出血危險，對于防止感染和出血等并發(fā)癥尤為重要［4］。

1.3.2 患兒及家長心理指導(dǎo):重視家長的心理反應(yīng)，科學(xué)有效地評估患兒的心理狀態(tài)，制定并實施相應(yīng)的護理措施，使手術(shù)能夠順利完成［5］。根據(jù)家長的理解能力和適合患兒年齡階段的溝通交流方式進行健康教育和心理指導(dǎo)，增強患兒及家長對手術(shù)治療的信心，并主動配合，以良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療［6］。

1.3.3 術(shù)后生命體征觀察和呼吸道管理:外科手術(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng)可使機體免疫功能受到不同程度的抑制［4］;由于患兒各個生理系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，使其對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)與成人差別較大。比如CO2氣腹對患兒的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較大［7，8］;而麻醉后體溫控制可能暫時失調(diào)及術(shù)中CO2過量置換，術(shù)后可呈現(xiàn)體溫下降［9］。因此，術(shù)后要嚴密觀察患兒生命體征，并做好呼吸道的管理。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和處理:術(shù)后并發(fā)癥包括腹腔內(nèi)出血、發(fā)熱與感染、血栓、高碳酸血癥等。①腹腔內(nèi)出血:術(shù)后需要嚴密觀察引流液量及性狀，監(jiān)測心率血壓變化［10］。②發(fā)熱與感染:文獻報道腹腔鏡脾切除術(shù)后兇險性感染的發(fā)生率為5%～55%，病死率為3%～4%［11］。因此對術(shù)后感染的積極預(yù)防十分重要。③血栓:因脾切除術(shù)后血小板反應(yīng)性升高，因此要警惕血栓形成，密切注意觀察患兒的病情反應(yīng)。④高碳酸血癥LS術(shù)中CO2氣腹導(dǎo)致潮氣量減少，CO2潴留，易形成高碳酸血癥。表現(xiàn)為呼吸淺漫，PaCO2升高，因此術(shù)后要注意觀察高碳酸血癥的發(fā)生［9］。

1.4 循證應(yīng)用 將獲得的實證與臨床經(jīng)驗相結(jié)合，我們總結(jié)制定了HS患兒LS圍手術(shù)期的護理方法。

1.4.1 為預(yù)防術(shù)前感染和出血，要做好家長的健康教育，減少家陪，術(shù)前要監(jiān)管好患兒，減少活動，避免受傷，防止外傷出血。病房開窗通風1～2次/d，每次不少于0.5 h。根據(jù)血常規(guī)化驗結(jié)果酌情給予成分輸血。本組病例經(jīng)內(nèi)科治療后情況好轉(zhuǎn)，血紅蛋白＞70～80 g/L［12］時實施手術(shù)，無術(shù)前感染和出血發(fā)生。

1.4.2 患兒及家長的心理指導(dǎo):HS患兒因病程長、久治不愈，患兒及家長產(chǎn)生不同的心理反應(yīng)，即盼望早日手術(shù)，又擔心手術(shù)效果。針對這種心理，除向家長講解LS的相關(guān)知識外，可帶家長參觀相同手術(shù)后恢復(fù)好的患兒。用適合不同年齡患兒的語言進行講解，取得患兒及家長的信任。本組病例通過個體化心理指導(dǎo)，增強了患兒及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心，均主動配合LS手術(shù)治療。

1.4.3 術(shù)后生命體征觀察和呼吸道管理:實施心電監(jiān)護、重癥記錄，觀察生命體征變化。術(shù)畢回房后平臥位頭偏向一側(cè)，防止嘔吐誤吸;面罩吸氧(氧流量2～3 L/min)，鼓勵咳嗽排痰，協(xié)助拍背，必要時霧化吸入，本組有5例患兒霧化吸入3～5 d，以保持呼吸道通暢。監(jiān)測體溫變化，測量體溫4次/d，注意保暖，防止體溫過低。1例2歲女性患兒術(shù)畢回病房當日體溫最低35.5℃，經(jīng)加厚蓋被和暖水袋保暖體溫恢復(fù)正常。

1.4.4 術(shù)后并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和處理:①腹腔內(nèi)出血:必須嚴密觀察，若引流液為鮮紅色且量較大，同時有心率血壓變化，應(yīng)立即報告醫(yī)生，使用止血藥物的同時做好再次行剖腹探查的手術(shù)準備。本組20例實施LS手術(shù)患兒，均于術(shù)后24～48 h內(nèi)，密切觀察腹腔引流液量及形狀，同時實施綜合心電監(jiān)護，未發(fā)生腹腔內(nèi)出血情況，恢復(fù)順利。②發(fā)熱與感染:要注意觀察前驅(qū)癥狀，開始表現(xiàn)為輕度流感，繼之突然高熱、頭痛、惡心、嘔吐、精神錯亂，甚至休克、昏迷，一般在幾小時至十幾小時內(nèi)死亡。一旦發(fā)現(xiàn)其前驅(qū)癥狀，必須引起高度注意。本組無感染病例發(fā)生。③血栓:術(shù)后注意觀察有無血栓形成的征象，包括腹痛、下肢疼痛或突發(fā)嚴重呼吸困難、胸痛等。術(shù)后2周內(nèi)每日或隔日檢查血常規(guī)，當血小板＞500×109/L時，需小劑量給予抗凝劑。本組1例患兒術(shù)后第10天PLT高達1 722×109/L，給予“雙嘧達莫”聯(lián)合“腸溶阿司匹林”口服，PLT逐漸下降。④高碳酸血癥:術(shù)后注意觀察患兒呼吸頻率和幅度。本組2例患兒術(shù)后1～2 d出現(xiàn)肩背部酸痛，對其實施EBN，告知家長不必緊張，這是由于CO2氣體積聚膈下刺激膈肌引起的反射性疼痛，3～5 d后自行消失。

2 結(jié)果

通過圍手術(shù)期EBN的實施，20例HS患兒LS均獲得成功，術(shù)后24～48 h，平均30 h胃腸蠕動得到恢復(fù)，2～3 d，平均2.5 d恢復(fù)飲食，3～4 d，平均3.5 d拔除脾窩處腹腔引流管，術(shù)后5～13 d平均8 d出院。本組術(shù)后僅發(fā)生低體溫1例、肩背部酸痛2例，無術(shù)中及術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生，全部患兒獲得良好效果。

3 討論

經(jīng)正規(guī)內(nèi)科藥物治療1年以上無明顯療效的小兒HS，臨床需要進行脾切除術(shù)。傳統(tǒng)脾切除術(shù)損傷大，恢復(fù)慢，而采用LS手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、免疫干擾少等優(yōu)點，因此，就需要更加細致、完善的圍手術(shù)期護理作為LS成功實施的重要保障。EBN的核心是強調(diào)證據(jù)［13］。根據(jù)提出的問題，查閱文獻，尋找實證，將循證理論與自己的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗相結(jié)合，為患兒提供最新、最科學(xué)、最有效的護理措施。本組研究中通過對20例實施LS手術(shù)的HS患兒應(yīng)用EBN，術(shù)前積極預(yù)防感染、出血和對患兒及家長良好的心理指導(dǎo)，術(shù)后對生命體征觀察和呼吸道管理及并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和處理，并進一步明確小兒LS圍手術(shù)期護理要點及相關(guān)注意事項。通過圍手術(shù)期個體化針對性的護理措施，確保了手術(shù)的順利進行，并對術(shù)后患兒的恢復(fù)起到了積極作用，因此，合理有效的EBN是HS患兒LS術(shù)后順利康復(fù)的重要保障，具有重要的臨床價值。

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