范瑛 宋坪
濕疹是由多種內(nèi)外因素引起的過(guò)敏性炎癥性皮膚病,以皮損對(duì)稱分布、多形損害、瘙癢劇烈、有滲出傾向、反復(fù)發(fā)作等為顯著特征[1]。本病纏綿難愈,臨床治療棘手,對(duì)患者的身心健康造成了較大影響。目前,西醫(yī)學(xué)以抗組胺類(lèi)藥物、糖皮質(zhì)激素以及收斂、保護(hù)制劑等對(duì)癥治療為主,雖能短時(shí)間起效,但易產(chǎn)生藥物依賴,并有一定副作用。因此,尋找安全有效的濕疹治療方法為當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。
追古溯源,中醫(yī)對(duì)于濕疹早有認(rèn)識(shí),在《諸病源候論》中即辟專篇“濕癬候”對(duì)其論述。中醫(yī)認(rèn)為濕疹總由風(fēng)、濕、熱郁于肌膚所致,因其病位在表,通過(guò)外用中藥可使藥力直達(dá)病所,發(fā)揮最佳療效。而由于濕疹皮損多有滲出明顯的特點(diǎn),中藥濕敷逐漸成為濕疹中醫(yī)外治法中不可或缺的一部分。
中藥濕敷,中醫(yī)學(xué)稱之為“罨敷”,屬“溻漬法”之一。早在《外科精義·溻漬瘡腫法》即記載:“溻漬瘡腫之法,宜通行表,發(fā)散邪氣,使瘡內(nèi)消也?!苯陙?lái),中藥濕敷被廣泛應(yīng)用于多種皮膚病的治療,而成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。現(xiàn)代研究顯示[2],濕敷法可使低濃度組織液向高濃度藥液流動(dòng),促使皮膚末梢血管收縮,減少皮損滲出、消退炎癥;濕敷的傳導(dǎo)與輻射作用,可減輕皮損局部潮紅、灼熱感,并抑制末梢神經(jīng)的病理性沖動(dòng),從而達(dá)到止癢之效;濕敷過(guò)程中,表皮角質(zhì)層軟化水合,通透性增強(qiáng),肥厚的皮損以及表面痂皮、附著物得以清除,進(jìn)而促進(jìn)藥物吸收。以上濕敷對(duì)于皮損所產(chǎn)生的種種作用,決定了其在治療以滲出明顯、瘙癢劇烈、后期皮損肥厚為特點(diǎn)的濕疹一病上,可取得顯著療效。本文通過(guò)整理文獻(xiàn),歸納各家經(jīng)驗(yàn),關(guān)注目前中藥濕敷治療濕疹的研究進(jìn)展,探討濕疹不同病程、不同皮損部位遣方用藥差異,以期指導(dǎo)臨床應(yīng)用。
濕疹根據(jù)病程可分為急性、亞急性、慢性三類(lèi)。處于不同病程階段,濕疹病機(jī)特點(diǎn)不同,臨床表現(xiàn)各異,當(dāng)屬不同證候類(lèi)型分治。正如《理瀹駢文》中所云:“外治之理即內(nèi)治之理,外治之藥即內(nèi)治之藥,所異者,法爾。”辨證是中醫(yī)治療的根本,也是濕敷治療濕疹遣方用藥的依據(jù)。根據(jù)濕疹分型分期不同,濕敷的理法方藥亦側(cè)重不同。
急性濕疹皮損多為密集粟粒大小的丘疹、丘皰疹,以基底潮紅、滲出明顯、瘙癢劇烈為主要特點(diǎn)。此時(shí)期病機(jī)可概括為風(fēng)、濕、熱邪浸淫肌膚,濕敷治療上應(yīng)以清熱除濕、殺蟲(chóng)止癢為法。亞急性濕疹皮損較急性濕疹滲出減少,但中醫(yī)辨證仍為風(fēng)濕熱邪浸淫,因此治療原則不變。覃永健等[3]檢索“中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)”急性濕疹外用方劑,通過(guò)對(duì)用藥數(shù)據(jù)分析,證實(shí)清熱、燥濕、殺蟲(chóng)、解毒法為急性濕疹中藥外治的常用方法。劉晶晶[4]歸納總結(jié)《中國(guó)方劑大辭典》中全部用于治療急性濕疹的外用方劑,得出急性濕疹外治法以清熱、除濕、殺蟲(chóng)為主法,代表藥物有黃柏、荊芥、白礬、黃連、苦參、五倍子、甘草、蛇床子等。
近現(xiàn)代以來(lái),中藥濕敷治療急性、亞急性濕疹已在臨床廣泛應(yīng)用,許多名家在此領(lǐng)域治療頗有心得,遣方用藥各具特色。朱仁康治療急性濕疹臨證皮損見(jiàn)滋水淋漓、滲出多時(shí),以清熱除濕、殺蟲(chóng)止癢為法,自擬濕敷方(主要成分:生地榆、黃柏、馬齒莧,或貫眾、徐長(zhǎng)卿、黃柏),囑患者煎水冷敷患處[5]。趙炳南在治療急性濕疹時(shí),常使用馬齒莧、紫花地丁煎水濕敷,以清皮膚之濕、熱、毒邪,其中馬齒莧若使用鮮藥,效果更佳[6]。鄒銘西教授在治療急性濕疹,尤其是皮損以水皰、糜爛、滲水為主要特點(diǎn)者,認(rèn)為清熱燥濕止癢為此時(shí)期外治法之根本,常用黃柏10 g、馬齒莧10 g、生地榆10 g,水煎濕敷患處,如伴有膿皰者,每味藥物用量可增至15 ~30 g[7]。陳凱教授認(rèn)為急性期濕疹紅腫、滲出明顯時(shí),應(yīng)首選中藥濕敷法,采用甘草油(主要成分:甘草、香油)調(diào)如意金黃散1.5 g(主要成分:天花粉、黃柏、大黃、姜黃、白芷、厚樸、陳皮、蒼術(shù)、生南星、甘草)、祛濕散15 g(主要成分:黃連、黃柏、黃芩、檳榔)外敷,其中如意金黃散、祛濕散為中醫(yī)皮外科臨床常用的具有清熱解毒、祛濕止癢功效的外用制劑,使用甘草油調(diào)和,可增加收斂止癢之效[8]。
目前,臨床濕敷治療急性、亞急性濕疹所采用中藥劑型亦多種多樣,或草藥煎水濕敷、或散劑溶水濕敷、或使用中成藥濕敷等,均取得了滿意的療效。如頓耿等[9]采用馬齒莧、黃柏等清熱除濕之藥材煎水濕敷,治療急性期濕疹,療效肯定。秦曉民等[10]發(fā)現(xiàn),臨床常用中成藥注射液“痰熱清”(主要成分:黃芩、熊膽、山羊角、金銀花、連翹等)具有清熱解毒燥濕之功效,加生理鹽水(1∶10)濕敷,可用于治療急性濕疹。王再興等[11]通過(guò)臨床不斷摸索,發(fā)現(xiàn)外用成藥復(fù)方黃柏液(主要成分:黃柏、連翹、金銀花、蒲公英等)濕敷皮損,可除皮膚之濕、熱、毒邪,適用于治療急性、亞急性濕疹。沈麗萍[12]采用臨床常用之如意金黃散,加木香、黃連、黃芩等中藥,煎水濕敷治療急性濕疹,其在大量清熱解毒藥物中佐以木香等辛溫行氣之品,以奏祛風(fēng)燥濕之效。樊梅等[13]應(yīng)用苦參荊芥飲(主要成分:苦參、金銀花、荊芥、甘草、蛇床子等)、王麗等[14]使用協(xié)定處方(主要成分:金銀花、連翹、荊芥、防風(fēng)、蛇床子、花椒等)濕敷皮損治療急性濕疹,其在選擇藥物時(shí)均考慮到此時(shí)期濕疹風(fēng)、濕、熱邪浸淫肌膚之病機(jī),除使用清熱解毒燥濕藥材之外,亦加入了荊芥、防風(fēng)等祛風(fēng)之藥,以及蛇床子、花椒等殺蟲(chóng)止癢之品。關(guān)煒等[15]自擬六味洗劑(主要成分:黃柏、苦參、蒼術(shù)、五倍子等)濕敷皮損治療急性濕疹,其中選用五倍子配合諸味清熱燥濕藥物,意在取其收斂之性以增強(qiáng)斂濕之效。
通過(guò)歸納總結(jié)當(dāng)代名醫(yī)名家經(jīng)驗(yàn)以及臨床療效報(bào)道可知,采用中藥濕敷法治療急性期濕疹,應(yīng)以清熱除濕為法,佐以殺蟲(chóng)止癢。所選用的濕敷方多為中藥復(fù)方,如馬齒莧、苦參、黃柏、白鮮皮、蒼術(shù)、地膚子、蛇床子、花椒等藥物,常組合為2 味或3味藥對(duì)出現(xiàn)。具體到臨床應(yīng)用時(shí),還需根據(jù)患者皮損潮紅、滲出、瘙癢程度,調(diào)整濕敷方用藥之側(cè)重,辨證施治。
慢性濕疹皮損多呈苔蘚樣變,以色暗紅或紫褐、肥厚粗糙、伴有鱗屑或皸裂、自覺(jué)瘙癢為主要特點(diǎn)。此時(shí)期病機(jī)可概括為病久耗傷陰血,血虛風(fēng)燥,以致肌膚甲錯(cuò)。濕敷治療上應(yīng)以養(yǎng)血潤(rùn)燥、祛風(fēng)止癢為法。陳平等[16]查閱近年文獻(xiàn),歸納得出慢性濕疹外治以養(yǎng)血、潤(rùn)燥、祛風(fēng)為主法,兼清濕熱之余邪,代表藥物有當(dāng)歸、桃仁、赤芍、丹皮、荊芥、防風(fēng)、地膚子、白蒺藜、白鮮皮等。
目前,慢性濕疹的外用中藥劑型多選擇軟膏或乳劑,總因此期濕疹皮損粗糙并多伴鱗屑、皸裂,膏、乳之劑可潤(rùn)澤、保護(hù)皮膚。然而,不少臨床皮膚科醫(yī)生亦注意到,慢性濕疹皮損肥厚,藥力難以深入,此時(shí)期使用中藥濕敷,可使皮損角質(zhì)層軟化水合,有利于藥物透皮吸收;且濕敷墊可吸收皮損搔抓后的流滋,并軟化、清除痂皮或其他附著物,起到了清潔和保護(hù)皮損的作用[17]。因此,中藥濕敷正被逐漸應(yīng)用于慢性濕疹的臨床治療中,并取得了較好的療效。如李貴山[18]在臨床注意到,此時(shí)期皮損瘙癢成為困擾患者的主要癥狀,故在藥物選擇上注重祛風(fēng)、通絡(luò)以止癢,其自擬祛濕止癢湯(主要成分:苦參、黃柏、白鮮皮、地膚子、刺蒺藜、赤芍、地龍等)煎水濕敷患處治療慢性濕疹,取得令人滿意的療效。劉桂卿等[19]發(fā)現(xiàn)此時(shí)期濕疹皮損多有色暗、肥厚粗糙、鱗屑或皸裂等血瘀風(fēng)燥的特點(diǎn),故采用養(yǎng)血活血、祛風(fēng)止癢法,自擬活血止癢湯(主要成分:苦參、地膚子、刺蒺藜、桃仁、生地、丹皮等)煎煮后濕敷皮損,治療慢性濕疹效果較佳。王玉琴等[20]觀察濕疹后期,患者常有脾胃受損之癥狀,故使用參苓白術(shù)散加減口服并濕敷皮損治療慢性濕疹,其中黨參、茯苓、白術(shù)、山藥等補(bǔ)益之品亦有潤(rùn)澤皮膚之效,可緩解此時(shí)期皮損干燥、皸裂之癥。陳俊杰等[21]在治療慢性濕疹時(shí),除使用具有養(yǎng)血潤(rùn)燥、祛風(fēng)止癢功效的藥物以外,還加入三棱、莪術(shù)等軟堅(jiān)、破血之品,其自擬除濕止癢湯(主要成分:生地、丹皮、桃仁、地膚子、白鮮皮、三棱、莪術(shù)等)濕敷皮損,可有效緩解皮損肥厚。高應(yīng)林等[22]自擬濕敷方(主要成分:川椒、黃柏、地榆、蒼術(shù)、苦參)、李文勝等[23]采用皮洗Ⅰ號(hào)洗液(主要成分:徐長(zhǎng)卿、虎杖、白鮮皮、苦參、百部、地膚子、地榆)、達(dá)文慧[24]使用復(fù)方徐長(zhǎng)卿洗劑(主要成分:徐長(zhǎng)卿、雷公藤、馬齒莧、苦參、黃芩、黃柏、車(chē)前草、生地、紫草、赤芍、白鮮皮、蛇床子、六一散)分別濕敷皮損,其在臨床選擇藥物時(shí),注意到川椒等辛溫殺蟲(chóng)之品,徐長(zhǎng)卿、虎杖、雷公藤等祛風(fēng)除濕之品,其止癢均有奇效,故應(yīng)用于以癢甚為主要表現(xiàn)的慢性濕疹時(shí)療效頗佳。
回顧近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,中藥濕敷治療此時(shí)期濕疹,應(yīng)以養(yǎng)血潤(rùn)燥、祛風(fēng)止癢兼顧清除濕熱余邪為法,選擇相應(yīng)藥物治療。此外,還需根據(jù)皮損肥厚程度,配伍三棱、莪術(shù)、地龍等軟堅(jiān)散結(jié)、通絡(luò)藥物以薄膚;或根據(jù)皮損干燥程度,配伍茯苓、白術(shù)、山藥等補(bǔ)益之品以潤(rùn)燥;或根據(jù)患者自覺(jué)瘙癢程度,配伍川椒、徐長(zhǎng)卿、虎杖等祛濕止癢之品。由此,靈活配伍、隨癥加減,可使中藥濕敷治療慢性濕疹發(fā)揮更好地療效。
濕疹除根據(jù)病程分期外,亦可根據(jù)皮損部位分為局限性濕疹和泛發(fā)性濕疹。其中,局限性濕疹包括發(fā)于人體上部的頭、面、耳部濕疹,發(fā)于人體中部的乳房、臍部濕疹,發(fā)于人體下部的陰囊、肛周濕疹,發(fā)于四肢的手部、足部、小腿濕疹等。中醫(yī)認(rèn)為,人體不同部位易感之邪不同、所主臟腑及所過(guò)經(jīng)絡(luò)有異,且中藥由于性味歸經(jīng)不同,擅治部位亦不同。因此,依據(jù)皮損部位靈活選擇藥物,是臨床上中藥濕敷治療濕疹的另一大特色。
易感之邪不同,導(dǎo)致不同部位的濕疹病機(jī)有差異,治法亦有側(cè)重。如李林[25]提出,濕疹皮損發(fā)于頭面及上半身者,多屬風(fēng)熱或風(fēng)濕或風(fēng)濕熱;皮損發(fā)于手足及下半身者,多屬濕熱下注。因此,濕疹發(fā)于上者,宜疏風(fēng)散熱祛濕;濕疹發(fā)于下者,宜清熱利濕。
濕疹好發(fā)于人體某些部位,亦有其內(nèi)在機(jī)制?!鹅`樞·百病始生》有云:“風(fēng)雨寒熱,不得虛,邪不能獨(dú)傷人?!保?6]其明確指出,疾病的形成是源于內(nèi)外合邪或邪犯其虛,兩虛相得,乃客其形。由此可見(jiàn),皮損發(fā)于人體特定部位,表明其所主臟腑或所過(guò)經(jīng)絡(luò)出現(xiàn)了問(wèn)題。如劉愛(ài)民等[27]提出,濕疹發(fā)于耳部,多與少陽(yáng)膽經(jīng)有關(guān);發(fā)于面部,多與肺經(jīng)有關(guān);發(fā)于腹部、手部,多與脾經(jīng)有關(guān);皮損發(fā)于伸側(cè),為陽(yáng)經(jīng)所主,多屬實(shí)證;發(fā)于屈側(cè),為陰經(jīng)所主,多屬虛證。因此,在治療時(shí)需明辨經(jīng)絡(luò)、虛實(shí)而治之。
至于臨證選擇藥物,還需注意中藥升降沉浮之不同。濕疹皮損發(fā)于上者,宜用升浮之藥載藥上浮,如辛、甘、溫、熱之品,或花、葉、皮、枝等質(zhì)輕之品。濕疹皮損發(fā)于下者,宜用沉降之藥引藥下行,如苦、酸、咸、寒、涼之品,或種子、果實(shí)、礦物、貝殼等質(zhì)重之品。此外,中藥亦有歸經(jīng)之特色,臨床上需根據(jù)皮損所屬經(jīng)絡(luò),選擇相應(yīng)歸經(jīng)之藥物。
目前在臨床上,中藥濕敷治療濕疹依據(jù)皮損部位用藥仍在探索階段。如孟爽等[28]在治療面部濕疹時(shí),選用金銀花、黃芩等歸肺經(jīng)之品,配以馬齒莧、地膚子等藥物煎水濕敷皮損,共同宣散上部風(fēng)、濕、熱邪。佟彥麗等[29]考慮乳房歸屬肝經(jīng),故自擬馬齒莧合劑治療乳房濕疹,其中使用大劑量入肝經(jīng)之馬齒莧為主藥,并加入荷葉、白及、地榆、地膚子、白鮮皮等濕敷皮損,獲得較好療效。廖穎嬰等[30]應(yīng)用苦參湯化裁(主要成分:苦參、黃柏、五倍子、蛇床子、地膚子、大黃等)濕敷患處,治療肛周濕疹,其組方中的君藥苦參、黃柏均歸大腸經(jīng),善治下部疾患。姚亞春等[31]考慮甘草味甘性平,可清熱解毒且藥性緩和,現(xiàn)代藥理研究顯示其具有抗炎、抗過(guò)敏之功效,故濕敷甘草溶液可應(yīng)用于治療皮膚嬌嫩、敏感的陰囊處濕疹。閆光英等[32]在臨床治療小腿濕疹時(shí),選用牛膝等歸肝、腎經(jīng)之品引藥下行,佐以黃柏、蒼術(shù)、生薏苡仁、土茯苓、忍冬藤、雞血藤等藥物,共同煎水濕敷皮損,取得令人滿意的療效。
歸納總結(jié)中藥濕敷治療濕疹的相關(guān)文獻(xiàn),其中依據(jù)皮損部位選擇藥物的報(bào)道提示,臨床上面對(duì)發(fā)于特定部位的濕疹,在辨證遣方時(shí),應(yīng)考慮皮損部位易感之邪、所屬臟腑、所過(guò)經(jīng)絡(luò);在選擇藥物時(shí),需考慮藥物之升降沉浮及所歸經(jīng)絡(luò)。
綜上所述,在臨床采用中藥濕敷治療濕疹時(shí),遣方用藥首先應(yīng)考慮到皮損的分型分期辨證施治,急性期、亞急性期以清熱除濕為法,佐以殺蟲(chóng)止癢;慢性期以養(yǎng)血潤(rùn)燥、祛風(fēng)止癢為法治療。在此基礎(chǔ)上,依據(jù)皮損所處部位并參考藥物性味歸經(jīng)靈活用藥,引藥力直達(dá)病所。如此,將病程辨證與部位用藥相結(jié)合,選擇適當(dāng)?shù)闹兴庍M(jìn)行濕敷治療濕疹,方能獲得良好療效。
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